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維立西呱憑借獨(dú)特機(jī)制,為心衰合并房顫共病管理注入新活力,簡(jiǎn)化滴定方案更是讓治療高效又便捷,為患者帶來全新希望。
心衰作為各類心臟疾病的終末階段,其治療一直是心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。房顫是心衰患者最常見的心律失常,兩者常互為因果,相互促進(jìn)。Framinghan心臟研究顯示,在新發(fā)心衰患者中超過半數(shù)合并房顫,在新發(fā)房顫患者中也有1/3的患有心衰[1]。China-HF研究也表明,我國(guó)心衰合并癥中房顫占24.4%[2]。當(dāng)心衰與房顫并存時(shí),患者的健康狀況會(huì)進(jìn)一步惡化,治療難度也隨之大幅增加。我國(guó)最新研究顯示,房顫或房撲可使心衰患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%[3]。面對(duì)心衰合并房顫這一復(fù)雜且棘手的臨床問題,治療上充滿了重重挑戰(zhàn)。特別是在藥物治療領(lǐng)域,尋找一種安全、有效兼顧心衰與房顫治療、實(shí)現(xiàn)“一箭雙雕”效果的藥物,成為亟待解決的臨床需求。
維立西呱的出現(xiàn)為心衰合并房顫的管理帶來了新的治療選擇。作為目前唯一一種治療心衰的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑,維立西呱通過增加sGC對(duì)一氧化氮(NO)敏感性及不依賴于NO直接刺激sGC兩種方式升高環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)。這一獨(dú)特的作用機(jī)制使維立西呱不僅能調(diào)節(jié)血管張力和心肌收縮力,同時(shí)還能減輕心肌肥厚和纖維化,改善心肌能量代謝,使其成為治療心衰合并房顫極具潛力的藥物。為此,“醫(yī)學(xué)界”特邀北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王祖祿教授和梁延春教授從專業(yè)視角出發(fā),深入探討維立西呱在心衰合并房顫治療中的作用機(jī)制,以及簡(jiǎn)化滴定方案的臨床應(yīng)用價(jià)值等關(guān)鍵問題,以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。
維立西呱修復(fù)NO-sGC-cGMP通路,兼顧心衰、房顫治療
在病理生理上,心衰和房顫相互促進(jìn)和維持。一方面,心衰會(huì)通過一系列復(fù)雜機(jī)制,如心房擴(kuò)張與機(jī)械性拉伸、電重構(gòu)以及心房纖維化等,顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);另一方面,房顫持續(xù)存在時(shí),心房收縮功能喪失、心動(dòng)過速、心肌結(jié)構(gòu)改變和纖維化等因素會(huì)誘發(fā)心衰的發(fā)生[4]。近年來,隨著研究的不斷深入,科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)“細(xì)胞-信號(hào)”受損是導(dǎo)致心肌功能失調(diào),進(jìn)而誘發(fā)心衰和房顫的關(guān)鍵因素。
王祖祿教授指出,NO-sGC-cGMP信號(hào)通路的發(fā)現(xiàn)為“細(xì)胞-信號(hào)”干預(yù)機(jī)制指引了關(guān)鍵方向。增強(qiáng)NO-sGC-cGMP途徑可減少心肌細(xì)胞鈣超載,同時(shí)抑制線粒體受損[5]。維立西呱正是通過修復(fù)這一通路,在改善心肌和血管功能以及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等方面發(fā)揮了多重獲益作用[6]。基礎(chǔ)研究和臨床研究均有力支持了維立西呱在心衰合并房顫治療中的應(yīng)用價(jià)值。
在一項(xiàng)基礎(chǔ)研究中,研究人員以兔子為實(shí)驗(yàn)對(duì)象構(gòu)建房顫模型。研究結(jié)果顯示,維立西呱能夠有效降低實(shí)驗(yàn)兔的房顫發(fā)生率。進(jìn)一步的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),維立西呱可減少房顫相關(guān)蛋白和心肌重構(gòu)相關(guān)蛋白的表達(dá)(圖1)[7]。這一研究結(jié)果提示,在心衰患者中,維立西呱可從抑制電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)兩方面,或可阻止房顫的發(fā)生,為心衰合并房顫患者的治療提供了理論依據(jù)。
圖1:維立西呱降低房顫相關(guān)蛋白的表達(dá)(左)和實(shí)驗(yàn)兔房顫發(fā)生率(右)[7]
維立西呱的III期VICTORIA研究結(jié)果更是為其在心衰合并房顫患者中的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)。研究結(jié)果顯示,無論患者基線時(shí)的房顫狀態(tài)如何,維立西呱均可顯著降低心血管死亡或首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)這一復(fù)合終點(diǎn)。且相較于安慰劑組,接受維立西呱治療的患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)在數(shù)值上更低[8,9]。梁延春教授強(qiáng)調(diào),VICTORIA研究中納入的心衰合并房顫患者基線比例較高。在隨機(jī)分組的5050名患者中,在基線時(shí)有2349名(占47%)患者有房顫病史或隨機(jī)心電圖上記錄有房顫,其中有房顫病史992例,隨機(jī)心電圖上記錄有房顫1357例,分別占比20%和27%。即便面對(duì)如此較高比例的心衰合并房顫患者群體,維立西呱依然能夠降低患者的心血管死亡或首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn),這充分彰顯了其在心衰合并房顫管理中的重要臨床價(jià)值。
10mg足量是關(guān)鍵,簡(jiǎn)化滴定讓治療更高效
藥物治療是改善慢性心衰患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施。在患者可耐受的情況下,心衰藥物應(yīng)滴定至靶劑量,以達(dá)到最佳的治療效果。VICTORIA研究結(jié)果顯示維立西呱能降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)患者心血管死亡和心衰住院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)確立了10mg是維立西呱治療的標(biāo)準(zhǔn)用量。
在VICTORIA研究中,90%的患者可耐受10mg足量治療[8];而在VERITA研究中,亦有78.8%的患者對(duì)足量治療表現(xiàn)出良好的耐受性[10]。王祖祿教授指出,維立西呱10mg足量治療在臨床實(shí)踐中展現(xiàn)出多方面的顯著獲益。SOCRATES-REDUCED研究顯示,10mg維立西呱組N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)降幅較5mg組更高,而且足量使用并不會(huì)增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)一步佐證了這一優(yōu)勢(shì),VERITA研究顯示維立西呱足量10mg/d治療,不僅可以顯著改善心功能、提升生活質(zhì)量,還可以提升血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)使用劑量、減少利尿劑使用,從而優(yōu)化指南指導(dǎo)的藥物治療方案[10]。
然而,在臨床實(shí)踐中,如何讓維立西呱快速達(dá)到10mg的目標(biāo)劑量是一個(gè)關(guān)鍵問題。梁延春教授指出,簡(jiǎn)化滴定方案的目的是讓慢性心衰患者更早足量獲益。既往臨床和真實(shí)世界研究證實(shí)維立西呱對(duì)血壓影響小,這為維立西呱5mg起始治療提供了依據(jù)。在今年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)年會(huì)(ESC-HFA 2025)上公布的美國(guó)一項(xiàng)真實(shí)世界研究提示,相較于維立西呱2.5mg/d起始劑量,采用5mg/d起始更有利于患者達(dá)到10mg/d目標(biāo)劑量(P<0.001),而且高齡、慢性腎臟病、貧血或低血壓病史等因素均不會(huì)顯著影響劑量上調(diào)[12]。
ESC-HFA 2025公布的VELOCITY研究更為維立西呱簡(jiǎn)化滴定研究提供了有力的循證證據(jù)。研究結(jié)果顯示,在收縮壓≥100mmHg且近期無癥狀性低血壓的HFrEF患者中常規(guī)使用維立西呱5mg/d起始治療的耐受性和安全性良好,高達(dá)93.4%患者接受維立西呱5mg起始達(dá)到主要耐受性終點(diǎn)(圖2)[13]。王祖祿教授表示,VELOCITY研究支持在血壓條件較好的HFrEF患者中使用維立西呱5mg/d起始治療,將兩步滴定簡(jiǎn)化為一步有望讓更多的HFrEF患者盡早達(dá)到10mg足量,從而獲得充分治療。此外,簡(jiǎn)化滴定方案還能提升患者的治療依從性。
圖2:93.4%患者達(dá)到安全耐受性主要終點(diǎn),且在有無心衰加重患者中結(jié)果一致[13]
小結(jié)
心衰合并房顫的管理是心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。維立西呱作為一種新型的sGC刺激劑,通過獨(dú)特的機(jī)制為心衰和房顫治療增添了有力武器。臨床研究和真實(shí)世界數(shù)據(jù)均表明,維立西呱10mg是改善心血管死亡和心衰住院的標(biāo)準(zhǔn)用量,且具有良好的耐受性。簡(jiǎn)化滴定方案有助于患者更快地達(dá)到目標(biāo)劑量,從而獲得更好的治療效果。未來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,心衰治療將更加精準(zhǔn)和個(gè)性化,患者的預(yù)后也將得到進(jìn)一步改善。
專家簡(jiǎn)介
王祖祿 教授
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所副所長(zhǎng),博士生導(dǎo)師
兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)分會(huì)副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員
中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)副主任委員
遼寧省心電生理和起搏分會(huì)前任主任委員
《中華心律失常學(xué)雜志》副主編等
專長(zhǎng)心律失常診治,尤其導(dǎo)管消融治療心律失常
專家簡(jiǎn)介
梁延春 教授
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)希浦系統(tǒng)起搏工作委員會(huì)副主任委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心律失常專業(yè)委員會(huì)委員
遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏學(xué)分會(huì)常務(wù)委員
中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)全國(guó)委員
中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)心臟起搏工作委員會(huì)委員
中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)心房顫動(dòng)工作委員會(huì)委員
2021年獲遼寧省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)(第一完成人)
全軍及東北起搏器年植入量最大中心的心臟起搏專業(yè)負(fù)責(zé)人、擅長(zhǎng)心力衰竭的治療,執(zhí)筆編寫了《2018中國(guó)心力衰竭診治指南》
參考文獻(xiàn):
[1]Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, et al. Atrial Fibrillation Begets Heart Failure and Vice Versa: Temporal Associations and Differences in Preserved Versus Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2016 Feb 2;133(5):484-92.
[2]中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組. 中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022概要[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(6):583-612.
[3]Wang H, Li Y, Chai K, et al. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study. Lancet Glob Health. 2024 Apr;12(4):e611-e622.
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì). 心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南[J]. 中華心血管病雜志,2023,51(6):572-618.
[5]Li X, Liu M, Sun R, et al. Protective approaches against myocardial ischemia reperfusion injury. Exp Ther Med. 2016 Dec;12(6):3823-3829.
[6]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021 Oct;22(14):1847-1855.
[7]Lou Q, Li L, Liu G, et al. Vericiguat reduces electrical and structural remodeling in a rabbit model of atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2023 Jan-Dec;28:10742484231185252.
[8]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al; VICTORIA Study Group. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1883-1893.
[9]ARMSTRONG P W, ROESSIG L, PATEL M J, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial[J]. JACC Heart Fail, 2018, 6(2):96-104.
[10]Galván Ruiz M, Fernández de Sanmamed Girón M, Del Val Groba Marco M, et al. Clinical profile, associated events and safety of vericiguat in a real-world cohort: The VERITA study. ESC Heart Fail. 2024 Dec;11(6):4222-4230.
[11]Gheorghiade M, Greene SJ, Butler J, et al. Effect of Vericiguat, a Soluble Guanylate Cyclase Stimulator, on Natriuretic Peptide Levels in Patients With Worsening Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: The SOCRATES-REDUCED Randomized Trial. JAMA. 2015;314(21):2251-2262.
[12]Factors influencing the up-titration to 10 mg target dose of vericiguat: data from a large observational cohort-study in the US.[J], ESC-HFA 2025.
[13]GREENE S J, CORDA S, MCMULLAN C J, et al. Safety and tolerability of a 5?mg starting dose of vericiguat among patients with heart failure: The VELOCITY study[J]. Eur J Heart Fail, 2025.
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