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ICU作為危重癥患者集中的“戰(zhàn)場”，一直是院內(nèi)感染防控的重點(diǎn)區(qū)域。而近年來多重耐藥菌在ICU的高發(fā)，更為臨床救治帶來巨大挑戰(zhàn)。

據(jù)2023年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，ICU中碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）和肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率分別高達(dá)28.7%和20.6%[1]。同時(shí)，三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例也高達(dá)58.0%和37.1%[1]，表明產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌（ESBL-E）問題亦十分嚴(yán)峻。

面對(duì)此局勢(shì)，如何在保障療效的前提下，實(shí)現(xiàn)耐藥菌的有效控制，已成為ICU感染防控的關(guān)鍵命題。對(duì)此，我們特邀浙江省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科江榮林教授，分享他在感染管理與抗菌治療方面的臨床實(shí)踐與應(yīng)對(duì)策略。

固本強(qiáng)基：多學(xué)科協(xié)作筑牢ICU感控閉環(huán)

江榮林教授指出，ICU中耐藥菌感染頻發(fā)，是由多因素交織導(dǎo)致的“系統(tǒng)性難題”，主要包括兩方面：

• 患者因素：ICU患者大多接受過強(qiáng)效抗菌治療，易誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生；同時(shí)自身免疫力低下，更易感染；

• 環(huán)境管理因素：病房隔離措施不到位、手衛(wèi)生依從性差、器械交叉使用等，都可能加劇細(xì)菌傳播。

在此背景下，多學(xué)科診療模式（MDT）的建立成為強(qiáng)化感控能力的核心。這一模式需要整合感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床藥學(xué)等力量，形成涵蓋病原識(shí)別、藥物選擇、隔離管理、療效評(píng)估的完整防控鏈條。

“感控不是哪個(gè)單一科室的事，而應(yīng)是全院多部門的閉環(huán)聯(lián)動(dòng)。還必須配套完善的培訓(xùn)與監(jiān)督制度來確保執(zhí)行效果。”江教授強(qiáng)調(diào)道。

江教授在浙江省中醫(yī)院ICU推行了“病房輪換消毒機(jī)制”，為耐藥菌防控提供了可借鑒的實(shí)踐范例。“具體做法是在患者轉(zhuǎn)出后，騰空病房，使用可移動(dòng)紫外線強(qiáng)效消毒設(shè)備進(jìn)行全方位環(huán)境消殺，包括柜子、抽屜等死角區(qū)域，從而顯著降低了后續(xù)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。”

強(qiáng)勢(shì)出擊：頭孢洛生/他唑巴坦助力突破耐藥困局

在ICU中，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是最常見的感染類型[2]。其中，銅綠假單胞菌（PA）是我國HAP/VAP的主要致病菌之一，并且因其具有外膜屏障、主動(dòng)外排系統(tǒng)、β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生等多種耐藥機(jī)制[3]，已成為ICU臨床中最為“難纏”的菌種之一。

“盡管全國數(shù)據(jù)顯示CRPA的檢出率約為30%，但在ICU，MDRPA的檢出率常超過50%，甚至接近60%。”江教授提醒道，并表示這類多重耐藥菌常在下呼吸道定植，一旦痰液引流不暢或免疫功能下降，極易誘發(fā)感染，導(dǎo)致HAP/VAP，從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間，嚴(yán)重者難以拔除氣管插管。

“耐藥菌感染一旦發(fā)生，對(duì)治療手段的要求非常高，必須依靠高效、安全的抗菌藥物。”江教授強(qiáng)調(diào)道。

在此背景下，頭孢洛生/他唑巴坦的臨床價(jià)值日益凸顯。作為一種新型頭孢菌素酶抑制劑復(fù)方制劑，頭孢洛生結(jié)構(gòu)優(yōu)化后對(duì)PA等革蘭陰性菌的穿透力增強(qiáng)[4]； 他唑巴坦則能抑制ESBLs等多種β-內(nèi)酰胺酶，并保護(hù)前者不被水解。同時(shí)這一協(xié)同作用能擴(kuò)大抗菌譜[5]。

多項(xiàng)研究已驗(yàn)證其在耐藥菌感染中的療效：

• CACTUS研究結(jié)果[6]顯示，在MDRPA引發(fā)的肺炎患者中，頭孢洛生/他唑巴坦治療成功率為63%，優(yōu)于頭孢他啶/阿維巴坦組的51%。且30天和90天復(fù)發(fā)率更低（15%/26% vs. 23%/35%）。

• Ⅲ期ASPECT-NP臨床研究結(jié)果[7]顯示，證實(shí)其臨床治愈率（54%）與美羅培南相當(dāng)（53%），28天全因死亡率亦具非劣效性；在ESBL-E所致肺炎亞組中，28天死亡率亦更低（21% vs. 29%）

此外，其肺部滲透性優(yōu)異。在健康受試者中，頭孢洛生/他唑巴坦肺泡上皮襯液/血漿AUC比值分別為61%和63%，高于頭孢他啶/阿維巴坦（31%和35%）[8]。

在療效表現(xiàn)之外，江教授特別強(qiáng)調(diào)了其安全性與適用性：“在ICU重癥患者中，安全性同樣是關(guān)鍵考量。”臨床數(shù)據(jù)顯示，頭孢洛生/他唑巴坦的不良反應(yīng)發(fā)生率和腎毒性較低[9]，針對(duì)肝功能損害患者無需調(diào)整劑量[10]，同時(shí)其適用于新生兒等特殊人群[10]，簡化了臨床醫(yī)生對(duì)復(fù)雜感染病例的用藥決策過程。

基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前頭孢洛生/他唑巴坦已被多個(gè)國內(nèi)外指南推薦為耐藥PA感染的一線用藥，并作為碳青霉烯類藥物的替代方案，用于ESBL-E感染治療[3, 11-13]。

小 結(jié)

ICU耐藥菌感染防控是一場沒有硝煙的硬仗，唯有以系統(tǒng)化的多學(xué)科協(xié)同為根基，以科學(xué)合理的抗菌藥物使用為抓手，才能構(gòu)建起真正堅(jiān)實(shí)的感控防線。

專家簡介

江榮林

• 博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授

• 浙江省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任

• 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員

• 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)細(xì)菌感染與耐藥防治分會(huì)副主委

• 浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長

• 浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專委會(huì)副主委

• 浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥康復(fù)專委會(huì)副主委

參考文獻(xiàn)：

[1] 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng). 2021年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)重癥監(jiān)護(hù)病房臨床分離細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2023, 33(22): 3370-3379.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018, 41(4): 255-280.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組. 中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022年版） [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(8): 739-752.
[4] Hong M C, Hsu D I, Bounthavong M. Ceftolozane/tazobactam: a novel antipseudomonal cephalosporin and β-lactamase-inhibitor combination [J]. (1178-6973 (Print)).
[5] 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌感染急診診療中國專家共識(shí)組. 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌感染急診診療中國專家共識(shí) [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 29(12): 1520-1526.
[6] !!! INVALID CITATION !!! [16].
[7] !!! INVALID CITATION !!! [17].
[8] Yoshimura K A-O, Ohge H, Ikawa K, et al. Ceftolozane-Tazobactam Pharmacokinetics in the Abdominal Tissue of Patients Undergoing Lower Gastrointestinal Surgery: Dosing Considerations Based on Site-Specific Pharmacodynamic Target Attainment [J]. (2193-8229 (Print)).
[9] Holger D J, Rebold N S, Alosaimy S, et al. Impact of Ceftolozane-Tazobactam vs. Best Alternative Therapy on Clinical Outcomes in Patients with Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Lower Respiratory Tract Infections [J]. (2193-8229 (Print)).
[10] 注射用頭孢洛生他唑巴坦鈉說明書.核準(zhǔn)日期：2025年02月08日 [Z].
[11] Pranita D. Tamma E L H, Julie Ann Justo, Amy J. Mathers, Michael J. Satlin, Robert A. Bonomo. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2024 [J]. 2024 12 July.
[12] THE SANFORD GUIDE to Antimicrobial Therapy 2023 53rd Edition [J]. 2024.1.
[13] Hawkey P M, Warren R E, Livermore D M, et al. Treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacteria: report of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy/Healthcare Infection Society/British Infection Association Joint Working Party [J]. (1460-2091 (Electronic)).

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