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ASSET-IT研究為AIS早期抗血小板治療帶來新思路 ！

撰文：靜心

近年來，急性缺血性腦卒中的再通治療取得顯著進展，靜脈溶栓聯合機械取栓是研究熱點。然而，即便成功溶栓，仍有相當比例患者存在血管再閉塞、無再灌注現象或遠端栓塞，限制了臨床獲益。因此，如何在靜脈溶栓后早期階段進一步鞏固再通效果、減少血栓再形成，已成為當前提升再通治療療效的關鍵研究方向。

在此背景下，在中國卒中學會第十一屆學術年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2025）上，中國科學技術大學附屬第一醫院胡偉教授以“Advancing Stroke Safety and Efficacy through Early Tirofiban Administration after Intravenous Thrombolysis: The ASSET-IT Randomized Clinical Trial”為題探索了卒中急性期橋接抗血小板治療策略的前沿進展，旨在為臨床管理帶來啟示。本文整理相關內容如下。

圖1：胡偉教授會議分享現場

溶栓療效遇困境：半數患者為何恢復不佳？

胡偉教授指出，靜脈溶栓（IVT）是目前急性缺血性卒中（AIS）發病4.5小時內的標準治療方法，但仍有半數患者未能獲得理想恢復，部分患者甚至因血管再閉塞導致神經功能惡化，嚴重影響長期生活質量。因此，如何在溶栓后24小時內優化治療策略，兼顧預防血管再閉塞與規避出血風險，成為臨床亟待解決的難題。

靜脈溶栓后血管再閉塞是影響預后的關鍵因素之一。部分患者在溶栓成功后短期內神經功能改善，但隨后因血栓再次形成而出現癥狀加重，甚至癱瘓。胡偉教授特別強調，內囊預警綜合征尤為典型，常因大腦中動脈穿支再次閉塞引發癥狀反復，既往嘗試使用低分子肝素或替羅非班等抗栓藥物，但均未能顯著改善預后，提示需要更精準的治療策略。

目前指南建議，靜脈溶栓后24小時內應避免使用抗血小板藥物，主要基于ARTIS試驗[1]的結果。該研究顯示，早期聯用阿司匹林不僅未能改善患者3個月的功能恢復，反而增加癥狀性腦出血風險。這一發現促使臨床更謹慎地評估溶栓后抗血小板治療的獲益與風險。

然而，近年來多項研究探索了不同抗血小板藥物的應用價值。MOST研究[2]評估了阿伐曲班和依替巴肽（糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的療效，盡管未觀察到顯著臨床獲益，但依替巴肽的安全性表現突出，未增加出血風險，為急性缺血性卒中的抗血小板治療提供了新的選擇。

TREND試驗為非心源性栓塞性卒中患者提供了重要研究數據[3]。該研究證實在癥狀出現24小時內使用替羅非班可顯著降低早期神經功能惡化的風險，且未增加癥狀性腦出血的發生率。胡偉教授指出，替羅非班在改善早期神經功能方面展現出獨特優勢，盡管其對長期預后的影響仍需進一步驗證，但其快速抗血小板作用可能為高危患者提供額外保護。

綜合這些研究證據，胡偉教授認為，在AIS的治療中，替羅非班作為一種有效的抗血小板藥物，能夠在早期階段顯著改善患者的神經功能，同時不增加出血風險，這為臨床治療方案的制定提供了重要參考。需要特別強調的是，治療安全性始終是最關鍵的考量因素，確保治療方案既能有效改善神經功能，又不會增加出血風險，是未來臨床研究和治療中的關鍵。

ASSET-IT研究如何解決溶栓后再閉塞難題？

ASSET-IT研究采用嚴謹的多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗設計（圖2），專門針對接受靜脈溶栓治療且不計劃行血管內治療的AIS患者[4]。胡偉教授指出，這一設計具有三個顯著優勢：首先，多中心研究（涵蓋中國38家綜合性卒中中心）能確保研究結果的廣泛適用性；其次，隨機雙盲設計可最大限度避免偏倚；最后，嚴格的入排標準能保證研究人群的同質性。

入選標準包括：

● 缺血性腦卒中癥狀起病時間≤4.5小時，且接受了靜脈注射阿替普酶（alteplase）或替奈普酶（tenecteplase）治療；

● 靜脈溶栓前的NIHSS評分為 4–25 分；

● 能夠在靜脈溶栓開始后的60分鐘內接受指定研究藥物治療。

胡偉教授解釋，NIHSS評分4-25分的設定基于兩點考慮：一方面，評分<4分的患者癥狀輕微，難以觀察到治療效果差異；另一方面，評分>25分的患者通常需要血管內治療，不符合本研究的設計要求。

排除標準重點包括：

● 計劃接受機械取栓或其他血管內治療（如動脈內溶栓）的患者；

● 既往已知有心房顫動病史，或急診心電圖提示心房顫動；

● NCCT、CTA源圖像或MRI-DWI顯示ASPECTS或PC-ASPECTS評分<6分；

● 若NIHSS評分在溶栓開始與研究藥物給藥之間下降≥2分，需重復腦部影像檢查以排除新的顱內出血。

胡偉教授認為，研究設定了以下終點能綜合評估治療的效果和安全性，確保治療方案的可行性與有效性：

★主要療效終點：

● 90天（±14天）mRS評分0-1分的患者比例（良好功能預后）；

★次要療效終點：

● 90天mRS 0-2分（良好功能獨立）；

● 24-72小時及5-7天/出院時NIHSS評分變化；

● EQ5D-5L生活質量評分；

● Barthel指數評估。

★安全性終點：

● 全因死亡率；

● 癥狀性腦出血（sICH）發生率；

● 其他嚴重不良事件。

圖 2：研究設計
（源自胡偉教授講課PPT）

替羅非班顯著提升卒中患者功能預后

ASSET-IT研究經過嚴格篩選，從1689例符合初步條件的患者中最終納入832例進行隨機分組。胡偉教授指出，兩組患者的基線特征保持良好平衡，確保了研究結果的可靠性（如圖3）。研究結果顯示，在AIS患者中，靜脈溶栓后早期應用替羅非班能顯著改善患者預后，這一發現具有重要的臨床意義。

圖3：ASSET-IT研究人口統計學特征

（源自胡偉教授講課PPT）

具體研究結果如下：

★主要療效終點：替羅非班組90天mRS 0-1分的患者比例達65.9%，顯著高于安慰劑組的54.9%（風險比1.20，95%CI：1.07-1.34，P=0.001）（圖4）。

圖4：ASSET-IT研究主要療效終點

（源自胡偉教授講課PPT）

★次要療效終點（圖5）：

● 90天mRS 0-2分的患者比例：替羅非班組80.4% vs 安慰劑組72.7%（P=0.008）；

● Barthel指數和EQ-5D-5L評分均顯著改善。

圖5：ASSET-IT研究次要療效終點

（源自胡偉教授講課PPT）

★關鍵亞組分析（圖6）：在70歲以上老年患者中療效更為顯著（調整后風險比1.33，95%CI：1.10-1.60）。

圖6：ASSET-IT研究亞組分析結果

（源自胡偉教授講課PPT）

★安全性終點（圖7）：

● 癥狀性腦出血發生率：替羅非班組1.7%；

● 死亡率兩組無顯著差異。

圖7：ASSET-IT研究安全性終點

（源自胡偉教授講課PPT）

胡偉教授特別強調，研究中最關鍵的發現是治療時機的把握（如圖8）。從靜脈溶栓到隨機分組僅30分鐘，到試驗藥物給藥僅44分鐘，這種超早期的干預策略對改善預后起到了決定性作用。值得注意的是，盡管治療過程極為迅速，但替羅非班在安全性方面表現良好，未顯著增加出血風險。

圖8：ASSET-IT研究治療時間

（源自胡偉教授講課PPT）

在討論臨床意義時，胡偉教授指出，替羅非班在不同年齡和病情嚴重程度的患者中都表現出一致的療效，特別是在老年患者群體中效果更為突出。這一發現為臨床實踐提供了重要的參考依據，提示我們可以針對不同患者制定更個體化的治療方案。

關于安全性問題，胡偉教授分析認為，雖然替羅非班組出現了1.7%的癥狀性腦出血事件，但這一發生率仍在可接受范圍內，且顯著低于傳統抗血小板治療的風險水平。因此，從風險獲益比的角度來看，替羅非班的早期應用是安全可行的。

小結

胡偉教授團隊開展的這項多中心隨機對照研究為急性缺血性卒中治療帶來重要突破。研究證實，在靜脈溶栓后超早期（中位時間44分鐘）應用替羅非班，可顯著提高患者90天功能預后（mRS 0-1分達65.9%），改善生活質量和功能獨立性，且安全性良好（癥狀性腦出血率僅1.7%）。特別值得注意的是，在70歲以上老年患者中療效更為顯著。這些循證醫學證據為臨床實踐提供了新思路，提示靜脈溶栓后早期抗血小板治療可能成為改善卒中預后的有效策略。

當然，正如胡偉教授強調的，未來仍需更多研究進一步驗證這些發現，并深入探索最佳治療時機和個體化給藥方案，以期為臨床決策提供更充分的依據。

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參考文獻：

[1]Zinkstok S M, Vermeulen M, Stam J, et al. A randomised controlled trial of antiplatelet therapy in combination with Rt-PA thrombolysis in ischemic stroke: rationale and design of the ARTIS-Trial[J]. Trials, 2010, 11: 1-7.

[2]Adeoye O, Broderick J, Derdeyn C P, et al. Adjunctive intravenous Argatroban or Eptifibatide for ischemic stroke[J]. New England Journal of Medicine, 2024, 391(9): 810-820.

[3]Zhao W, Li S, Li C, et al. Effects of tirofiban on neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke: a randomized clinical trial[J]. JAMA neurology, 2024, 81(6): 594-602.

[4]Tao C, Liu T, Cui T, et al. Early Tirofiban Infusion after Intravenous Thrombolysis for Stroke[J]. New England Journal of Medicine, 2025.

責任編輯：夢琳

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