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圍繞一例84歲HER2陽性局部晚期乳腺癌的復雜診療展開深度研討。

2025年6月16日，《大咖風范乳腺癌多學科診療交互欄目》第31期于線上成功舉辦。本次會議由復旦大學附屬腫瘤醫院與江蘇省人民醫院MDT團隊聯合呈現，復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授擔任大會主席，江蘇省人民醫院梁艷教授匯報了一例高齡HER2陽性乳腺癌病例。兩大MDT團隊圍繞該病例展開深入討論與分析，旨在推動乳腺癌診療的規范化與個體化發展。

兩大MDT團隊

一例高齡HER2陽性乳腺癌病例診療全程

病例分享環節由江蘇省人民醫院周文斌教授主持，梁艷教授進行病例介紹。

女性患者，84歲，2024年2月因發現左乳腫塊就診。既往史，高血壓20年、聽力喪失及認知障礙。

初診評估（2024年2月），

• 影像學，左乳腫塊6.8×5.3cm伴皮膚增厚，腋窩多發腫大淋巴結。

• 病理，（左乳）浸潤性癌；（左腋窩淋巴結）淋巴組織中見轉移性癌。免疫組化，（左乳）ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67（70%+）。FISH檢測示HER2基因擴增。

• 診斷，左乳癌伴淋巴結轉移cT4N1M0 IIIB期，HER2陽性型。

治療歷程，

• 2024年2月，行曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽新輔助治療。2周期后評估疾病穩定（SD），4周期后評估仍為SD（靶病灶增大13%）。

• 2024年6月，更換方案為曲妥珠單抗+吡咯替尼+卡培他濱。因出現III級腹瀉及手足綜合征，將吡咯替尼和卡培他濱減量，但患者仍無法耐受。2周期后評估提示疾病進展（PD）。

• 2024年8月，開始應用德曲妥珠單抗（T-DXd 200mg Q3W）。療效評估達部分緩解（PR），僅出現II級血小板減少，經對癥治療后好轉。

• 2025年1月，行左乳切除+左側腋窩淋巴結清掃術。術后病理示左乳浸潤性導管癌，腫塊大小2.6\2.2\1.6cm，III級，脈管侵犯（+），淋巴結可見轉移（2/19）。Miller-Payne分級系統為3級。ypTNM分期，T2N1a。免疫組化示ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67（熱點區約60%+）。FISH檢測示HER2基因擴增。

• 術后行輔助放療，后續采用T-DM1（200mg Q3W）輔助治療至今，療效評估無進展。T-DM1治療期間曾出現II度血小板減少、II度中性粒細胞減少，經予血小板生成素、粒細胞集落刺激因子對癥治療后好轉。未發生≥3級不良事件，總體安全性良好。

診療流程

一例高齡HER2陽性乳腺癌病例診療全程

病例討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院范蕾教授主持，兩大MDT團隊對上述病例進行了詳細分析和深入探討。

影像評估受限，CT分期主導

復旦大學附屬腫瘤醫院影像科肖勤教授指出，患者因高齡、認知障礙及無法配合，未能完成乳腺鉬靶和MRI檢查。他強調通過CT評估可見腫瘤邊緣光整，未累及胸壁和皮膚，腋窩腫大淋巴結符合轉移征象，結合報告認為鎖骨區淋巴結陰性，初步臨床分期評估為T3N2。

手術評估結合實際，轉化治療創造機會

復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科黃亮教授認為該病例完美契合Cancer Cell模型預測的“傳統雙靶耐藥但對ADC敏感”類型。他強調對于初始不可手術的局部晚期患者，有效的轉化治療是爭取根治性手術的關鍵，并對江蘇省人民醫院MDT團隊成功實現轉化及選擇T-DM1術后強化的策略表示贊賞。

江蘇省人民醫院乳腺外科周文斌教授提出需區分“不可手術”的學術定義與實際技術可行性。他指出，雖然患者屬于T4局部晚期，但技術上強行切除或可行，不過首選仍是新輔助縮瘤降期后手術，以提高安全性和手術信心，并強調MDT討論中外科意見也是重要選項。

高齡治療權衡劑量，耐藥策略尋求突破

江蘇省人民醫院乳腺內科李薇教授復盤治療決策，指出因患者高齡但體力尚可且為局部晚期無轉移，初始選擇了相對緩和的新輔助方案，并強調MDT在關鍵節點的決定性作用。她說明對non-pCR患者選用T-DXd強化治療是基于DB-11研究證據，并高度認同精準分型可避免“試錯”，早期優選如ADC等更有效的藥物。

復旦大學附屬腫瘤醫院綜合治療科賀敏教授指出該病例帶來巨大挑戰，強調面對新輔助治療期間進展需及時調整方案，并與外科/放療科緊密協作以避免錯過手術窗口期，同時需特別關注高齡患者的藥物毒性管理。

江蘇省人民醫院乳腺內科梁艷教授強調，針對84歲超高齡患者，治療核心在于平衡療效與耐受性。實際操作中采用了保守的劑量調整策略（如吡咯替尼起始劑量320mg，T-DM1未用足量），并需嚴密監測不良反應。

復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科張文娟教授介紹了復旦腫瘤基于空間轉錄組學的精準治療前沿研究，闡述正在進行的FASCINATE-N研究應用該模型預測HER2陽性患者對雙靶、ADC單藥或ADC+TKI的敏感性，旨在通過精準分型指導提升新輔助治療的pCR率。

病理揭示罕見特征，探討耐藥潛在機制

江蘇省人民醫院病理科王聰教授指出，該患者病理明確為高齡中罕見的純HER2陽性乳腺癌（ER/PR陰性，FISH擴增陽性），Ki67高達70%提示高侵襲性。他對患者對新輔助雙靶治療反應不佳表示意外，結合病理顯示的多倍體特征，推測可能存在其他驅動基因或分子亞型異常，并認為這可能是耐藥原因。

復旦大學附屬腫瘤醫院病理科于寶華教授深入剖析了HER2陽性乳腺癌的異質性，提出該患者耐藥的幾種可能，1)HER2表達存在空間異質性(該患者IHC 2+但FISH陽性提示可能存在區域低表達)，目前研究顯示此類患者pCR率低;2)HER2可能為低水平擴增，影響靶向療效;3)內在分子亞型或屬非經典型型(如基底樣/間質型型)，對雙靶固有耐藥。建議深入進行分子分型以尋找潛在靶點。

術前放療提供選項，聯合治療關注安全

江蘇省人民醫院放療科張弛教授透露，在患者前兩輪新輔助治療效果不佳時，MDT曾考慮將術前放療作為降期手段為手術創造機會，但因患者高齡、放療意愿弱且對內科方案存有希望而未實施。他分享經驗表明，對部分年輕局部晚期患者，術前放療后手術可獲得良好的局部控制。

復旦大學附屬腫瘤醫院放療科馬金利教授系統闡述了兩種術前放療策略，1) 對新輔助治療后仍不可手術/耐藥者，放療后1-2月評估手術可行性，其研究顯示約20% pCR率且手術顯著改善PFS；2) 對初治不可手術者，探索同步放化療，研究顯示88%可轉化手術且CR率達36%。同時特別強調了放療與靶向藥物聯用的安全性考量。

最后，周文斌教授進行會議總結，此類病例凸顯了MDT診療模式的重要性。未來需重點探索HER2陽性乳腺癌內在亞型的精準鑒別，推動新型ADC藥物在治療線序中前移，讓精準診療理念惠及每一位患者！

*此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場。