專家擔憂MAHA或將掀起針對SSRIs的全面討伐，然而，研究者對其療效的質疑早已存在多年。

2006年，一項令人振奮的抗抑郁藥物研究登上頭條：嘗試了各種抗抑郁藥物的參與者中，有三分之二在不到一年內就從抑郁癥狀中恢復了。該發現似乎給數千萬飽受抑郁癥困擾的美國人帶來了希望。

但當時身為私人執業心理學家的亨利·埃德蒙·“埃德”·皮戈特（Henry Edmund “Ed” Pigott）對此并不買賬。在深入研究了這項由美國國立衛生研究院（NIH）主導、招募了4000名患者的大型試驗后，他堅信研究團隊的方法嚴重虛高了結果數據，幾乎將其夸大了一倍[1]。換言之，雖然藥物可能有效，但其適用范圍恐怕沒有該研究所聲稱的那么廣泛。

“一旦著手分析數據，我就意識到：‘這事必須曝光出來，’”現已退休的皮戈特說道。正是這份疑慮促使他展開了長達二十年的追問——要求那項研究的作者進行數據復審或撤稿，而該項目曾耗資3500萬美元的聯邦經費。2023年，皮戈特與同事在BMJ Open上發表了針對這份NIH數據的再分析報告，指出原始研究報告的緩解率僅為原值的一半左右[2]。

皮戈特并非全盤反對抗抑郁藥，他表示自己只是希望患者能充分了解其風險和益處。而許多專家和臨床醫生強調，抗抑郁藥是救命的藥物。正如耶魯大學精神病學家、副教授大衛·馬圖斯基（David Matuskey）將其描述為幫助重癥患者的關鍵工具：“抗抑郁藥完美嗎？并不，但它仍然重要。”

如今，這些藥物在美國被廣泛地處方使用。根據2020年的數據，約13%的美國成年人定期服用抗抑郁藥，其中最常見的是選擇性血清素再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，簡稱SSRI），其作用是提高大腦中神經遞質血清素的整體水平。

然而，關于抗抑郁藥究竟如何緩解抑郁癥癥狀（可能包括持續的精力不足、絕望感和自殺念頭）的問題仍然存在。近年來，這些藥物也因其潛在的副作用（如性欲減退和頭暈）而受到批評，一些患者在停藥時還會經歷戒斷反應。

小羅伯特·F·肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）是對SSRIs最直言不諱的批評者之一，他曾多次就抗抑郁藥（尤其是在兒童中）的過度處方現象發表評論。SSRIs的倡導者們擔心，肯尼迪作為美國衛生與公眾服務部部長的影響力可能會限制患者獲得SSRIs的機會。在2025年2月簽署的一項行政命令中，總統特朗普成立了“美國再次健康”委員會（Make America Healthy Again Commission，簡稱MAHA委員會），該委員會的任務之一就是“評估SSRI處方（以及情緒穩定劑和其他藥物）的普遍性及其構成的威脅”。

“這些藥物絕不是毫無風險的，它們既可能帶來益處，也可能造成損害，因此我們必須認真權衡利弊。”——皮戈特

對此，美國精神病學協會（American Psychiatric Association，APA）、國家抑郁中心網絡（National Network of Depression Centers，NNDC）及其他組織撰文反擊。他們寫道，抗抑郁藥的安全性和有效性，歷經數十年的嚴謹研究，并且得到了明確的證實。同時，他們還表達了擔憂，認為MAHA委員“對這項研究予以了不公正的質疑”。

然而，其他研究者也承認，過去幾十年來始終存在對SSRIs的質疑，或至少是認知上的不確定性；這些疑慮不僅涉及其潛在療效與副作用，甚至延伸至其最基礎的作用機理。路易斯維爾大學抑郁癥中心情緒障礙研究項目負責人里法特·埃爾-馬拉赫（Rifaat El-Mallakh）表示，盡管許多臨床醫生相信抗抑郁藥對患者有幫助，“但從未有人對其療效感到滿意”。

對皮戈特來說，這意味著終歸需要開展更多更高質量的研究了。皮戈特認為，“這些藥物絕不是毫無風險的，它們既可能帶來益處，也可能造成損害，因此我們必須認證權衡利弊。”

SSRI的研發歷史及理論支撐

20世紀50年代以前，抑郁癥的治療藥物寥寥無幾。彼時，弗洛伊德等人提出的精神分析理論占據主導地位，強調潛意識的作用[3]。但已有一些臨床醫生開始對精神疾患進行醫學分類，而諸如電休克療法和腦葉切除術這些治療手段，也指向了另一條路徑——軀體療法，即關注身體而非心理或情緒的治療手段[3]。

早期的藥物多少發現于偶然。異煙酰異丙肼（Iproniazid）最初被用于治療結核病，使用期間醫生發現它有助于改善患者的情緒狀態，因此被超適應癥地用來抗抑郁。但僅數年之后，研究人員便發現其可能導致肝臟的嚴重損害。

此后，更多的藥理學發現接踵而至，其中包括最早的三環類抗抑郁藥——這類藥物能減少名為兒茶酚胺（Catecholamines）的神經遞質的再攝取。但其副作用不容忽視，從視力模糊、口干等不適，到更嚴重的后果均有出現。奧地利維也納醫科大學（Medical University of Vienna）精神科榮休教授齊格弗里德·卡斯珀（Siegfried Kasper）指出，成人若一次服下兩周的劑量，即可能致死；而兒童如果誤服父母一日藥量，亦可能危及生命。

SSRIs這種抗抑郁藥已問世近40年，收獲了眾多精神科醫生的認可。但為何時至今日學界還在爭論它的獲益、風險、療效，甚至起效機制呢？

?左Joseph J. Schildkraut；右 Alec Coppen

約瑟夫·J. 施爾德克勞特（Joseph J. Schildkraut，1934—2006）是哈佛醫學院的精神病學教授，也是馬薩諸塞州心理健康中心神經精神藥理學實驗室的創始主任。他因1965年發表的開創性論文《情感障礙的兒茶酚胺假說》而聞名，該論文奠定了此后幾十年情感障礙生物學研究的基礎，并成為《美國精神病學雜志》有史以來被引用次數最多的論文之一。他還擔任過《精神病學研究雜志》的主編，并在藝術創造力與情緒障礙的交叉領域有所貢獻。

亞歷克·科彭（Alec Coppen，1920—2015）是英國精神病學家和神經精神藥理學先驅。他因在抗抑郁藥物研究方面的貢獻而聞名，特別是對三環類抗抑郁藥的研究。科普恩在20世紀50年代和60年代進行了一系列開創性研究，幫助推動了抗抑郁藥物的發展和應用。他還積極參與了關于抑郁癥神經化學機制的研究，并在學術界和臨床實踐中產生了深遠影響。

20世紀60年代，隨著越來越多的醫生開始處方這類藥物，關于大腦生物化學的兩種觀點逐漸融合，提出了抑郁癥的新模型。

其一是約瑟夫·J·希爾德克勞特（Joseph J. Schildkraut）的創見，他最初計劃成為一名精神分析師，但完成培訓時恰逢三環類抗抑郁藥投入使用，于是開始探索藥理學在治療抑郁癥中的作用，并于1965年發表了一篇開創性的論文，提出抑郁癥源于某些神經化學物質的水平低下，并特別強調了其中一種物質的作用——去甲腎上腺素（Norepinephrine）[4]。據該領域的精神病學家兼歷史學家大衛·希利（David Healy）稱，希爾德克勞特的論文“定義了精神藥理學時代”。

同時期的英國，還有一位從事該領域研究的精神病學家——亞歷克·科彭（Alec Coppen）。在當時還只是年輕研究員的卡斯珀看來，科彭低調克制，“溝通表達能力并不出眾，雖然聰明，但不如希爾德克勞特的溝通技巧嫻熟。”科彭專注于心境障礙研究，探索鋰鹽對重度抑郁癥及雙相情感障礙的療效，并進一步發現了血清素失衡作為抑郁癥病因的作用機制。他于1967年發表了標志性論文《情感性障礙的生物化學基礎》（The Biochemistry of Affective Disorders），系統綜述了利血平（Reserpine）、異丙煙肼（Iproniazid）等新藥物的研究成果，并首次提出另一種神經遞質“血清素”（Serotonin）的水平降低，可能是抑郁癥發病的核心病理基礎[5]。

這一觀點深深地影響了制藥行業，并推動了藥物研發以解決這種化學失衡問題。

又過了20年，首款SSRI藥物——百憂解（Prozac）在美國上市。精神科醫生們熱情高漲，這款新藥比早期藥物的耐受劑量更高，且藥物過量的致命性風險也更小。雖然SSRI仍有其他較輕微的副作用，但卡斯珀說，它們的問世在當時是一場“大革命”。此后其他SSRIs也陸續上市，包括左洛復（Zoloft）、帕羅西汀（Paxil）、喜普妙（Celexa）和來士普（Lexapro）。

曾在禮來（Eli Lilly）制藥參與開發百憂解的汪大衛（David T. Wong），在Nature Reviews上發表的一篇合著文章中，描述了這一發展的深遠影響：“這些藥物的廣泛使用，不僅從自殺邊緣拯救了無數生命，更修補了許多人際關系，保全了不少人瀕臨崩潰的事業生涯。”[6]

汪大衛及其同事解釋說，提升血清素水平的治療理念有助于抑郁癥擺脫污名。他們寫道，“治療方法有了潛在的生物學依據，即調節血清素功能，為進一步討論精神疾病的生物學基礎提供了明確的依據，也有助于提高公眾對心理健康專業人員的理解。”

埃爾-馬拉赫（El-Mallakh）表示，這些藥物確實幫助了很多人。因為工作的原因，1990年代他親眼見證了這些藥物的問世，時至今日他仍認可其治療價值。在他看來，SSRI雖不會比三環類藥物更有效，但它們“副作用更少，總體上更安全”。

經常服用抗抑郁藥的人都能為其療效證明。作家莫拉·凱利（Maura Kelly）描述她使用抗抑郁藥的經歷，這些藥物幫助她減輕了絕望感，并在許多方面重建了她的生活，但獲得準確的診斷并找到合適的藥物與治療方案，花了她近二十年時間。抑郁癥“徹底打亂了我的生活，如果我得不到治療，它真的會要了我的命，我經常想到自殺。”她寫道，“而對于那些沒有受過良好教育、沒有足夠信心或表達能力去推動醫生幫助他們的人來說，光想想就知道這該有多難。”

26歲的研究生漢娜·古霍爾特（Hannah Gurholt）曾在Science雜志上發表了一篇文章，其中提到了抗抑郁藥如何成功平息她的焦慮[7]。她說，“不再有紛亂的思緒，并且能夠整夜安睡，這對我來說是一個巨大的勝利”。

STAR*D做了些什么

精神科醫生強調，實證研究為這些經驗之談提供了證據支持。在眾多證明SSRIs能夠改善人們心理健康狀況的科學研究中，就包括皮戈特關注的由NIH資助的項目。

該項目名為“緩解抑郁癥的序貫治療方案”（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression，簡稱STAR*D），NIH將其描述為“有史以來規模最大、持續時間最長的評估抑郁癥治療效果的研究”。在研究方案制定過程中，研究人員旨在精準模擬真實治療場景，因此納入了除抑郁癥外同時患有其他疾病的患者。此外，他們也為臨床醫生特別編制了診療要則，明確設計了若患者初次治療未見療效時的后續方案。

該項目規劃了一套四階段治療方案，其流程概述已總結于2006年發表的論文中[8]。

第一階段：患者接受西酞普蘭（Citalopram）治療（一種SSRI類藥物，商品名為喜普妙）；約37%的患者在六周半后癥狀好轉。

第二階段：未緩解者進入此階段，面臨七種治療選擇：包括繼續服用喜普妙并加用一種輔助性抗抑郁藥、換用其他藥物或轉用認知行為療法（盡管選擇心理療法者比例較低）；此階段約30%的患者病情改善。

第三階段：仍未改善者繼續升級治療。該階段患者將換用其他類型抗抑郁藥（含三環類藥物），或通過聯用鋰鹽或甲狀腺激素（商品名Cytomel/賽治）進行輔助治療；此階段實現抑郁癥狀改善的患者比例接近14%。

第四階段：持續存在抑郁癥狀的患者被視為強抵抗性，納入最終階段。研究人員在此階段提供更強效的治療方案，但僅有13%的患者在最終階段獲得病情改善。

?STAR*D項目患者流總覽. a九名參與者進入步驟2，沒有步驟1的錄音后訪問。b僅適用于單獨接受認知療法或認知療法以及在步驟2的認知療法加上西妥位的參與者。圖源：[8]

STAR*D研究人員、賓夕法尼亞大學精神病學教授邁克爾·泰斯（Michael Thase）表示，該研究沒有設置安慰劑組，因為涉及到的治療方法都已被證明有效。該研究旨在探討首次治療失敗后不同方案的相對有效性。

然而，抑郁癥狀的累積緩解率為67%。

該發現此后一直被科學家和媒體廣泛引用。皮戈特指出，時任美國國家心理健康研究所（NIMH）所長的托馬斯·英塞爾（Thomas Insel）在2009年寫道，在為期12個月的研究結束時，“經過最多四個治療步驟，大約70%的參與者癥狀得到緩解”[9]。去年，《紐約時報》稱“近70%的人在服用第四種抗抑郁藥后癥狀消失”。截至今年五月，該研究的核心研究在PubMed上的引用次數已超過1800次[8]。

這些藥物確實幫助了很多人。因為工作的原因，1990年代他親眼見證了這些藥物的問世，時至今日他仍認可其治療價值。

由時任杜克大學榮譽教授奧古斯都·拉什（Augustus Rush）領導的研究團隊在2008年撰文指出，相比具體藥物選擇，治療方案更為關鍵：即確保足量用藥、密切監測癥狀與副作用、適時調整治療方案，充分觀察必要時更換藥物[10]。在一篇為醫生提供實用建議的總結文章中，研究人員寫道：“實際診療中，初級保健醫生有能力成功治療抑郁癥。”

拉什婉拒了這次采訪請求，轉而通過電子郵件提供了兩份先前發表的、針對STAR*D研究批評的回應[11,12]。

該項目為后續數十項研究奠定了基礎，成為精神科醫師臨床實踐的重要參照標準。近期一份由美國臨床醫生撰寫、關注兒童青少年抑郁癥的論文，將STAR*D譽為針對成人抑郁癥患者的“標志性”臨床試驗[13]。2021年歐洲一項關于難治性抑郁癥的循證分析則指出，該項目是“迄今規模最大的抑郁癥多步驟臨床研究范本”，其成果“為臨床實踐中應對治療失敗提供了洞見”[14]。

精神醫學期刊Psychiatric Times主編兼精神科醫生約翰·J·米勒（John J. Miller）指出，STAR*D研究至今仍是抑郁癥領域學術講座與教學素材的核心內容。他坦言：“這是一個耗資巨大的項目，其中涉及異常復雜的多重治療方案設計。在當前的研究環境下，短期內似乎很難再有同類規模的新研究。”

STAR*D為何遭到了質疑？

從一開始，抗抑郁藥的批評者們就指出了一系列潛在的副作用，涵蓋范圍從極罕見的腦損傷與自殺風險的增加，到更為常見的如性欲減退等。另一些人則質疑這些藥物的療效。

早在1999年，哈佛大學講師歐文·基爾希（Irving Kirsch）便開始探索安慰劑效應在抗抑郁藥研究中的作用，他斷言藥物引起的安慰劑反應大于任何藥理效應[15]。基爾希是皮戈特2023年論文的合著者，他后來基于從美國食品藥物監督管理局（FDA）獲取的數據，發表了文章并將其擴展成書——《皇帝的新藥》（The Emperor’s New Drugs），該研究發現抗抑郁藥的效果并不比安慰劑效應強多少[16,17]。

2017年，一個來自丹麥的研究團隊（他們也曾與基爾希合作）得出結論，與安慰劑相比，SSRIs的副作用似乎超過了“任何潛在的小益處”[18]。最近，一小群研究人員呼吁人們關注一個事實：這些藥物所依據的假說（指血清素失衡假說）從未被證實。

皮戈特說，在他重新分析STAR*D數據之前，他對抗抑郁藥知之甚少（作為心理學家，他無權開處方藥），并且沒有偏見20世紀80~90年代，他創辦了危機干預服務機構，經常需要處理有自殺傾向的患者。機構里的兩位精神科醫生同事，經常需要開具這些藥物。“我也有精神科醫生朋友，”他笑著說，“我并不反對精神病學。”

然而，在指出STAR*D的報告存在“重大缺陷”后，經過一段“深度沉浸求證”（如他所描述），皮戈特開始撰寫再分析報告。在隨后兩年間，他與多位研究者合作，發表了關于抗抑郁藥療效的系統性研究綜述[19]。2011年，他與基爾希建立研究合作，最終于2023年在同行評議的綜合醫學期刊BMJ Open上正式發表了這項再分析成果[2]。

皮戈特及其同事指出了該研究的若干問題，但其核心批評聚焦于方法學層面。

研究團隊在報告中明確指出：STAR*D的原始研究方案明確要求采用《漢密爾頓抑郁量表》（Hamilton Rating Scale for Depression, 簡稱HAM-D）作為主要測量指標，但在其總結性論文中，卻改用次要評估工具——《抑郁癥狀快速自評量表》（Quick Inventory of Depressive Symptomatology–Self-Report, 簡稱QIDS-SR）來報告癥狀緩解率[2,20]。

HAM-D通過盲態電話訪談執行，而QIDS-SR則由患者在診室內自行填寫——這種操作模式顯著增加了數據高估與偏倚的風險。兩種量表的評估結果差異尤為驚人：當皮戈特團隊將HAM-D應用于原始數據（RIAT）時，患者的累計緩解率從67%驟降至35%。

?STAR*D研究中逐步累積緩解率的三種計算方式：

第一種方式（逐步理論緩解率）：從STAR*D的摘要文章中獲取。文章中提到“理論累積緩解率為67%（37+19+6+5）”，即在不同階段的治療中，分別有37%、19%、6%、5%的患者達到緩解，這些百分比相加得到67%的理論累積緩解率。

第二種方式（HRSD+QIDS SR累積緩解率）：從表1中得出。它是將1089名退出時漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評分小于8的患者，與195名沒有退出時的HRSD評分但最后一次門診時快速抑郁癥狀學清單-自我報告（QIDS-SR）評分小于6的患者結合起來計算的累積緩解率。

第三種方式（RIAT重新分析累積緩解率）：以退出時HRSD評分小于8作為唯一衡量緩解的標準，針對符合STAR*D數據分析標準的3110名患者來計算的累積緩解率 。

HRSD，漢密爾頓抑郁量表；QIDS-SR，抑郁癥癥狀快速自評量表；RIAT，恢復被隱藏與廢棄的試驗. 圖源：[2]

關于“緩解率驟降”問題，皮戈特時坦言，“這可能是他們的無心之失”。他強調無法想象研究者會圍坐桌前蓄意篡改數據，但既然錯誤已被明確指出，他們理應作出修正，而“如今的不作為已構成知情縱容”。

“這項指控聲稱我們故意違反研究方案以虛報緩解率。”STAR*D項目研究者之一、賓夕法尼亞大學精神病學教授泰斯回應道：研究團隊在2006年論文中選用QIDS而非HAM-D，有一個簡單的原因：研究人員僅在項目起始與結束時采集HAM-D數據，而QIDS數據收集則更頻繁。

泰斯解釋，盡管本應將HAM-D作為主要評估工具，但部分患者的QIDS數據顯示出癥狀緩解后，未能配合完成最終的HAM-D評估。在2006年總結性論文中，研究團隊意在最大限度地納入有效受試者以評估長期療效。而采用QIDS指標可囊括更多患者的治療結局，包括那些缺失HAM-D測量的病例。他補充道：“這些自評數據真實地反映了患者的實際狀態，絕非虛假信息，它們與專業評估具有同等價值，僅觀察視角不同。”

泰斯與本文中其他幾位支持抗抑郁藥的學者類似，曾為生產抗抑郁藥的制藥公司擔任有償咨詢顧問。而埃爾-馬拉克（El-Mallakh）則已在公開文獻中聲明，他是多家藥企的特約演說家。

泰斯說，這些撤稿要求帶著明顯的指責口吻。他說，“這在我40多年的職業生涯中，還是頭一樁。”

2023~2024年，Psychiatric Times主編米勒就這場爭議相繼發表了一系列文章。在一篇題為《STAR*D跌落神壇？》（STAR*D Dethroned）的封面報道中，他呼吁業界審視2006年的原始分析與皮戈特2023年再評估之間的差異；隨后他還刊發了泰斯及其同事的回應文章[21,11]。在當年三月的一篇編輯評論中，米勒表示雖然STAR*D研究團隊并非蓄意夸大結果，但使用原始測量標準確實是“更具臨床相關性的選擇”[22]。

米勒后來補充，皮戈特的分析也至關重要：“STAR*D的數據被廣泛引用于重度抑郁治療的相關講座和文章中，因此，其對四個階段治療結果的誤報，會不斷加深大眾對抑郁癥治療有效率的錯誤認知——直到今天，仍有許多精神科醫生將這些錯誤的百分比奉為圭臬。”

盡管如此，米勒認為許多精神科醫生可能沒有讀過這兩篇論文中的任何一篇。電子健康檔案帶來的負擔以及日益增長的工作量要求，擠占了醫生們自學充電的時間。“如今精神科醫生工作太滿、壓力巨大，很可能不再像過去那樣花大量時間廣泛涉獵、深度閱讀。這導致精神病學領域的現狀，并沒有發生顯著的改變。”

與此同時，對STAR*D研究方法的批評也充斥著各類出版物與線上資訊平臺。在

Mad in America

? “Mad in America”是一個由羅伯特·惠塔克創立的批判性精神病學在線平臺，旨在通過科學、社會正義等多視角，重新審視精神病護理模式并推動變革。它發布大量關于精神病實踐、藥物影響和社會正義的文章與訪談，同時設有藝術與創意板塊，為心理健康領域提供多元化的討論空間。該平臺引發了廣泛爭議，但也為精神病學領域帶來了重要的反思與討論。

SSRI的理論基石也遭到質疑？

然而，這場爭議并非無人問津。皮戈特等人2023年的合著文章，是當年7月BMJ Open閱讀量最高的文章之一[2]。Nature Mental Health期刊就該研究發表的評論指出，自20世紀50年代以來，抗抑郁藥一直是精神科治療的基石。如今，“精神病學領域中一些臨床認知體系的基石，已然受到侵蝕。”[23]

STAR*D試驗并非唯一面臨質疑的抗抑郁藥“支柱”研究：在皮戈特質疑抗抑郁藥效果幾乎同一時期，血清素假說——即認為大腦中化學物質失衡引發抑郁癥的理論——也正接受審視。

從一開始，抗抑郁藥的批評者就指出了一系列潛在的副作用，涵蓋范圍從極罕見的腦損傷與自殺風險的增加，到更為常見的如性欲減退等。

2022年，倫敦大學學院批判與社會精神醫學教授喬安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）在久負盛名的

Nature

皮戈特和蒙克里夫的研究側重點不同：皮戈特的研究對一項關于抗抑郁藥療效的標志性試驗提出了質疑；蒙克里夫的研究則探討了血清素假說是否有證據能證明成立。但兩者都劍指“抗抑郁藥物適用于抑郁癥治療”這一論斷的根基。蒙克里夫更進一步表示，她論文的全部含義在于：

“我們尚無法確認抑郁癥是否與某種生物機制相關，也就是說，無法確定是否存在抑郁癥的基礎生物學機制。”[24]

蒙克里夫是批判精神醫學運動*（該運動挑戰傳統精神病學規范）的核心人物。身為極具爭議性的人物，蒙克里夫對批評并不陌生，但她表示，外界對她2022年那篇論文的反響堪稱“非同尋常”。Rolling Stone雜志刊登的一篇人物報道稱她為“那位推動抗抑郁藥研究并席卷右翼媒體的精神科醫生”，并指出她的觀點“在其他問題上也與右翼立場一致”。而蒙克里夫自己過往曾公開表示政治立場偏左，她并不認同肯尼迪部長的所有言論。不過她也表示：“有人對抗抑郁藥提出質疑，這終歸是件好事。”

批判性精神病學運動（Critical Psychiatry Movement）是對主流精神病學進行反思與批判的學術運動。它質疑生物醫學模式對精神障礙的單一解釋，強調社會、文化、心理因素的重要性，并關注藥物治療的局限性。批判性精神病學運動的核心是：精神疾病是復雜的，需要全面看待，不能簡單歸結為生物學問題。該運動倡導以患者為中心的治療方式，重視患者的主觀體驗和權利，推動更人性化的精神健康服務。其背景淵源可以參考這篇文章Critical psychiatry: an embarrassing hangover from the 1970s?（DOI: 10.1192/bjb.2020.5）

蒙克里夫2022年的這篇論文并非挑戰血清素假說的首篇文章，但蒙克里夫及其同事通過匯總大量研究數據，支撐起一個頗具挑戰性的結論。他們寫道：

“本綜述表明，基于血清素假說的大量研究工作，未能為抑郁癥存在生化基礎的觀點提供令人信服的證據。......我們認為，是時候承認‘抑郁癥的血清素理論未經實驗證實了’。”

這篇論文引發了連鎖反應：起初潮水般的讀者來信涌入編輯部，隨后又出現了由35位學者和精神科醫生聯合撰寫的正式反駁意見[25]。他們指責蒙克里夫排除了相關研究，并表現出“對神經科學及神經精神藥理學復雜性的低估”。

上述反駁意見的合著者之一戴維·馬圖斯基（David Matuskey）表示，他的合著者們均震驚于蒙克里夫的文章竟能通過同行評議，甚至發表在

Nature

?《化學失衡：血清素神話的締造與瓦解》（Chemically Imbalanced: The Making and Unmaking of the Serotonin Myth）是由喬安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）撰寫的批判性著作，于2025年1月16日由Flint出版社出版。這本書探討了抑郁癥“血清素假說”的起源、發展及其背后的科學和社會因素，揭示了這一理論缺乏有力證據，卻廣泛影響了抗抑郁藥物的使用。作者呼吁人們重新審視抑郁癥的成因和治療方法，強調情感問題不能簡單用藥物解決。

今年早些時候，蒙克里夫出版了一本題為《化學失衡：血清素神話的締造與瓦解》（Chemically Imbalanced: The Making and Unmaking of the Serotonin Myth）的著作，書中的立場更為鮮明。在這本書中她闡述道，對金錢與專業地位的追逐、科學上的傲慢以及患者的絕望情緒，共同導致了“我們這個時代最廣泛且最具危害性的錯覺之一：情緒問題可以靠一粒藥丸解決。”

該書受到了廣泛好評，甚至包括《星期日泰晤士雜志》（The Sunday Times Magazine）也給出來正面評價——這也促使了精神科醫生兼博主阿瓦伊斯·阿夫塔布（Awais Aftab）撰寫了一篇回應文章。在他看來，“公眾將抑郁癥理解為一種化學失衡”的觀點相當含糊不清，簡直是個“流行詞大雜燴”；而蒙克里夫恰恰利用了這種誤解，來攻擊抗抑郁藥本身的有效性。阿夫塔布寫道，盡管他承認血清素假說目前確實仍只是一種假說，但血清素能在情緒調節中發揮作用這已得到了科學文獻的有力證明。

菲利普·考恩（Philip Cowen）認為，阿夫塔布的描繪準確勾勒了“批判精神醫學”的主張。考恩是牛津大學（University of Oxford）精神藥理學教授，也是回應蒙克里夫那篇論文的合著者之一，他曾花費數十年研究血清素在抑郁癥中的作用。他表示，蒙克里夫及其同事在根源上就反對使用藥物介入抑郁癥治療。科恩寫道：

“我必須指出，這是一種邏輯自洽且絕非罕見的觀點。但問題在于，無論是抑郁癥相關神經生物學變化的任何證據，還是抗抑郁藥物確實對部分患者的獲益事實，都無法動搖蒙克里夫的既有立場。”

如今精神科醫生工作太滿、壓力巨大，很可能不再像過去那樣花大量時間廣泛涉獵、深度閱讀。

蒙克里夫在接受電話采訪時談到，她最初是在一家精神科機構工作期間對這個話題產生興趣的。那是上世紀90年代，當時許多病人看起來如“行尸走肉”一般。蒙克里夫表示，如今面對確實需要這些藥物的病人的處方需求，她不會一概拒絕，但她會確保病人清楚可能的副作用和戒斷癥狀，并理解“抗抑郁藥并非針對化學失衡或任何其他深層病理機制進行治療；事實上，證據幾乎表明它們與安慰劑的療效相當。”

即便一些對蒙克里夫批判抗抑郁藥的整體立場持保留態度的研究者，也同意她這一觀點。例如，考恩就表示，蒙克里夫關于“尚無證據證明血清素缺乏引發抑郁癥”的觀點是正確的。

路易維爾大學醫學院（University of Louisville School of Medicine）心境障礙研究項目主任埃爾-馬拉克（El-Mallakh）則指出，只要患者癥狀有所改善，深究抑郁癥背后的大腦病理機制并非必要。他說：“我們無從得知他們的大腦出了什么問題，但這沒關系，重要的是有方法讓他們感覺好轉。”

SSRI的未來

謹慎的服用指南+更細致的研究

關于抗抑郁藥物的副作用及不良反應的研究，已促使了相關治療指南的修正。

科學家們已開始關注其對性功能的潛在的長期影響，即所謂的“SSRI后性功能障礙”（post-SSRI sexual dysfunction）。

另外，針對部分患者面臨的抗抑郁藥物停用困難，英國已正式出臺了相關的用藥指南[26]。即便在精神醫學界內部也存在廣泛共識：此類藥物確實存在過度處方問題。

但這些修正未必能迅速惠及每位患者。研究生古霍爾特曾獲益于抗抑郁藥物使用，但她更希望當初精神科醫生能把潛在副作用說得再清楚些。她是在發現自己生痤瘡、手心出汗時，才意識到這可能是服用某些抗抑郁藥的不良反應。古霍爾特表示，現在每每遇到副作用，她通常只能自行上網搜索。

長期服用抗抑郁藥的作家凱利則認為，鑒于抑郁癥本身極其復雜，抗抑郁藥的處方權應僅限于精神科醫生。她直言：“我認為不應該允許基層醫生開具抗抑郁藥的處方。”

盡管抗抑郁藥物的處方率問題已經在接受MAHA委員會的調查，其現行的應用模式本身就存在爭議，容易引發質疑。埃爾-馬拉克表示，“我認為包括肯尼迪部長這類人物在內的許多人反對抗抑郁藥的原因，在于醫生們（至少在美國）對其過度使用”。他將此歸咎于醫生的認知偏差，這些人誤以為這些藥物無害。“它們被用于根本沒有抑郁癥、僅是感到情緒低落的人身上，甚至被當作幫助人們應付日常煩惱的工具。”

STAR*D研究的副首席研究員泰斯也持相同看法。他指出，應對抑郁癥有多種途徑，例如運動、曬太陽等；藥物只應作為綜合方案的一部分。“這些都是自然且健康地減輕抑郁程度的方法，而不是草率地使用藥物。”

談及MAHA委員會，泰斯卻也指出，避免藥物濫用面臨著兩難境地。早在2000年代初，美國食品藥品監督管理局（FDA）就曾在藥品說明書中警示，年輕人服用抗抑郁藥與自殺風險之間存在潛在關聯。此后數年，醫生們在開藥時變得更加謹慎，但青少年自殺率卻明顯攀升[27]。泰斯表示：“當你試圖做好事、努力避免某種物質的濫用時，結果可能適得其反，實際上可能會在無意中讓更多人陷入風險。”

距離皮戈特初次在報紙上讀到STAR*D研究，已過去了19年，如今他與同事們仍在持續分析該研究的數據。目前他們正在撰寫一篇文章，探討研究第二階段換藥后患者自殺傾向的變化。他們稱，不同于最初的分析結果，這次他們發現患者的自殺傾向增加了30%[28]。皮戈特表示，基于這一發現，“臨床工作者將會重新評估現有療法”。

“當你試圖做好事、努力避免某種物質的濫用時，結果可能適得其反，實際上可能會在無意中讓更多人陷入風險。”——泰斯

機制研究方面，抑郁癥研究的重心大多已不再聚焦于驗證血清素假說本身。然而，倫敦帝國理工學院（Imperial College London）研究員埃特佐（Erritzoe）的博士論文，正是以患者血清素標記物為研究對象，他近期發表的一項研究為這一假說增添了新的支持[29]。該研究發表于蒙克里夫的論文之后。埃特佐對17位未用藥的抑郁癥患者進行了大腦PET掃描，檢測到其血清素釋放水平減少——這為血清素假說提供了最直接的驗證，但該結論尚需更大規模的研究加以重復——埃特佐正以此為目標，在英國醫學研究理事會（U.K.’s Medical Research Council）資助下著手開展一個重大項目。

埃特佐希望他的后續研究能幫助識別哪些患者更可能對SSRI類抗抑郁藥產生應答。雖然埃特佐目前的主要研究領域是致幻劑，但他指出，像裸蓋菇素（Psilocybin）與麥角酸二乙基酰胺（LSD）這些經典致幻劑“本質上都是血清素能藥物”。“血清素能系統無疑仍是核心關注點，只不過該系統與神經傳遞相關的其他方面正逐漸受到更多關注。”

對埃特佐而言，圍繞血清素假說的爭論依然有意義——這恰恰體現了科學的本質：對不同類型的證據既有共識也有分歧。

泰斯也表達了類似觀點：“沒有哪項單一研究能解答所有疑問，也不可能成為終極定論。所有研究都只是對某種真相的估測。”

譯者后記

從和來訪者的交流里，我發現抗抑郁藥的效果真的很“看人”。有人吃了藥感覺穩定多了，情緒起伏小了；但也有人覺得好像吃了跟沒吃差不多。有段時間我甚至覺得，這藥管不管用似乎有點玄學在里頭...

看完這篇文章，我特別同意埃特佐提到的觀點：真的需要研究明白，哪種情況的抑郁癥患者服用SSRI能更管用。另一方面，這篇文章讓我的一個想法更堅定了：對抗抑郁癥，光靠吃藥可能不夠，得打“組合拳”。藥肯定是重要的部分，但它更像是治療里的一環，不是唯一的答案。還需要搭配心理咨詢、甚至家庭心理咨詢、更換生活環境、調整作息等等，才能有更好的康復預期。

或許抑郁癥比我們想象中更加復雜，并非一顆藥丸或者一道光束就能改善，心存敬畏，respect。

原文鏈接：
https://undark.org/2025/05/22/antidepressants-debate-maha/

參考文獻：

1. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0197245603001120

2. https://bmjopen.bmj.com/content/13/7/e063095

3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10575551/

4. https://psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/ajp.122.5.509

5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4169954/

6. https://www.nature.com/articles/nrd1821

7. https://www.science.org/content/article/i-was-wary-of-antidepressants-but-they-helped-when-nothing-else-could

8. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.11.1905

9. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/ps.2009.60.11.1466

10. https://www.ccjm.org/content/ccjom/75/1/57.full.pdf

11. https://www.psychiatrictimes.com/view/rejecting-the-accusation-of-a-violated-star-d-protocol

12. https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.20230869

13. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032724014459

14. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032721003086

15. https://psycnet.apa.org/record/1999-02983-012

16. https://scholar.google.com/citations?view_op=view_citation&hl=en&user=9sCoi8YAAAAJ&citation_for_view=9sCoi8YAAAAJ:9yKSN-GCB0IC

17. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4172306/

18. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5299662/#Sec32

19. https://karger.com/pps/article-abstract/79/5/267/282500/Efficacy-and-Effectiveness-of-Antidepressants

20. https://dcf.psychiatry.ufl.edu/files/2011/05/HAMILTON-DEPRESSION.pdf

21. https://www.psychiatrictimes.com/view/star-d-dethroned

22. https://www.psychiatrictimes.com/view/exploring-the-star-d-controversy

23. https://www.nature.com/articles/s44220-023-00131-y

24. https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0

25. https://www.nature.com/articles/s41380-023-02095-y

26. https://www.wiley.com/en-gb/The+Maudsley+Deprescribing+Guidelines%3A+Antidepressants%2C+Benzodiazepines%2C+Gabapentinoids+and+Z-drugs-p-9781119823025

27. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2023.00263#:~:text=Since%202003%2C%20the%20Food%20and,adolescents%20younger%20than%20age%20eighteen.

28. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2025.02.10.25321991v1

29. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0006322322017048

關于追問nextquestion

天橋腦科學研究院旗下科學媒體，旨在以科學追問為紐帶，深入探究人工智能與人類智能相互融合與促進，不斷探索科學的邊界。歡迎評論區留言，或后臺留言“社群”即可加入社群與我們互動。您也可以在后臺提問，我們將基于追問知識庫為你做出智能回復哦~

關于天橋腦科學研究院

天橋腦科學研究院（Tianqiao and Chrissy Chen Institute）是由陳天橋、雒芊芊夫婦出資10億美元創建的世界最大私人腦科學研究機構之一，圍繞全球化、跨學科和青年科學家三大重點，支持腦科學研究，造福人類。

Chen Institute與華山醫院、上海市精神衛生中心設立了應用神經技術前沿實驗室、人工智能與精神健康前沿實驗室；與加州理工學院合作成立了加州理工天橋神經科學研究院。

Chen Institute建成了支持腦科學和人工智能領域研究的生態系統，項目遍布歐美、亞洲和大洋洲，包括、、、科研型臨床醫生獎勵計劃、、等。