最近，一場風(fēng)暴席卷了美國的醫(yī)療系統(tǒng)。美國司法部（DOJ）近日公布了其史上最大規(guī)模的醫(yī)療保健欺詐打擊行動(dòng)，涉案金額高達(dá)146億美元。

美國司法部稱，該案為美國歷史上規(guī)模最大的醫(yī)療保健欺詐行動(dòng)。司法部已對324名被告提起刑事指控，并扣押超過2.45億美元的現(xiàn)金、豪華汽車等資產(chǎn)。

美國司法部開展醫(yī)保欺詐執(zhí)法行動(dòng)，共查處96名醫(yī)療專業(yè)人員，涉及欺詐性傷口護(hù)理和處方阿片類藥物販運(yùn)兩大領(lǐng)域。在欺詐性傷口護(hù)理方面，7名被告（含5名醫(yī)療專業(yè)人員）被控利用羊膜移植物對醫(yī)保實(shí)施11億美元欺詐，他們針對老年患者，使用不必要的移植物并從中獲取非法回扣。

在處方阿片類藥物販運(yùn)方面，74名被告（含44名醫(yī)療專業(yè)人員）非法轉(zhuǎn)移超1500萬片受管制藥物。美國藥物濫用問題嚴(yán)重，自2000年以來，超100萬人死于藥物過量，其中大部分與阿片類藥物有關(guān)。

此外，田納西州還有一起2870萬美元醫(yī)保欺詐案，3名被告（含1名藥劑師）被指控虛報(bào)藥品賬單。

此次行動(dòng)中，涉案金額最大的是一起跨國醫(yī)保詐騙案，29名犯罪組織成員被指控通過虛假醫(yī)療公司提交120億美元欺詐索賠。

這件最大的案子，我給大家詳細(xì)拆解下是咋回事。

第一步，獲取個(gè)人信息

犯罪團(tuán)伙通常會設(shè)立或與境外的電話營銷中心合作，通過各種欺騙性廣告（例如在電視或社交媒體上宣傳的政府福利）或直接撥打電話的方式，專門針對持有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的老年群體。

他們以提供“免費(fèi)”醫(yī)療產(chǎn)品或基因檢測為誘餌，誘騙受害者提供自己的姓名、出生日期、社保號碼以及至關(guān)重要的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)卡號碼。這些信息是后續(xù)所有欺詐環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)。

第二步：偽造醫(yī)療需求

在獲得病人信息后，犯罪團(tuán)伙會進(jìn)行偽造醫(yī)療需求。他們將這些信息輸入到虛假的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺系統(tǒng)。這個(gè)平臺的核心作用是收買無良醫(yī)生，讓他們在不與病人進(jìn)行任何實(shí)際溝通或診斷的情況下，遠(yuǎn)程“批量簽署”由系統(tǒng)自動(dòng)生成的醫(yī)療訂單。這些訂單為病人“開具”了醫(yī)學(xué)上完全不需要但價(jià)格昂貴的矯形支架（如護(hù)腰、護(hù)膝）或基因檢測試劑盒。醫(yī)生每簽署一份這樣的虛假訂單，就能從平臺獲得一筆非法回扣。

第三步：低成本訂單

當(dāng)這些帶有醫(yī)生合法簽名的虛假訂單生成后，它們就成了看似合規(guī)的“處方”，并被轉(zhuǎn)手出售給與犯罪鏈條串通的醫(yī)療設(shè)備公司（DME）或基因檢測實(shí)驗(yàn)室。這些公司接到訂單后，會將成本極其低廉的矯形支架或檢測盒郵寄給受害者。無論如何，他們的主要目的已經(jīng)達(dá)到：獲得一份可以用來向政府報(bào)銷的、手續(xù)齊全的“合法”訂單。

第四步：是向政府騙保并分贓。

醫(yī)療設(shè)備公司或?qū)嶒?yàn)室會拿著這些偽造的訂單和病人的保險(xiǎn)信息，正式向聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目提交報(bào)銷申請，索取高額費(fèi)用。由于文件從表面上看是完整的（有病人信息、有醫(yī)生簽名），Medicare便會將遠(yuǎn)高于產(chǎn)品實(shí)際成本的報(bào)銷款支付給這些公司。收到巨款后，公司會將其中的一部分作為回扣支付給上游的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、電話營銷中心和簽字的醫(yī)生，剩余的巨額利潤則由自己侵吞，完成整個(gè)欺詐閉環(huán)。

看完這個(gè)過程，大家可以想象，除了第一步向老年人提供詐騙信息，二三四步在國內(nèi)基本都不可能。

首先醫(yī)療設(shè)備和藥品的報(bào)銷有嚴(yán)格的醫(yī)保目錄和適應(yīng)癥限制，醫(yī)生開具處方需符合明確的臨床指征，系統(tǒng)會進(jìn)行初步審核，難以大規(guī)模開出不符規(guī)定的訂單。其次，中國就醫(yī)需持醫(yī)?？ǖ结t(yī)院現(xiàn)場掛號、診療和結(jié)算。這種“人卡合一”的模式，從根源上杜絕了遠(yuǎn)程虛構(gòu)診療并異地騙保的可能。

另外國內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)與身份證和人臉識別強(qiáng)關(guān)聯(lián)，身份核實(shí)嚴(yán)格。僅憑泄露的個(gè)人信息號碼，難以在系統(tǒng)中完成掛號和費(fèi)用結(jié)算。

只能說醫(yī)保這件事，家家都有本難念的經(jīng)，尤其對于大國，歷史上充滿了大把大把的改革失敗案例。

醫(yī)保若是想要相對少的錢，堵最多的漏洞，覆蓋最多的人，本身也就似乎也是一個(gè)不可能三角

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