省級飛檢陸續啟動，國家層面的檢查預計不久也將開始。

倒查兩年半

湖南醫保飛檢啟動

6月30日，湖南醫保局發布《關于開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查的通告》（簡稱《通告》）。

根據《通告》，本次檢查時間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間醫保基金使用情況。

針對醫療機構，重點核查超長住院、頻繁住院、結隊住院以及利用困難群眾、大病患者優厚待遇騙保；藥品招標采購中“只采不用，使用高價非集采產品”等問題。此外，涉嫌不正之風和腐敗線索也被列入重點檢查范疇。具體如下：

2025醫保飛檢正式拉開序幕，國家級飛檢已于今年4月正式啟動，覆蓋心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學9大領域。

省級飛檢方面，除湖南外，遼寧、河南、河北、福建等地也均已官宣啟動省級飛檢。從出臺的方案來看，此次省級飛檢和國家飛檢均采取直插現場的“四不兩直”模式，檢查的內容和形式也較往年全面細化。

以遼寧飛檢方案為例，省醫保局對定點醫藥機構數量多或基金運行風險高的市，增派飛檢隊伍，并將綜合考慮2025年檢查重點領域、自查自糾情況、投訴舉報以及大數據篩查等因素指定或隨機抽取檢查對象。

河北也專門強調，將充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。

此外，社會監督在醫保飛檢中的重要性更加凸顯。在去年引發熱議的無錫虹橋醫院涉嫌欺詐騙保事件中，自接收到醫院醫生舉報后，國家醫保局和江蘇省醫保局均派出飛行檢查組，共計上百家醫藥機構遭遇全面檢查。

近期國家醫保局官微正式開通網上舉報功能。根據現行規定，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

湖南《通告》中提到，歡迎社會各界積極提供醫保基金違法違規線索。包括湖南在內，北京、廣東、吉林等省均已公布舉報電話。
醫保監管新態勢：

關口前移、具體到人、內部肅清

2025年，國家強化醫保監管的信號接連傳出。除了外部檢查手段外，還推出更多系統性的配套舉措。

首先是技術層面的升級，大數據篩查在醫保監管上的能力已被事實驗證。根據國家衛健委披露的數據，2024年全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

上文提到，多地省級醫保飛檢都強調了大數據篩查應用，但智能化手段對醫保監管的賦能并不限于此。

上文提到，多地省級醫保飛檢都強調了大數據篩查應用，但智能化手段的能力并不限于此。伴隨智能系統投入使用，醫保大數據監管已貫穿全鏈條、全環節。

今年4月，國家醫保局發布《關于開展智能監管改革試點的通知》，提出推動全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。

追溯碼的應用同樣是醫保全流程監管的重要手段，隨著藥品追溯碼在醫保結算體系中的全面應用，醫保基金監管手段正在從“事后追查”進一步轉向全環節數據貫通的“事前預防、事中監控、事后精準處置”。

此外，醫保監管新變化還體現在廣度和精度的延伸。

6月13日，國家衛健委等14部委發布《關于印發2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》，其中提到嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金行為，用好多部門聯合懲戒機制，并要求真正實現“監管到人”。

多部門協同機制的建立將醫保監管提升至新的階段，例如審計部門的進場可對醫保基金開展更為徹底的經濟體檢，與公安部門聯合行動又能將具體違法情況高效移送和處理。

針對監管到具體個人，今年1月國家醫保局印發通知，對定點醫藥機構相關工作人員“駕照式”計分，醫保誠信檔案將伴隨其整個職業生涯。

智能化手段強化了醫保監管的效率，多部門協同和具體到人的舉措提高了醫保監管的震懾力。與此同時，醫保部門還在加速推進內部監管改革，醫保監管的純粹性和公平性也得到更強保障。

上文提到，多地正在征集醫保違法違規線索，但這并不僅僅針對醫藥機構。根據《廣東省醫療保障局關于征集醫保基金管理突出問題線索的公告》，醫保行政部門、醫保經辦機構、相關行業主管部門及地方政府等醫保基金使用監督管理不力或損害群眾利益問題線索；黨員干部、公職人員在醫保基金管理中存在不正之風或腐敗問題線索均屬征集范疇。

此外，近期多地官宣啟動醫保領域涉企行政執法突出問題線索征集，醫保執法中亂收費、亂罰款、亂檢查、亂查封等問題也將迎來排查。

依托從外到內多舉措并行，醫保監管將更加嚴格、精準，同時，國家層面的醫保飛檢預計也將于不久后啟動。