整理：淡然清歡、年去歲來、張帆、雨過天晴

審核：張蕻梅、錢哲、鷹版

由于肺癌異質(zhì)性強(qiáng)、病情復(fù)雜，單一學(xué)科的治療模式難以全面覆蓋患者的需求。多學(xué)科診療（MDT）模式正是打破學(xué)科壁壘的關(guān)鍵——通過腫瘤內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科、放療科等多領(lǐng)域?qū)＜业穆?lián)合研判，能夠?yàn)榛颊咛峁└珳?zhǔn)的診斷、更個(gè)性化的治療方案。

6月15日，來自北京胸科醫(yī)院的多位權(quán)威專家再次齊聚云端，開啟“肺常守護(hù)，MDT云端護(hù)航行動(dòng)”第三期活動(dòng)，繼續(xù)以深厚的臨床經(jīng)驗(yàn)和前沿的學(xué)術(shù)視角，深入分析典型病例，探討診療難點(diǎn)，為患者點(diǎn)亮希望之光。在這篇科普文章中，小編精心梳理了第三期直播活動(dòng)中的全程精華觀點(diǎn)，以期讓更多患者獲益。

主持人

錢 哲教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

討論專家：

林 根教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

唐俊舫教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

張 旭教授 北京胸科醫(yī)院放療科

賀 偉教授 北京胸科醫(yī)院影像科

楊 志教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

病例一：肉瘤樣癌靶向策略及局部治療探討

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患者訴求：

1、患者一線治療入組靶向藥，2月余耐藥；二線免疫+抗血管，至今半年余，期間左側(cè)腎上腺病灶穩(wěn)中有縮，右側(cè)腎上腺病灶二線治療4個(gè)月后出現(xiàn)局部進(jìn)展，進(jìn)行了消融處理，術(shù)中穿刺取了組織，但由于有效樣本量太少僅找到癌細(xì)胞，未給出病理類型，無法做基因檢測(cè)。患者近期藥物副作用逐漸出現(xiàn)，主要為皮疹、口腔疼痛、鼻出血等，越來越難以耐受。尚未進(jìn)行化療、放療等手段治療。希望能夠得到下一步的治療指導(dǎo)。

2、如仍然取不到病理組織，二線方案耐藥或副作用不耐受后該何去何從？適合放療嗎？體外還是粒子？早點(diǎn)開始放療好，還是疾病進(jìn)展后再放？

3、放療和消融如何選擇？化療藥物的選擇？是否有后線適合的臨床試驗(yàn)？是否還有根治的可能？

賀偉教授

從提供的影像資料來看，患者初期病變呈現(xiàn)片狀或塊狀形態(tài)，兩個(gè)月后描述為腫塊。結(jié)合PET-CT檢查結(jié)果，考慮病變?yōu)檠装Y伴出血，提示存在代謝活性，且周圍可能伴有磨玻璃密度改變。目前可確定為腫瘤，腫瘤周圍的磨玻璃影可能由出血、感染或肺組織腫瘤浸潤(rùn)所致。

從術(shù)后改變觀察，未見侵及肺膜。八個(gè)月后病變出現(xiàn)厚壁空洞，與前期無空洞的病變表現(xiàn)不同。回顧患者首次CT影像，可見病變密度不均勻，內(nèi)部存在壞死區(qū)域，推測(cè)可能是壞死組織排出后形成厚壁空洞。

在影像鑒別方面，肉瘤與常規(guī)肺癌較難區(qū)分。肉瘤好發(fā)于胸膜下區(qū)域，以上肺多見，部分病例可出現(xiàn)壞死。但僅憑借影像學(xué)表現(xiàn)，尚無法直接確診為肉瘤樣癌。此外，患者縱隔淋巴結(jié)無腫大，腎上腺病變內(nèi)部壞死較多，其他方面未見特殊異常。治療方案的制定需結(jié)合臨床綜合考量。

唐俊舫教授

肉瘤樣癌在臨床上發(fā)病率相對(duì)較低，其常見基因突變包括MET14號(hào)外顯子跳躍突變，以及KRAS G12C驅(qū)動(dòng)基因突變。該患者初診時(shí)已屬IV期（存在遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移），雖接受肺根治術(shù)，但因腎上腺轉(zhuǎn)移灶與周圍組織粘連緊密，未能完成腎上腺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除。

針對(duì)此類情況，若初次根治術(shù)未達(dá)治療目標(biāo)，是否可通過立體定向放射治療（SBRT）等精準(zhǔn)局部放療，或射頻消融等局部治療手段，實(shí)現(xiàn)更長(zhǎng)時(shí)間的疾病控制？該患者因無法手術(shù)而使用了針對(duì)KRAS G12C突變的靶向藥物JAB-21822（此藥于2025年第二季度剛上市，患者應(yīng)是參加了臨床研究）。臨床研究顯示，該藥物對(duì)KRAS G12C突變患者有效率較高，但該患者無進(jìn)展生存期（PFS）不足3個(gè)月（僅2個(gè)多月）。

目前針對(duì)KRAS G12C突變的治療策略正趨向聯(lián)合用藥：JAB-21822正探索與SHP2抑制劑聯(lián)合，臨床實(shí)驗(yàn)顯示療效提升，但副反應(yīng)也相應(yīng)增加；索托拉西布（Sotorasib）與化療聯(lián)合；氟澤雷塞與西妥昔單抗等抗體類藥物聯(lián)合，均觀察到療效改善。

該患者單純使用靶向治療未獲得顯著PFS獲益，后續(xù)采用免疫治療聯(lián)合安羅替尼的方案。此方案選擇有其合理性，但在全身治療（免疫聯(lián)合抗血管生成治療）過程中，患者右側(cè)腎上腺病灶逐漸增大，直至疾病進(jìn)展后才進(jìn)行局部消融治療。

對(duì)于后續(xù)治療，目前患者僅雙側(cè)腎上腺存在病變，且肺部腫瘤切除術(shù)后、其他遠(yuǎn)處部位均控制穩(wěn)定，應(yīng)優(yōu)先考慮局部治療（如雙側(cè)腎上腺根治性放療）以強(qiáng)化控制；若未來出現(xiàn)多部位進(jìn)展，可考慮針對(duì)肉瘤樣癌的化療方案（紫杉類藥物等仍有一定療效）。

此外，希望聽取張旭教授關(guān)于雙側(cè)腎上腺根治性放療可行性的意見，并關(guān)注患者當(dāng)前免疫聯(lián)合安羅替尼治療副反應(yīng)逐漸增多的問題，探討后續(xù)治療調(diào)整策略。

張旭教授

這位患者的治療總體上基本遵循正確路徑。發(fā)現(xiàn)病情后手術(shù)切除病灶，術(shù)后縱膈淋巴結(jié)陰性、切緣干凈（N0分期），當(dāng)時(shí)無需術(shù)后放療。觀察到左腎上腺病灶增長(zhǎng)時(shí)，全身靶向藥物治療可行，但需密切監(jiān)測(cè)局部病灶。后續(xù)雙側(cè)腎上腺增大，需行局部治療，患者選擇消融治療。消融相比放療的優(yōu)勢(shì)在于治療前可通過探針穿刺取病理，明確腎上腺腫物為惡性轉(zhuǎn)移，為治療提供依據(jù)。熱消融治療后，患者局部問題基本解決，胸部手術(shù)及雙側(cè)腎上腺消融術(shù)后，目前體內(nèi)未見殘存實(shí)質(zhì)性腫瘤組織。

當(dāng)前談?wù)摼植恐委煷嬖陔y度，因放療需明確靶區(qū)，除非復(fù)查證實(shí)腎上腺消融不徹底、局部有病灶殘存，方可進(jìn)行放療。放療分為體內(nèi)（粒子植入，持續(xù)釋放射線，適用于頑固殘存病灶，為較靠后選擇）和體外治療，優(yōu)先選擇外照射。放療時(shí)機(jī)取決于靶區(qū)情況，若PET-CT等檢查證實(shí)雙腎上腺有殘存病灶或出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)盡早放療，避免疾病進(jìn)展后轉(zhuǎn)為挽救治療。

放療與消融作為局部治療各有優(yōu)勢(shì)：消融可術(shù)前取病理，但屬于有創(chuàng)穿刺治療，射頻或冷凍對(duì)周邊控制的完善性尚存疑問；放療局部包繞效果更優(yōu)，但無法術(shù)前獲取病理。目前患者仍應(yīng)以全身治療為主，密切觀察腎上腺局部進(jìn)展，一旦進(jìn)展需積極放療。針對(duì)患者雙側(cè)腎上腺腫大、僅右側(cè)消融而左側(cè)未治療的情況，強(qiáng)烈建議對(duì)左側(cè)行放療。

林根教授

從醫(yī)學(xué)角度分析，該患者屬于晚期腫瘤，雖已切除肺部腫塊，但雙腎上腺仍存在轉(zhuǎn)移病灶。因此，治療原則應(yīng)以全身綜合治療為主，涵蓋免疫治療、化療等手段，同時(shí)結(jié)合局部處理（如消融治療等）。在疾病未明確進(jìn)展時(shí)，可繼續(xù)實(shí)施全身治療。值得注意的是，若全身治療在四個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)進(jìn)展，可能提示藥物已產(chǎn)生耐藥性。在此情況下，患者不應(yīng)過度抵觸化療，因其仍是目前較為適宜的全身治療方案。化療可與新一代藥物聯(lián)合使用，例如聯(lián)合免疫藥物（如伊沃西單抗，對(duì)免疫耐藥患者仍有一定療效）、雙藥化療方案或ADC類藥物等。

關(guān)于靶向治療，該患者服用針對(duì)KRAS G12C突變的靶向藥物后，病情在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，這也印證了唐俊舫教授的觀點(diǎn)，即此類靶向藥物對(duì)該患者療效欠佳。因此，全身治療需先實(shí)現(xiàn)有效控制，再考慮局部處理。張旭主任此前提及的射頻消融、放療等局部治療手段均可作為選擇。此外，雙腎上腺轉(zhuǎn)移患者中，約30%或更多可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，典型癥狀包括疲乏、無力等，同時(shí)機(jī)體應(yīng)激功能也會(huì)下降。因此，建議患者檢測(cè)皮質(zhì)醇激素水平（包括早、下午及24小時(shí)皮質(zhì)醇定量、ACTH等），以判斷皮質(zhì)功能是否減退。這一情況可能導(dǎo)致患者對(duì)治療的耐受性降低，需與安羅替尼及免疫治療引起的皮疹、口腔疼痛、鼻出血等副作用加以鑒別，同時(shí)還需考慮患者身體耐受情況是否與腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)（約30%患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉等癥狀）。局部治療（如放療等）的實(shí)施，必須以全身病情得到控制為前提。

針對(duì)患者提出的兩個(gè)問題：其一，目前存在較多適合該患者的臨床試驗(yàn)可供選擇；其二，從現(xiàn)實(shí)情況看，IV期患者實(shí)現(xiàn)根治的可能性極低，建議患者做好長(zhǎng)期帶瘤生存的心理準(zhǔn)備。

病例二：多發(fā)轉(zhuǎn)移肺腺癌聯(lián)合治療方案探討

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患者訴求：

1、目前腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移控制較好，增強(qiáng)核磁報(bào)告未提示腦膜轉(zhuǎn)移，但線上問診查看頭部核磁影像資料有醫(yī)生提出可能存在腦膜轉(zhuǎn)移。請(qǐng)問：通過影響資料是否認(rèn)為存在腦膜轉(zhuǎn)移可能？若存在腦膜轉(zhuǎn)移可能，是否需要立即進(jìn)行脊髓液檢測(cè)確認(rèn)并更改治療方案？

2、現(xiàn)在已進(jìn)入穩(wěn)定期，但僅進(jìn)行了化療聯(lián)合靶向治療。請(qǐng)問：是否需要積極進(jìn)行放療(伽馬刀、TOMO全腦放療)或?qū)υl(fā)病灶進(jìn)行介入消融治療？還是等待藥物控制不住發(fā)生進(jìn)展后再進(jìn)行？如果需要進(jìn)行更積極治療建議什么時(shí)間開始？

3、在全身控制較好的情況下，增強(qiáng)CT仍提示左側(cè)胸水有緩慢增加，這是什么原因? 需要進(jìn)行怎樣處理？

4、甲狀腺低密度結(jié)節(jié)，在基線檢查中未見，但是復(fù)查CT中出現(xiàn)，并且進(jìn)行頸部彩照也反映無異常，是什么原因？需要進(jìn)行怎樣處理？

賀偉教授

患者臨床影像表現(xiàn)典型，診斷較為明確。左下肺結(jié)節(jié)具有典型惡性征象，肺門、縱膈及全身多發(fā)淋巴結(jié)均存在轉(zhuǎn)移。肺周圍可見磨玻璃密度影伴局部網(wǎng)格影，不排除癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。影像報(bào)告顯示雙肺散在結(jié)節(jié)，考慮存在雙肺轉(zhuǎn)移。腦部核磁提示腦實(shí)質(zhì)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，但根據(jù)現(xiàn)有腦部影像資料，未見明確腦膜轉(zhuǎn)移征象。若從影像層面確認(rèn)腦膜轉(zhuǎn)移，需核磁報(bào)告提供全面多序列影像以輔助判斷。

關(guān)于患者甲狀腺結(jié)節(jié)問題，其基線檢查未見異常，首次復(fù)查CT報(bào)告顯示7毫米甲狀腺結(jié)節(jié)（因描述欠清晰，無法確定為增強(qiáng)CT或平掃檢查）。后續(xù)檢查結(jié)果顯示，2025年2月至4月期間結(jié)節(jié)影像無明顯變化，結(jié)合彩超結(jié)果的描述，考慮良性病變可能性較大。建議患者后續(xù)至正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行甲狀腺B超復(fù)查。

楊志教授

對(duì)于明確存在多發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期肺腺癌患者，從外科角度而言，已無顯著干預(yù)指征。患者基因檢測(cè)顯示EGFR19外顯子敏感突變，采用化療聯(lián)合靶向治療方案，目前療效尚可。針對(duì)患者多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的情況，個(gè)人建議可嘗試將某些靶向藥物雙倍劑量使用，以觀察對(duì)腦轉(zhuǎn)移病灶的控制效果是否更佳。當(dāng)然，此方案需內(nèi)科專家進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，上述觀點(diǎn)僅供參考。

唐俊舫教授

第一個(gè)問題是患者是否存在腦膜轉(zhuǎn)移。對(duì)于存在EGFR突變的患者，在靶向治療過程中通常高度重視顱內(nèi)病變的控制，尤其是對(duì)是否會(huì)出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移的情況較為關(guān)注。該患者最初確診時(shí)伴有輕微厭食、嘔吐癥狀，通過靶向聯(lián)合化療后這些癥狀得到緩解，而這些癥狀可能與腦膜轉(zhuǎn)移有關(guān)，也可能與腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移病灶存在一定相關(guān)性。至少?gòu)哪壳坝跋駚砜矗瑹o法確定存在明確的腦膜轉(zhuǎn)移。若要確定是否存在腦膜轉(zhuǎn)移，一方面需通過增強(qiáng)腦核磁的定期復(fù)查來仔細(xì)判斷是否有腦膜轉(zhuǎn)移的典型影像，另一方面若懷疑出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，可進(jìn)行腰穿及腦脊液化驗(yàn)來進(jìn)一步明確可能性。

在患者治療方面，其選擇FLAURA2模式是較為合理的選擇。作為腫瘤負(fù)荷較大、伴有腦轉(zhuǎn)移的EGFR19缺失突變且?guī)в蠺P53突變的患者，在身體耐受的情況下選擇該模式較為恰當(dāng)。且患者的治療過程規(guī)范，一線采用奧希替尼聯(lián)合培美曲賽加卡鉑方案進(jìn)行四個(gè)周期治療后，以?shī)W希替尼和培美曲賽單藥維持治療，這屬于標(biāo)準(zhǔn)的FLAURA2模式，目前該方案對(duì)全身腫瘤的控制較為穩(wěn)定。

關(guān)于患者的胸腔積液?jiǎn)栴}，其最初診斷時(shí)就存在少量胸腔積液，因量少無法進(jìn)行診斷性穿刺，治療過程中觀察到積液量稍有增加但基本穩(wěn)定。對(duì)于單側(cè)胸腔積液需高度警惕是否存在胸膜轉(zhuǎn)移可能，這需要定期觀察胸水的量的增長(zhǎng)情況，必要時(shí)進(jìn)行診斷性穿刺以進(jìn)一步明確胸水性質(zhì)，還可考慮進(jìn)行PET-CT檢查，查看胸膜位置是否有高代謝提示。若經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胸水增加且存在胸膜轉(zhuǎn)移，可考慮在FLAURA2模式基礎(chǔ)上加用安羅替尼等多靶點(diǎn)抗血管藥物，這種聯(lián)合治療可能對(duì)胸膜轉(zhuǎn)移及胸腔積液的控制有幫助。

針對(duì)患者的腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移情況，通過對(duì)比其腦核磁影像可知，經(jīng)靶向治療后目前控制良好，針對(duì)腦部病變進(jìn)行伽馬刀等局部治療目前必要性不大，建議定期復(fù)查腦核磁，若腦部出現(xiàn)進(jìn)展，可考慮進(jìn)行局部伽馬刀治療。而對(duì)于患者的甲狀腺結(jié)節(jié)問題，在復(fù)查過程中可見七毫米的結(jié)節(jié)無變化，建議定期進(jìn)行超聲復(fù)查。

張旭教授

該患者為肺腺癌Ⅳ期全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，初始治療前病情較重，經(jīng)靶向聯(lián)合化療及抗骨轉(zhuǎn)移骨保護(hù)劑治療后，病情得到良好控制。就患者相關(guān)問題分析如下：

頭部病變經(jīng)前后核磁影像對(duì)比，多個(gè)病灶治療后均呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。腦膜轉(zhuǎn)移雖難以確切確認(rèn)，但即便存在，目前大概率也在好轉(zhuǎn)。確認(rèn)腦膜轉(zhuǎn)移需在影像或體感有明顯證據(jù)時(shí)，再行腦脊液檢測(cè)，不建議非必要情況下單獨(dú)進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)。

奧希替尼對(duì)中樞神經(jīng)病灶控制效果較好，當(dāng)前腦部處于穩(wěn)定期，暫無需急于采用伽馬刀局部處理或TOMO全腦放療，可繼續(xù)觀察。伽馬刀與TOMO的區(qū)別在于，前者適合局部小病灶的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精準(zhǔn)處理，療效顯著；后者照射野大，不受靶區(qū)范圍限制，可實(shí)施全腦或全腦全脊髓放療，具體選擇需依據(jù)病情需求。肺部原發(fā)灶若考慮放療，需把握治療后病灶不再繼續(xù)縮小的時(shí)機(jī)，處于穩(wěn)定期時(shí)是否選擇放療需謹(jǐn)慎考量。對(duì)肺部原發(fā)灶進(jìn)行局部干預(yù)時(shí)，放療與消融均為可考慮的方案，具體需由醫(yī)生評(píng)估，選擇風(fēng)險(xiǎn)更小的方式。

全身病情控制下，左側(cè)胸水呈緩慢增加態(tài)勢(shì)，經(jīng)仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn)，其增加程度極為有限，量處于少量或極少量水平，可密切觀察。若胸水進(jìn)一步增多，可抽取胸水以明確性質(zhì)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)，考慮可能是基線檢查時(shí)存在遺漏未報(bào)，后續(xù)復(fù)查顯示其一直穩(wěn)定在7毫米。鑒于肺癌通常較少轉(zhuǎn)移至甲狀腺，相對(duì)全身其他問題，該結(jié)節(jié)問題不大，定期復(fù)查即可。

綜上，患者目前治療后病情穩(wěn)定，以定期復(fù)查為主，若出現(xiàn)局部寡進(jìn)展或原發(fā)病灶寡殘存，可積極考慮局部治療。

林根教授

患者選擇靶向聯(lián)合化療的方案是合理的。由于患者存在全身多發(fā)轉(zhuǎn)移且病灶負(fù)荷較大，同時(shí)基因檢測(cè)顯示合并TP53突變與MYC擴(kuò)增，這類突變患者的靶向藥物易出現(xiàn)耐藥，藥物控制時(shí)間相對(duì)較短。此外，同時(shí)合并這兩個(gè)基因的患者在定期隨訪時(shí)需特別留意，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)病理向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化的情況（MYC擴(kuò)增、RB1基因突變等均可能引發(fā)小細(xì)胞轉(zhuǎn)化）。MYC擴(kuò)增作為惡性程度較高的癌基因，會(huì)驅(qū)動(dòng)腫瘤的惡性生物學(xué)行為，因此當(dāng)前治療方法正確。

第二點(diǎn)，患者無需過度焦慮。絕大多數(shù)腫瘤患者在治療有效后會(huì)進(jìn)入穩(wěn)定的平臺(tái)期，且在穩(wěn)定一段時(shí)間后才可能出現(xiàn)耐藥，這是疾病變化的基本規(guī)律。在疾病處于平臺(tái)期或腫瘤縮小趨勢(shì)中，體內(nèi)腫瘤大小可能會(huì)有一定波動(dòng)，因此對(duì)于少量胸水增加或腫瘤略微進(jìn)展的情況，不必過于緊張。而且，判斷腫瘤是否進(jìn)展有明確標(biāo)準(zhǔn)，患者無需為此焦慮。

第三點(diǎn)，一個(gè)人可能同時(shí)患有多種疾病，除腫瘤外還可能有其他病癥。患者的甲狀腺結(jié)節(jié)可能是甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤，也可能是免疫性甲狀腺疾病。但無論屬于哪種情況，通常都不會(huì)影響當(dāng)前肺癌的治療進(jìn)程。即便為甲狀腺癌，其通常也是惰性腫瘤，治療仍以當(dāng)前肺癌治療為主。

關(guān)于是否存在腦膜轉(zhuǎn)移，由于提供的片子較少，需以現(xiàn)場(chǎng)查看磁共振片子為準(zhǔn)。從患者提供的部分腦核磁影像來看，腦部轉(zhuǎn)移灶多靠近腦實(shí)質(zhì)表面，這類轉(zhuǎn)移病灶可能容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入腦脊液從而形成腦膜轉(zhuǎn)移。因此，患者在治療過程中需密切關(guān)注身體癥狀變化，建議找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)當(dāng)前核磁影像片子進(jìn)行審核。

病例三：三代EGFR-TKI耐藥后的策略優(yōu)化

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患者訴求：

1、EGFR敏感突變晚期肺癌患者一線治療方案如何選擇？

2、二線阿美替尼+培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗2周期進(jìn)展，三線方案怎樣選擇？

3、使用依沃西單抗期間阿美替尼是否繼續(xù)應(yīng)用？

4、如果三線治療進(jìn)展，是否建議再次活檢、再次基因檢測(cè)？后續(xù)有哪些治療方案?

楊志教授

這是個(gè)晚期病人，從外科角度而言，已無干預(yù)指征，目前治療具有合理性。

張旭教授

該患者的治療總體較為合理。患者存在EGFR敏感突變，選擇阿美替尼聯(lián)合貝伐珠單抗的方案并無不妥，且在治療過程中，對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶及髂骨轉(zhuǎn)移灶及時(shí)采取了積極的放療措施，值得肯定。其一線治療無進(jìn)展生存期（PFS）為10個(gè)月，在靶向突變患者中屬于平均水平，療效尚可。

關(guān)于二線及三線治療，內(nèi)科醫(yī)生可給出更優(yōu)化的建議。若三線治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展，個(gè)人建議：在全身治療的基礎(chǔ)上，選擇合適且有效的系統(tǒng)治療方案，同時(shí)針對(duì)局部靶病灶采用短療程、低損傷的放療模式，如8Gy×3次等。考慮到患者為EGFR突變且已出現(xiàn)耐藥，此前也應(yīng)用了依沃西單抗，若在免疫治療介入時(shí)聯(lián)合放療，可斟酌作為一種治療選擇。但需注意，放療劑量不宜過大，療程不宜過長(zhǎng)，以短頻快的方式進(jìn)行局部姑息減癥治療，避免增加患者不良反應(yīng)，這是放療可參與的治療方向。

唐俊舫教授

對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、病期晚且存在 EGFR 敏感突變的晚期肺腺癌患者，一線治療優(yōu)先選擇三代TKI。當(dāng)合并共突變、腫瘤負(fù)荷大或腦轉(zhuǎn)移時(shí)，聯(lián)合治療方案的選擇尤為關(guān)鍵。前一病例采用FLAURA2 模式（三代TKI聯(lián)合化療）可延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期（PFS），而該患者一線選擇三代TKI聯(lián)合貝伐珠單抗，考慮到其嚴(yán)重腦水腫，貝伐珠單抗對(duì)減輕腦水腫有明確作用，這一選擇具有合理性。

該患者一線PFS約10個(gè)月，療效不甚理想，可能與腫瘤負(fù)荷大及合并共突變相關(guān)。一線治療后出現(xiàn)緩慢進(jìn)展，嘗試靶向藥加量使PFS進(jìn)一步延長(zhǎng)，后續(xù)聯(lián)合化療期間，雙肺轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)兩次影像對(duì)比顯示有相對(duì)快速進(jìn)展，隨即換用依沃西單抗（PD-1/VEGF雙特異性抗體）聯(lián)合培美曲賽、卡鉑的化療方案，這屬于EGFR-TKI進(jìn)展后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在此需探討阿美替尼是否需持續(xù)應(yīng)用，因既往臨床研究顯示EGFR-TKI與免疫PD-1單抗聯(lián)合時(shí)不良反應(yīng)可能增加，該問題有待進(jìn)一步探討。

患者一線治療后再次活檢發(fā)現(xiàn)PTEN等新突變，目前缺乏對(duì)應(yīng)的靶向藥物。鑒于患者三線治療僅完成兩個(gè)周期，尚未復(fù)查評(píng)估療效，若治療有效可按原方案繼續(xù)；若病情進(jìn)展，建議再次活檢以明確是否存在可靶向治療的耐藥靶點(diǎn)，若仍無合適靶點(diǎn)，三線治療可考慮TROP2 ADC類藥物（如蘆康沙妥珠單抗，其與多西他賽對(duì)比的臨床研究顯示可顯著延長(zhǎng)PFS），或埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合化療等方案。

林根教授

若患者當(dāng)前仍在接受相關(guān)治療，務(wù)必立即停用阿美替尼。其依據(jù)在于，既往研究表明靶向治療與免疫治療聯(lián)合使用時(shí)，患者間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)顯著升高。盡管不同靶向藥物與免疫藥物聯(lián)合使用的反應(yīng)尚未完全明確，但鑒于阿美替尼已喪失療效，繼續(xù)與依沃西單抗聯(lián)合，不僅無法達(dá)到治療效果，還極有可能引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，這一建議至關(guān)重要，希望患者能夠重視,對(duì)于無效的藥物必須果斷停用。

該患者在治療過程中持續(xù)使用靶向藥物，而培美曲塞聯(lián)合卡鉑的化療方案在短期內(nèi)使用后，就觀察到腫瘤快速進(jìn)展。雖然目前尚無法確定培美曲塞聯(lián)合卡鉑與免疫治療能否產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，但倘若后續(xù)病情仍繼續(xù)進(jìn)展，則需要更換治療方案。例如，可選用二線化療藥物，如此前未使用過的紫杉烷類單藥，同時(shí)聯(lián)合安羅替尼（鑒于貝伐珠單抗使用后，安羅替尼仍可能有效）。此外，唐俊舫教授提及的TROP2 ADC類藥物蘆康沙妥珠單抗，以及埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合化療等多種方案均可作為備選。

從整個(gè)治療過程可以看出，在治療中必須嚴(yán)格把控療效與風(fēng)險(xiǎn)，許多傳統(tǒng)治療習(xí)慣可能需要調(diào)整。目前已知HER2擴(kuò)增可能是導(dǎo)致耐藥的原因之一，因此強(qiáng)烈建議患者在三線治療后再次進(jìn)行活檢和基因檢測(cè)，這將為后續(xù)尋找合適的治療方案提供重要依據(jù)。

結(jié)束語(yǔ)

在直播活動(dòng)最后，林根教授總結(jié)道：作為醫(yī)生，職業(yè)操守與滿足感往往源于病人的鼓勵(lì)和支持，病人在治療過程中的肯定，是醫(yī)生不斷前行的動(dòng)力。以今天三個(gè)病例的準(zhǔn)備工作為例，各位醫(yī)生聚在一起，花費(fèi)大量時(shí)間共同研討，這正體現(xiàn)了醫(yī)患雙方在面對(duì)腫瘤這一共同敵人時(shí)，同心同德與之抗?fàn)幍臎Q心。希望此類活動(dòng)能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，切實(shí)為患者提供幫助。盡管每月全國(guó)僅征集三個(gè)病例，力量有限，但這傳遞出一個(gè)重要理念：多學(xué)科診療（MDT）至關(guān)重要，各學(xué)科既有自身優(yōu)勢(shì)，也存在相對(duì)薄弱之處，而通過學(xué)科間的緊密配合，就能像齒輪一樣精準(zhǔn)咬合，為患者提供最適宜的診療方案。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門診申請(qǐng)腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對(duì)象

自愿申請(qǐng)或門診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級(jí)別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級(jí)別均可，建議掛腫瘤科普通號(hào)即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號(hào)預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號(hào)）。

4

患者繳費(fèi)掛號(hào)后請(qǐng)出診醫(yī)師書寫MDT會(huì)診申請(qǐng)單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。