最近，一場風暴席卷了美國的醫療系統。美國司法部（DOJ）近日公布了其史上最大規模的醫療保健欺詐打擊行動，涉案金額高達146億美元。

美國司法部稱，該案為美國歷史上規模最大的醫療保健欺詐行動。司法部已對324名被告提起刑事指控，并扣押超過2.45億美元的現金、豪華汽車等資產。

美國司法部開展醫保欺詐執法行動，共查處96名醫療專業人員，涉及欺詐性傷口護理和處方阿片類藥物販運兩大領域。在欺詐性傷口護理方面，7名被告（含5名醫療專業人員）被控利用羊膜移植物對醫保實施11億美元欺詐，他們針對老年患者，使用不必要的移植物并從中獲取非法回扣。

在處方阿片類藥物販運方面，74名被告（含44名醫療專業人員）非法轉移超1500萬片受管制藥物。美國藥物濫用問題嚴重，自2000年以來，超100萬人死于藥物過量，其中大部分與阿片類藥物有關。

此外，田納西州還有一起2870萬美元醫保欺詐案，3名被告（含1名藥劑師）被指控虛報藥品賬單。

此次行動中，涉案金額最大的是一起跨國醫保詐騙案，29名犯罪組織成員被指控通過虛假醫療公司提交120億美元欺詐索賠。

這件最大的案子，我給大家詳細拆解下是咋回事。

第一步，獲取個人信息

犯罪團伙通常會設立或與境外的電話營銷中心合作，通過各種欺騙性廣告（例如在電視或社交媒體上宣傳的政府福利）或直接撥打電話的方式，專門針對持有聯邦醫療保險（Medicare）的老年群體。

他們以提供“免費”醫療產品或基因檢測為誘餌，誘騙受害者提供自己的姓名、出生日期、社保號碼以及至關重要的聯邦醫療保險卡號碼。這些信息是后續所有欺詐環節的基礎。

第二步：偽造醫療需求

在獲得病人信息后，犯罪團伙會進行偽造醫療需求。他們將這些信息輸入到虛假的遠程醫療平臺系統。這個平臺的核心作用是收買無良醫生，讓他們在不與病人進行任何實際溝通或診斷的情況下，遠程“批量簽署”由系統自動生成的醫療訂單。這些訂單為病人“開具”了醫學上完全不需要但價格昂貴的矯形支架（如護腰、護膝）或基因檢測試劑盒。醫生每簽署一份這樣的虛假訂單，就能從平臺獲得一筆非法回扣。

第三步：低成本訂單

當這些帶有醫生合法簽名的虛假訂單生成后，它們就成了看似合規的“處方”，并被轉手出售給與犯罪鏈條串通的醫療設備公司（DME）或基因檢測實驗室。這些公司接到訂單后，會將成本極其低廉的矯形支架或檢測盒郵寄給受害者。無論如何，他們的主要目的已經達到：獲得一份可以用來向政府報銷的、手續齊全的“合法”訂單。

第四步：是向政府騙保并分贓。

醫療設備公司或實驗室會拿著這些偽造的訂單和病人的保險信息，正式向聯邦醫療保險項目提交報銷申請，索取高額費用。由于文件從表面上看是完整的（有病人信息、有醫生簽名），Medicare便會將遠高于產品實際成本的報銷款支付給這些公司。收到巨款后，公司會將其中的一部分作為回扣支付給上游的遠程醫療平臺、電話營銷中心和簽字的醫生，剩余的巨額利潤則由自己侵吞，完成整個欺詐閉環。

看完這個過程，大家可以想象，除了第一步向老年人提供詐騙信息，二三四步在國內基本都不可能。

首先醫療設備和藥品的報銷有嚴格的醫保目錄和適應癥限制，醫生開具處方需符合明確的臨床指征，系統會進行初步審核，難以大規模開出不符規定的訂單。其次，中國就醫需持醫保卡到醫院現場掛號、診療和結算。這種“人卡合一”的模式，從根源上杜絕了遠程虛構診療并異地騙保的可能。

另外國內醫保系統與身份證和人臉識別強關聯，身份核實嚴格。僅憑泄露的個人信息號碼，難以在系統中完成掛號和費用結算。

只能說醫保這件事，家家都有本難念的經，尤其對于大國，歷史上充滿了大把大把的改革失敗案例。

醫保若是想要相對少的錢，堵最多的漏洞，覆蓋最多的人，本身也就似乎也是一個不可能三角

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