產婦，年齡32歲，身高163cm,體重70kg。因“停經 36+2周,不規律下腹痛6h余”入院。入院診斷為：孕36+2周，G1P1,臀位，早產臨產。各項產前檢查均未見異常,擬急診行子宮下段剖宮產術。

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入室后予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，常規行心電監測示竇性心律，HR 76次/min , BP127/72mmHg（1mmHg=0.133kPa），SpO2 99%。開放右上肢靜脈后輸注乳酸鈉林格注射液，隨后于左側臥位下行L2，3蛛網膜下腔穿刺，穿刺順利，回抽見清亮腦脊液后注入0.75%羅哌卡因1.6ml及芬太尼25ug，注射時間約7s。

麻醉后取仰臥位,右上肢外展約60°。操作完畢15 min后針刺法測得麻醉平面位于T8，生命體征平穩，無不適主訴。

手術開始8min后順利剖出一活女嬰，隨后靜脈輸注縮宮素10IU以促進子宮收縮。手術開始30min后在關腹過程中，產婦突然主訴右肩部酸脹痛明顯，但難以準確定位，未訴胸悶、胸痛或其他部位疼痛及不適。

此時心電監測示HR增快至92次/min，竇性心律，ST段及T波沒有明顯改變，BP137/79mmHg，SpO2 99%。考慮該主訴可能與產科操作有關，遂囑輕柔操作并語言安撫產婦。

但產婦繼續主訴右肩疼痛且逐漸加重，VAS評分為10分，難以忍受并煩躁不安。因手術無法繼續，遂靜脈注射丙泊酚2mg/kg，并以50ug?kg-1? min-1的速率持續泵注至手術結束。

22min后縫皮結束，產婦即刻呼喚蘇醒但仍訴右肩酸脹痛，自述痛感強于宮縮痛。檢查右肩關節活動無異常，病史詢問否認肩周炎、頸椎病等。

遂靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg, 10min后產婦訴疼痛較前無明顯改善；隨后緩慢靜脈注射丙泊酚70mg和舒芬太尼10 ug，10 min后產婦再次蘇醒，訴右肩疼痛較前有明顯好轉，VAS評分3分。

繼續觀察20min后送回病房，出室測腰麻阻滯平面降至T12。產婦術后返回病房即刻12導聯心電圖、心肌酶譜等檢査均未見異常。術后4和24h隨訪時，產婦右肩疼痛完全消失，無其他不適主訴, 并于術后3d順利出院。

肩痛被認為是腹腔鏡手術患者術后常見并發癥之一，卻易被臨床忽視。剖宮產術作為婦產科最常見手術類型之一,在椎管內麻醉下發生術中劇烈肩痛卻鮮見國內文獻報道。

肩痛在術中即可發生，但因麻醉方式對患者意識的影響，大多僅能在術后病房中發現。剖宮產術作為當前為數 不多可在椎管內麻醉下完成的腹腔內手術，肩痛發生比例、嚴重程度及持續時間尚未見國內報道；國外相關報道亦較少。

來自埃及、伊朗、土耳其等國家的小樣本觀察性研究顯示，剖宮產術圍術期肩痛發生率超過30%,多見于剖宮產術后,多發生于右肩，癥狀大多較為輕微，通常持續數天后緩解。

目前，麻醉方法對剖宮產圍術期肩痛的影響并不一致。產婦在剖宮產術中發生肩痛較為少見，然而其不適感強烈，進展迅速,既可能影響外科操作，還可能因麻醉科醫生的認識不足而導致臨床判斷錯誤。

導致圍術期肩痛的原因較多且復雜，包括肩周炎或頸椎病的急性發作、手術體位不當、膽石牽涉、心肌梗死的不典型癥狀等。其中，心肌梗死導致的肩痛最為兇險，可在短時間內導致嚴重后果，麻醉科醫生須高度重視并及時做出準確判斷。

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對存在冠心病或心肌缺血病史及風險的患者，應及時予12導聯心電圖檢查，必要時應行心肌酶譜等檢驗。心肌梗死常見癥狀多為胸骨后、心前區疼痛，肩痛也可是其不典型表現之一，但多見于左肩。圍術期肩痛大多與CO2氣腹的應用、腹腔內液體的直接物理與化學刺激、Trendelenburg體位使液體在膈下聚積有關，主要考慮與膈神經受刺激有關。膈神經屬于頸叢肌支，位于C3~C5；鎖骨上神經屬于頸叢皮支，位于C3~C4，支配頸側、胸壁上部和肩側皮膚。

支配膈肌的神經與支配肩部皮膚神經具有同源性（即均發自C3），故當分布于膈肌的膈神經受刺激時可出現反射性肩部疼痛，且以右側多見。術中體位不當也可因臂叢神經損傷而致肩痛發生。

罕見情況下，需考慮產后特發性臂叢神經炎。產后特發性臂叢神經炎通 常以急性事件開始,伴有單側肩痛，隨后出現包括乏力和麻木等一系列復雜癥狀，由于初診困難，極易誤診。

本例產婦在關腹過程中突然主訴右肩部酸脹痛，排除體位不當及肩周炎等急性發作后，考慮可能子宮縫合后的腹腔探查或羊水、血液對膈肌的物理刺激有關。

有研究表明,酮咯酸、替諾昔康等NSAIDs的使用，可有效減輕圍術期肩痛的嚴重程度，然而應注意其可能導致產婦心動過緩,并因其子宮松弛作用而增加出血量等風險。

超聲引導下膈神經阻滯、蝶腭神經節阻滯也用于預防或治療圍手術期肩痛。盡管效果確切，但因此類阻滯的操作難度較大且并發癥較多，易致醫源性損傷，建議謹慎實施。

本例產婦應用帕瑞昔布后效果一般，在實施丙泊酚鎮靜并追加小劑量舒芬太尼鎮痛后才逐漸緩解，提示臨床處理此類肩痛時既應靈活，又應在加強患者呼吸、循環等生命體征觀察的同時，做好進一步治療措施的準備。對于剖宮產術椎管內麻醉的最佳阻滯平面，國外近30年文獻分析認為應達到T4水平，而國內麻醉科醫生出于對平面過高易致產婦嚴重低血壓、心動過緩甚至胎窘等風險的顧慮，麻醉平面常達T8。較高的阻滯平面可在一定程度上減少膈肌受到的刺激，可能有助于減少剖宮產術圍術期肩痛的發生。

目前,全球標準的剖宮產術為釆用Misgav Ladach法改良的低位橫行剖宮產術，有研究提示，腹膜外剖宮產術可顯著降低術后肩痛嚴重程度。

此外，術中在子宮周圍放置大紗布，通過減少血液和羊水向上腹部的滲透而減少對 腹膜和膈肌的刺激，可顯著降低肩痛發生率。

剖宮產術圍術期肩痛并不罕見，不應被麻醉科醫生及產科醫生所忽視。麻醉科醫生在手術室內可使用的輔助檢査手段有限，卻需在短時間內通過患者病史、主訴、癥狀及生命體征等手段，識別緊急情況并予以對應處理，這對麻醉科醫生而言是一大挑戰。

尚需提及的是，針對術中異常情況的處理、不適主訴的對癥緩解并非終點，麻醉科醫生應積極參與患者圍手術期診療過程，追蹤相關的實驗室檢驗、檢查來進一步明確或排除診斷。

總之，應積極釆取多種策略，在肩痛發生后及時診斷并處理，為產婦快速康復做出應有之努力。

來源：陸軍，陸梁梁，薄祿山. 剖宮產術中右肩劇烈疼痛1例. 中華麻醉學雜志, 2022, 42(8):1003-1004.