編者按

拔管，真的是“最后一步”嗎？在臨床中，氣管導管的拔除常被視為標準化、程序性的結束步驟。然而，這一階段同樣潛藏不容忽視的風險。本期山東加速康復外科（ERAS）論壇聚焦一例因無名動脈搏動性壓迫引發的困難拔管病例。該案例由美國加州大學舊金山分校Antoine教授團隊發表于《Anaesthesia》雜志，提醒我們重新審視“拔管安全區”的認知邊界，警惕術畢階段的氣道風險盲區。

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病例概述

患者信息：男性，66歲，體重117 kg，BMI 31.8 kg/m2。主訴為慢性頸部及雙上肢疼痛、麻木，擬行C5–C7節段前路頸椎融合術。

既往病史：高血壓（控制不良）、高膽固醇血癥、既往腰椎間盤手術史。

術前評估：Mallampati分級II，張口良好，牙列整齊，甲頦距>6cm，氣管居中。

麻醉過程：誘導期使用咪達唑侖 2mg、芬太尼 50μg 和異丙酚 160mg。視頻喉鏡暴露良好，但 7.5號與 6.5號 氣管導管雖可穿越聲門，均無法順利進入聲門下區，最終僅 6.0號 導管可成功置入，但通氣仍受限。將導管送至距口唇26 cm后，通氣略有改善。麻醉維持使用七氟烷。纖維支氣管鏡確認導管尖端位于隆突上方1 cm處。盡管置管正確，但維持正常潮氣量（7–8 ml/kg）仍較困難。

術后拔管前檢查與變化：術畢使用新斯的明5mg及加替溴銨1mg進行神經肌肉阻滯拮抗。拔管前復查纖支鏡，導管尖端仍位于隆突上方約1cm。將導管外撤至距離隆突上方3cm時，患者通氣驟然困難，支氣管鏡提示遠端氣管顯著受壓，考慮存在外源性結構壓迫，血氧飽和度（SpO?）下降至80%以下。緊急通知耳鼻喉科團隊。撤除支氣管鏡后進行手控通氣，需高達50cmH?O的吸氣峰壓。

干預措施：耳鼻喉科主治醫師經支氣管鏡確認，導管位于聲門下區。導管尖端頂在壓迫氣管的“腫物”上。嘗試旋轉導管無效，無法使其脫離壓迫處。決定在支氣管鏡引導下緩慢撤管，并明確壓迫部位。支氣管鏡下，氣管前壁受壓，狹窄至約5mm。鏡身通過該狹窄區后進入形態正常的氣管腔，該段長度約2cm，終止于隆突處。壓迫區域位于主動脈平面，呈搏動性。盡管導管仍位于聲門下，通氣逐漸困難。于是嘗試評估自主呼吸情況。在自主通氣狀態下，盡管氣管壓迫仍存在，但其橫向通暢度改善至2.5cm，前后徑達2.0cm。最終搶救團隊決定將導管撤至聲門下區域，讓患者恢復自主呼吸，潮氣量恢復正常。為安全拔管，先置入氣道交換導管（Airway Exchange Catheter, AEC）用于供氧，并作為可能再插管的備用通道。待患者清醒、能聽從指令并自主呼吸后，經交換導管拔除氣管導管。拔管后氣道交換導管保留5分鐘，期間血氧飽和度正常。

術后影像：胸部CT示：無名動脈壓迫氣管，合并升主動脈瘤樣擴張（5.0cm）及降主動脈輕度擴張（3.4cm），同時存在氣管軟化。

術后 CT 顯示，氣管和升主動脈之間的間隙變窄，升主動脈 5 厘米處和降主動脈 3.4 厘米處出現動脈瘤擴張。

02

深度解讀：三大啟示

1、拔管≠“結束”，更可能是新風險的開始

拔管階段是麻醉過程的高風險“盲區”，臨床中不少患者正是在這一環節發生氣道并發癥。該病例表明，即使導管位置正確、術中通氣基本順利，也可能在拔管前后突發問題。尤其對于存在解剖變異或大血管異常的患者，更應在拔管前高度警覺。

2、制定“困難拔管”預案，重在早期識別和多學科聯動

現行多數指南聚焦插管階段，拔管策略缺乏系統性指引。對于本病例中復雜病理基礎的患者，若提前識別氣道受壓風險、準備備用計劃（如氣道交換導管、支氣管鏡引導、耳鼻喉科協同），可有效降低風險。

3、保留自主呼吸、規劃喚醒流程是關鍵策略

該患者在麻醉蘇醒、自主呼吸恢復后，盡管氣管壓迫未解除，但潮氣量已能維持在合理范圍。這一發現提示，困難拔管時應盡可能保留患者的自主呼吸能力，并避免在深麻狀態下貿然拔管。

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專家訪談

受訪專家袁莉教授（青島大學附屬醫院麻醉科）

Q:在自主通氣恢復良好情況下，是否仍有必要常規使用氣道交換導管（AEC）進行困難拔管？其使用指征與拔管時機如何把握？

A:盡管該患者在拔管前已恢復自主呼吸且生理參數基本正常，但由于術中發現其存在搏動性氣管壓迫（由無名動脈及擴張主動脈引起），并伴有氣管軟化，拔管后仍有較高概率出現氣道再塌陷或急性呼吸道梗阻。考慮到患者存在搏動性氣道壓迫及氣管軟化，一旦拔管失敗，重新插管的難度與風險將顯著增加。

因此，使用AEC的意義在于：保障拔管后通道的暫時開放性，在發生氣道梗阻時可迅速重插導管；輔助氧合，AEC可在拔管后提供一定程度的持續供氧支持；降低再插管難度和插管失敗風險，尤其在患者清醒但氣道解剖受限時。

Q:面對高風險拔管患者，術前、拔管前及拔管中三個關鍵階段應如何系統評估與管理？

A：困難拔管并非偶發事件，而是可以通過系統評估與有序干預大幅降低風險的臨床挑戰。建議從術前、拔管前及拔管中三個關鍵階段出發，實施“識別風險—制定預案—動態評估”三步策略。

術前階段：風險識別與評估準備。拔管困難的高風險患者，應在術前盡早識別和評估。重點關注是否合并以下因素：一是解剖結構異常，如縱隔腫瘤、主動脈瘤、頸部大血管變異等，建議術前行胸部CT或MRI明確氣道解剖關系；二是既往氣道史，包括困難插管或拔管、氣管切開史、長期氣管插管史等；三是神經肌肉功能障礙，如重癥肌無力、肌無力綜合征或肺功能不全等。對于合并上述高風險因素的患者，術前應制定專門的困難拔管管理計劃，進行病歷標記，并聯絡耳鼻喉科、ICU等多學科團隊協作，同時備齊氣道交換導管（AEC）、纖支鏡等應急設備。

拔管前階段：狀態優化與拔管準備。在拔管前，應確認患者具備安全撤除氣管導管的基本生理條件。關鍵監測指標包括：神經肌肉功能完全恢復（TOFR，即Train-of-Four Ratio，四個成串刺激反應比值 ≥ 0.9）；自主通氣能力良好（潮氣量 ≥ 6ml/kg，SpO? > 95%，無輔助通氣依賴）；支氣管鏡復查導管位置及周圍氣道情況，確保無明顯壓迫、塌陷或變形。對存在高風險指征者，可提前試行“部分撤管”以觀察氣道動態反應；建議常規預置AEC以維持拔管后通道的開放性，必要時輔以吸氧，并在拔管現場安排第二名麻醉醫生或耳鼻喉科專家協同處理。

拔管中階段：動態評估與應急響應。拔管過程中應保持高度警覺，持續動態評估氣道通暢性，并預設應急處置路徑。建議在患者清醒、保留自主呼吸狀態下拔管，避免在深麻狀態中操作。拔管過程中應重點監測潮氣量、吸氣峰壓和血氧飽和度等關鍵參數，如出現通氣困難或氧飽和度下降，應立即暫停拔管，恢復有效通氣，必要時重新插管。此階段的應急預案包括：AEC在位，可隨時作為導管重插通道使用；若出現氣道塌陷，應優先采用支氣管鏡引導再插管；建議全程在具備困難氣道管理能力的手術間或ICU內實施，并由兩名具經驗麻醉醫師協同主導，以最大限度確保拔管安全。

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專家簡介

袁莉，主任醫師，教授，碩士研究生導師

青島大學附屬醫院市南院區麻醉科主任

中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會常務委員

中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會常務委員

山東省神經科學學會麻醉與腦功能分會副主任委員

山東衛生人力資源管理協會麻醉醫學專委會副主任委員

青島市麻醉質量控制中心副主任委員

青島市醫學會輸血醫學專科分會副主任委員

“ANESTHESIA & ANALGESIA” 中文版編委

主要研究方向：心血管手術的麻醉及器官移植手術的麻醉，參與并發表4部中國麻醉專家共識的編寫

翻譯：馬曉軍 張軍偉

審核：劉愛杰 董勝男

青島大學附屬醫院麻醉科

青島大學附屬醫院前身于1898年創建，目前麻醉科下設市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區，擁有125間手術室、180名麻醉醫師、118名麻醉護士及62張恢復室床位。每年科室完成手術室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA III級以上患者占比超30%，業務范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達芬奇機器人手術等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設麻醉特色神經調節治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導下星狀神經節阻滯1500余次，在原發性失眠、減停安眠藥治療失眠及多種相關疾病治療方面取得良好效果。

目前青島大學附屬醫院麻醉科是山東省“省級臨床重點專科”、“山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室”，同時也是青島市唯一麻醉專業的“攀峰學科”建設單位，更是山東省首批國家級麻醉專業住院醫師規范化培訓基地，同時也是青島大學碩士生、博士生的培養點。

現任麻醉科主任張磊教授為醫學博士、主任醫師、教授、研究員（交大醫學院破格）、博士研究生導師、博士后合作導師、哈佛醫學院附屬麻省總醫院麻醉科博士后，入選上海交通大學醫學院“雙百人”人才計劃。擔任山東省醫師協會加速康復外科（ERAS）分會 主任委員（首屆），山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室主任（首個），山東省神經科學學會麻醉與腦功能分會 主任委員（首屆），山東省臨床重點專科、青島市攀峰學科帶頭人（重中之重），主持課題8項（含國家自然科學基金4項和山東省自然基金重點項目1項）。以第一作者或通訊作者在國內外期刊Science Bulletin、eBioMedicine、The British Journal of Anaesthesia 、Anesthesia & Analgesia 、 Cell Biology and Toxicology、Communications Biology、Neuroscience Bulletin等發表文章數十篇。