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維立西呱憑借獨(dú)特機(jī)制，為心衰合并房顫共病管理注入新活力，簡(jiǎn)化滴定方案更是讓治療高效又便捷，為患者帶來全新希望。

心衰作為各類心臟疾病的終末階段，其治療一直是心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。房顫是心衰患者最常見的心律失常，兩者常互為因果，相互促進(jìn)。Framinghan心臟研究顯示，在新發(fā)心衰患者中超過半數(shù)合并房顫，在新發(fā)房顫患者中也有1/3的患有心衰[1]。China-HF研究也表明，我國(guó)心衰合并癥中房顫占24.4%[2]。當(dāng)心衰與房顫并存時(shí)，患者的健康狀況會(huì)進(jìn)一步惡化，治療難度也隨之大幅增加。我國(guó)最新研究顯示，房顫或房撲可使心衰患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%[3]。面對(duì)心衰合并房顫這一復(fù)雜且棘手的臨床問題，治療上充滿了重重挑戰(zhàn)。特別是在藥物治療領(lǐng)域，尋找一種安全、有效兼顧心衰與房顫治療、實(shí)現(xiàn)“一箭雙雕”效果的藥物，成為亟待解決的臨床需求。

維立西呱的出現(xiàn)為心衰合并房顫的管理帶來了新的治療選擇。作為目前唯一一種治療心衰的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑，維立西呱通過增加sGC對(duì)一氧化氮（NO）敏感性及不依賴于NO直接刺激sGC兩種方式升高環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）。這一獨(dú)特的作用機(jī)制使維立西呱不僅能調(diào)節(jié)血管張力和心肌收縮力，同時(shí)還能減輕心肌肥厚和纖維化，改善心肌能量代謝，使其成為治療心衰合并房顫極具潛力的藥物。為此，“醫(yī)學(xué)界”特邀北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王祖祿教授和梁延春教授從專業(yè)視角出發(fā)，深入探討維立西呱在心衰合并房顫治療中的作用機(jī)制，以及簡(jiǎn)化滴定方案的臨床應(yīng)用價(jià)值等關(guān)鍵問題，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

維立西呱修復(fù)NO-sGC-cGMP通路，兼顧心衰、房顫治療

在病理生理上，心衰和房顫相互促進(jìn)和維持。一方面，心衰會(huì)通過一系列復(fù)雜機(jī)制，如心房擴(kuò)張與機(jī)械性拉伸、電重構(gòu)以及心房纖維化等，顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，房顫持續(xù)存在時(shí)，心房收縮功能喪失、心動(dòng)過速、心肌結(jié)構(gòu)改變和纖維化等因素會(huì)誘發(fā)心衰的發(fā)生[4]。近年來，隨著研究的不斷深入，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)“細(xì)胞-信號(hào)”受損是導(dǎo)致心肌功能失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)心衰和房顫的關(guān)鍵因素。

王祖祿教授指出，NO-sGC-cGMP信號(hào)通路的發(fā)現(xiàn)為“細(xì)胞-信號(hào)”干預(yù)機(jī)制指引了關(guān)鍵方向。增強(qiáng)NO-sGC-cGMP途徑可減少心肌細(xì)胞鈣超載，同時(shí)抑制線粒體受損[5]。維立西呱正是通過修復(fù)這一通路，在改善心肌和血管功能以及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等方面發(fā)揮了多重獲益作用[6]。基礎(chǔ)研究和臨床研究均有力支持了維立西呱在心衰合并房顫治療中的應(yīng)用價(jià)值。

在一項(xiàng)基礎(chǔ)研究中，研究人員以兔子為實(shí)驗(yàn)對(duì)象構(gòu)建房顫模型。研究結(jié)果顯示，維立西呱能夠有效降低實(shí)驗(yàn)兔的房顫發(fā)生率。進(jìn)一步的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，維立西呱可減少房顫相關(guān)蛋白和心肌重構(gòu)相關(guān)蛋白的表達(dá)（圖1）[7]。這一研究結(jié)果提示，在心衰患者中，維立西呱可從抑制電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)兩方面，或可阻止房顫的發(fā)生，為心衰合并房顫患者的治療提供了理論依據(jù)。

圖1：維立西呱降低房顫相關(guān)蛋白的表達(dá)（左）和實(shí)驗(yàn)兔房顫發(fā)生率（右）[7]

維立西呱的III期VICTORIA研究結(jié)果更是為其在心衰合并房顫患者中的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)。研究結(jié)果顯示，無論患者基線時(shí)的房顫狀態(tài)如何，維立西呱均可顯著降低心血管死亡或首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)這一復(fù)合終點(diǎn)。且相較于安慰劑組，接受維立西呱治療的患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)在數(shù)值上更低[8，9]。梁延春教授強(qiáng)調(diào)，VICTORIA研究中納入的心衰合并房顫患者基線比例較高。在隨機(jī)分組的5050名患者中，在基線時(shí)有2349名（占47%）患者有房顫病史或隨機(jī)心電圖上記錄有房顫，其中有房顫病史992例，隨機(jī)心電圖上記錄有房顫1357例，分別占比20%和27%。即便面對(duì)如此較高比例的心衰合并房顫患者群體，維立西呱依然能夠降低患者的心血管死亡或首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，這充分彰顯了其在心衰合并房顫管理中的重要臨床價(jià)值。

10mg足量是關(guān)鍵，簡(jiǎn)化滴定讓治療更高效

藥物治療是改善慢性心衰患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施。在患者可耐受的情況下，心衰藥物應(yīng)滴定至靶劑量，以達(dá)到最佳的治療效果。VICTORIA研究結(jié)果顯示維立西呱能降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡和心衰住院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確立了10mg是維立西呱治療的標(biāo)準(zhǔn)用量。

在VICTORIA研究中，90%的患者可耐受10mg足量治療[8]；而在VERITA研究中，亦有78.8%的患者對(duì)足量治療表現(xiàn)出良好的耐受性[10]。王祖祿教授指出，維立西呱10mg足量治療在臨床實(shí)踐中展現(xiàn)出多方面的顯著獲益。SOCRATES-REDUCED研究顯示，10mg維立西呱組N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）降幅較5mg組更高，而且足量使用并不會(huì)增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)一步佐證了這一優(yōu)勢(shì)，VERITA研究顯示維立西呱足量10mg/d治療，不僅可以顯著改善心功能、提升生活質(zhì)量，還可以提升血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）使用劑量、減少利尿劑使用，從而優(yōu)化指南指導(dǎo)的藥物治療方案[10]。

然而，在臨床實(shí)踐中，如何讓維立西呱快速達(dá)到10mg的目標(biāo)劑量是一個(gè)關(guān)鍵問題。梁延春教授指出，簡(jiǎn)化滴定方案的目的是讓慢性心衰患者更早足量獲益。既往臨床和真實(shí)世界研究證實(shí)維立西呱對(duì)血壓影響小，這為維立西呱5mg起始治療提供了依據(jù)。在今年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)年會(huì)（ESC-HFA 2025）上公布的美國(guó)一項(xiàng)真實(shí)世界研究提示，相較于維立西呱2.5mg/d起始劑量，采用5mg/d起始更有利于患者達(dá)到10mg/d目標(biāo)劑量（P<0.001），而且高齡、慢性腎臟病、貧血或低血壓病史等因素均不會(huì)顯著影響劑量上調(diào)[12]。

ESC-HFA 2025公布的VELOCITY研究更為維立西呱簡(jiǎn)化滴定研究提供了有力的循證證據(jù)。研究結(jié)果顯示，在收縮壓≥100mmHg且近期無癥狀性低血壓的HFrEF患者中常規(guī)使用維立西呱5mg/d起始治療的耐受性和安全性良好，高達(dá)93.4%患者接受維立西呱5mg起始達(dá)到主要耐受性終點(diǎn)（圖2）[13]。王祖祿教授表示，VELOCITY研究支持在血壓條件較好的HFrEF患者中使用維立西呱5mg/d起始治療，將兩步滴定簡(jiǎn)化為一步有望讓更多的HFrEF患者盡早達(dá)到10mg足量，從而獲得充分治療。此外，簡(jiǎn)化滴定方案還能提升患者的治療依從性。

圖2：93.4%患者達(dá)到安全耐受性主要終點(diǎn)，且在有無心衰加重患者中結(jié)果一致[13]

小結(jié)

心衰合并房顫的管理是心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。維立西呱作為一種新型的sGC刺激劑，通過獨(dú)特的機(jī)制為心衰和房顫治療增添了有力武器。臨床研究和真實(shí)世界數(shù)據(jù)均表明，維立西呱10mg是改善心血管死亡和心衰住院的標(biāo)準(zhǔn)用量，且具有良好的耐受性。簡(jiǎn)化滴定方案有助于患者更快地達(dá)到目標(biāo)劑量，從而獲得更好的治療效果。未來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，心衰治療將更加精準(zhǔn)和個(gè)性化，患者的預(yù)后也將得到進(jìn)一步改善。

專家簡(jiǎn)介

王祖祿 教授

• 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所副所長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師
  

• 兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)分會(huì)副主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員

• 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)副主任委員

• 遼寧省心電生理和起搏分會(huì)前任主任委員

• 《中華心律失常學(xué)雜志》副主編等

• 專長(zhǎng)心律失常診治，尤其導(dǎo)管消融治療心律失常
  

專家簡(jiǎn)介

梁延春 教授

• 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)希浦系統(tǒng)起搏工作委員會(huì)副主任委員
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心律失常專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏學(xué)分會(huì)常務(wù)委員
  

• 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)全國(guó)委員
  

• 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)心臟起搏工作委員會(huì)委員
  

• 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)心房顫動(dòng)工作委員會(huì)委員
  

• 2021年獲遼寧省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（第一完成人）
  

• 全軍及東北起搏器年植入量最大中心的心臟起搏專業(yè)負(fù)責(zé)人、擅長(zhǎng)心力衰竭的治療，執(zhí)筆編寫了《2018中國(guó)心力衰竭診治指南》

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