證據(jù)指依照訴訟規(guī)則認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，對(duì)于當(dāng)事人進(jìn)行訴訟活動(dòng)、維護(hù)合法權(quán)益以及法院查明案件事實(shí)、作出公正裁判具有十分重要的意義。

病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，是涉醫(yī)案件中的核心證據(jù)。

在任何一起案件的審判過程中，都需要通過證據(jù)鏈再現(xiàn)還原事件的本來面目，進(jìn)而依據(jù)合理、充分的證據(jù)作出公正裁判。在訴訟過程中，缺乏證據(jù)或者證據(jù)不充分的一方面臨較高的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

下面筆者用兩個(gè)案例分析常規(guī)案件和涉醫(yī)案件中法官審判思路的區(qū)別，進(jìn)而直觀展示涉醫(yī)案件中病歷作為證據(jù)的特殊性，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

常規(guī)案件中的法官審判思路

張三妻子起訴李四稱，此前李四曾向張三借款，借款后不久張三去世，其在整理張三遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)李四的借條，遂要求李四歸還借款。張三妻子向法院提交兩份證據(jù)。證據(jù)1，李四于某日來張三家做客。證據(jù)2，李四向張三借款，并立下借據(jù)。

李四辯稱，其在張三去世前已經(jīng)把錢還了，但礙于面子，并未從張三手里要回借條，也未讓張三寫收據(jù)。李四向法院提交兩份證據(jù)。證據(jù)1，李四于某日從銀行取了錢，準(zhǔn)備還給張三。證據(jù)2，還錢當(dāng)日為表謝意，李四請(qǐng)張三吃飯。

法院查實(shí)，以上四份證據(jù)的真實(shí)性都沒有問題，但其中與借貸糾紛有關(guān)系的證據(jù)僅包括張三妻子提供的證據(jù)2和李四提供的證據(jù)1。

法院判決，因張三妻子出示的借據(jù)真實(shí)有效，故張三和李四的借貸關(guān)系成立。但李四僅有從銀行取錢的間接證據(jù)，證明力不夠充分，且其不能補(bǔ)充更多證據(jù)。因此，張三妻子的訴求成立，李四應(yīng)向張三妻子歸還借款。

法院之所以作出上述判決，根因于“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的法律原則。《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國(guó)民事訴訟法> 的解釋》規(guī)定，主張法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)生該法律關(guān)系的基本事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。換言之，否認(rèn)法律關(guān)系存在的一方通常不需要舉證。具體到本案例，李四要對(duì)歸還欠款的事實(shí)加以舉證，而張三妻子則不需要證明李四并未還款。

涉醫(yī)案件中的法官審判思路

某患者接受骨肉瘤切除手術(shù)后，自覺醫(yī)方切除的皮膚和筋膜組織面積過大，且遺留的瘢痕造成行動(dòng)障礙，遂訴至法院要求醫(yī)方賠償。

醫(yī)療損害鑒定結(jié)果認(rèn)為，送檢病歷內(nèi)未留存關(guān)鍵的術(shù)前病理資料，雖然手術(shù)有適應(yīng)證，但是醫(yī)方不能說明擴(kuò)切體表組織的合理性。因此，推定醫(yī)方對(duì)患者術(shù)后副損傷承擔(dān)主要責(zé)任。

法院判決，醫(yī)方不僅需賠償患者醫(yī)療費(fèi)用，還需對(duì)切除面積過大構(gòu)成的傷殘后果承擔(dān)責(zé)任。

本案中，法院判決并未完全適用上述案件中“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的法律原則，而是要求醫(yī)方承擔(dān)初步舉證證明責(zé)任，原因有三。其一，在診療活動(dòng)中，患者基本為被動(dòng)參與，而醫(yī)方為主動(dòng)診療。其二，醫(yī)方有義務(wù)對(duì)診療行為的合規(guī)性進(jìn)行回顧和論證，而醫(yī)方所實(shí)施的具體診療行為都應(yīng)記錄在病歷中。其三，只有當(dāng)病歷的真實(shí)性、完整性被法院確認(rèn)后，診療行為是否存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)與損害后果之間因果關(guān)系的舉證證明責(zé)任才能轉(zhuǎn)移給患方。

本案中，即便醫(yī)方選擇的治療方案無誤，但是基于病歷中重要病理資料缺失，且醫(yī)方不能自圓其說，故醫(yī)方必須因舉證不力而承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。

思考——

涉醫(yī)案件涉及的學(xué)科知識(shí)龐雜、診療路徑獨(dú)特、技術(shù)更新迭代快，具有較強(qiáng)的特殊性。因此，法官在審判涉醫(yī)案件時(shí)，對(duì)于證據(jù)的要求、舉證證明責(zé)任的劃分往往區(qū)別于常規(guī)案件。

通過上述兩個(gè)案例的對(duì)比分析，筆者進(jìn)一步想到了交通警察糾正交通違法、進(jìn)行行政處罰的演變過程。隨著法治社會(huì)建設(shè)的不斷深化，交通警察在作出現(xiàn)場(chǎng)處罰時(shí)，已經(jīng)不再局限于著裝規(guī)范、出示證件，還必須佩戴執(zhí)法記錄儀，以記錄和證明其處理程序的合法性。

映射到醫(yī)療領(lǐng)域，從證據(jù)的角度去評(píng)價(jià)，病歷的作用也已經(jīng)不再局限于去證明醫(yī)方做了什么，而是拓展到去印證醫(yī)方做對(duì)了什么。

文：北京市西城區(qū)人民法院四級(jí)高級(jí)法官 林濤

編輯：寧艷陽(yáng) 門雯雯 于洋

校對(duì)：楊真宇

審核：管仲瑤 徐秉楠