前言

腦轉移在晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中發生率為40%，鱗癌亞型的預后更差。免疫檢查點抑制劑（ICI）與化療的聯合應用改變了傳統的治療模式，但關于IV期鱗狀NSCLC患者接受系統性治療聯合手術的數據仍有限。本文報告了一例PD-L1高表達且高腫瘤突變負荷（TMB）的鱗狀NSCLC腦轉移患者，通過采用基于免疫治療的“三明治”模式（藥物-手術-藥物）進行治療，患者實現了超過50個月的無進展生存期（PFS）。這種基于生物標志物的系統性治療、手術以及微小殘留病（MRD）監測的整合策略，可能為部分晚期NSCLC患者帶來治愈的可能。

患者信息

患者男性，59歲。

主訴：體檢發現右肺下葉占位1周。

既往史：

• 無慢性病史。

• 吸煙史：40年，20支/天。

• 飲酒史：偶爾。

體格檢查：

• 呼吸音正常，無異常體征。

• 未觸及淺表淋巴結腫大。

輔助檢查（2020年12月25日）：

1

胸部增強CT

• 右下葉支氣管閉塞，右下葉塌陷伴腫塊樣病變（8.9 cm×7.8 cm）。

• 右下肺靜脈侵犯和閉塞，右下肺動脈分支狹窄。

• 右中葉支氣管輕度狹窄。

• 縱隔及右肺門淋巴結腫大（隆突下淋巴結最大2.9 cm×1.2 cm）。

胸部增強CT

2

纖維支氣管鏡

• 右中葉支氣管開口狹窄，右下葉支氣管開口有贅生物（位于隆突遠端3cm處，距離右上肺葉口1.5cm處）。

治療前的支氣管鏡圖像

（A：右隆突下，B：右側中間支氣管）

• 內鏡活檢：重度鱗狀上皮異型增生伴乳頭狀生長。

支氣管鏡標本

3

經皮肺活檢

• 確診鱗狀細胞癌

經皮活檢標本

4

腦部增強MRI

• 右額葉轉移灶（1.6 cm×1.2 cm）

腦部增強MRI

5

全身骨掃描及腹部超聲

• 未見遠處轉移

6

分子病理：

• PD-L1高表達（TPS=75%，CPS=75）

• 高TMB（28.49 Mut/Mb）

• 無驅動基因突變

臨床分期

cT4N2M1b IVA期（初診）

診療經過

1

轉化治療（2020年12月25日）

方案：帕博利珠單抗（200 mg）+順鉑（75 mg/m2）+紫杉醇（135 mg/m2），q3w。

療效：

• 1周期后，胸部X線檢查（DR）顯示右下肺野混濁程度降低。

• 2周期后肺部病灶縮小至4.9 cm×3.5 cm，隆突下淋巴結縮小至1.81 cm。腦部 CT 顯示右額葉結節性等密度轉移灶。

• 3周期后肺部病灶進一步縮小至3.6 cm×3.3 cm，隆突下淋巴結縮小至1.7 cm。腦部MRI顯示轉移灶縮小至0.8 cm×0.6 cm。

• RECIST 1.1評估為部分緩解（PR）。

第2周期后、第3周期后影像學檢查結果

2

手術治療

腦轉移灶切除（2021年3月18日）：

• 術后病理顯示慢性炎癥、反應性神經膠質增生和角蛋白陽性細胞碎片，無存活腫瘤細胞（pCR）。

額葉病灶切除標本

肺原發灶切除：

術前（2021 年 5 月 7 日）：

• 胸部增強CT顯示殘余右下葉病灶（3.1 cm×3.9 cm）伴有穩定的淋巴結腫大。

胸部增強CT

• 腦部MRI和骨掃描顯示無轉移。

腦部MRI

• 支氣管鏡檢查顯示右下葉口粘膜突出和狹窄，活檢顯示慢性炎癥。

轉換治療后的支氣管鏡圖像

（C：右隆突下，D：右側中間支氣管）

轉換治療后的支氣管鏡標本

手術（2021年5月15日）：

胸腔鏡下右中下肺葉切除+縱隔淋巴結清掃+部分心包切除。

術后病理：

• 原發灶：2.5cm×2.2cm瘤床，無殘留癌。

術后肺組織標本

• 淋巴結：11組1/3枚殘留癌，余組未見轉移。

術后第11組淋巴結標本

最終病理分期：ypT0N1M0 IIA期（MPR）

3

輔助治療（2021年6月12日）

方案：帕博利珠單抗（200mg）+（順鉑75 mg/m2）+白蛋白結合型紫杉醇（260 mg/m2），4個周期，隨后帕博利珠單抗維持2年。

4

隨訪

• ctDNA監測：持續陰性

術后MRD監測

• 影像學監測：無復發征象

• PFS：>50個月

01

｜免疫治療在腦轉移中的作用

腦轉移的治療挑戰在于血腦屏障限制了藥物滲透。本病例中，聯合治療可能通過化療增強T細胞反應和破壞腫瘤相關巨噬細胞活性，克服了這一限制。患者的PD-L1高表達和高TMB可能進一步增強了免疫治療效果。KEYNOTE-042研究顯示，PD-L1 TPS≥50%的患者中位OS為20.0個月，同時高TMB（≥10 Mut/Mb）與≥40%的ICI反應率相關。本病例腦轉移灶達到pCR，提示免疫聯合化療可能對特定生物標志物陽性的患者具有顯著顱內活性。

02

｜手術在轉化治療中的價值

對于驅動基因陰性的晚期鱗狀NSCLC，系統性治療后的手術的作用尚存爭議。本病例通過免疫聯合化療成功降期后接受手術，術后病理顯示原發灶達MPR和腦轉移灶達pCR。研究表明，PD-L1高表達或高TMB狀態可能是轉化治療后手術成功的關鍵預測因素。手術可切除影像學可見的耐藥克隆，而系統性治療（如術后輔助免疫治療）可進一步控制微轉移。這種“三明治”模式（藥物-手術-藥物）可能為特定人群（寡轉移、高免疫活性標志物）突破生存瓶頸提供新策略。

03

｜MRD監測的臨床意義

本病例中，ctDNA在轉化治療后即轉為陰性，術后持續陰性，與長期無復發生存相關。研究表明，ctDNA比影像學更敏感地預測早期肺癌復發風險。然而，血腦屏障可能限制ctDNA對腦轉移狀態的全面反映。未來結合血液和腦脊液ctDNA檢測可能為術后治療決策提供更可靠依據。

04

｜治療優化方向

本病例提出了一些待解決問題：（1）對于免疫治療后達到pCR且ctDNA清除的腦轉移患者，是否可以考慮免除立體定向放射外科（SRS）治療；（2）術后單藥免疫治療的最佳持續時間；（3）如何基于MRD制定個體化治療策略。這些問題的解決需要更多前瞻性研究支持。

參考文獻

Xu X and Ma Z (2025) A stage IV lung squamous cell cancer patient with brain metastases, high PD-L1 & TMB, achieves pCR and long-term survival after immune-chemotherapy and radical surgery: a case report and literature review. Front. Immunol.16:1601125. doi: 10.3389/fimmu.2025.1601125

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