來源: 重癥指南i 一、共識制定背景與意義
問題提出
微創技術(如介入放射、內鏡)廣泛應用,操作侵入性導致組織損傷和感染風險上升。
抗菌藥物預防使用存在兩大矛盾:不足(感染并發癥) vs 過度(耐藥性、不良反應、醫療負擔)。
2015版《指導原則》未覆蓋新增操作(如心血管介入、復雜內鏡),地方細則(如四川2019版)和??乒沧R(如介入、消化內鏡)仍存空白。
核心目標
填補《指導原則》未涵蓋的1164項侵入性操作(診斷性/治療性/介入治療)的用藥規范。
提供循證依據的預防用藥決策框架,平衡感染防控與耐藥風險。
明確三類推薦:建議預防、不建議預防、不建議常規預防(高危時啟用)。
標準依據:WHO指南手冊 + AGREE II工具 + RIGHT聲明。
操作篩選:
來源:《手術操作分步代碼國家臨床版3.0》中的非手術類操作(診斷性/治療性/介入治療)。
流程:初篩3877條 → 剔除無創/局部給藥/感染灶操作 → 合并同類項 → 最終納入1164項。
證據檢索:
中英文數據庫(CNKI、PubMed等)近10年指南/系統評價。
優先采納高級別證據;《指導原則》未覆蓋操作或矛盾時以《指導原則》為準。
德爾菲法:2輪改良德爾菲法 + 3輪專家研討會。
共識標準:專家達成率≥70%。
注冊:國際實踐指南注冊平臺(PREPARE-2023CN244)。
各級醫療機構臨床醫師、抗菌藥物管理人員。
心血管操作 → 首選頭孢唑啉(一代)或頭孢呋辛(二代);
下消化道/陰道操作 → 加用硝基咪唑類(覆蓋厭氧菌)。
過敏替代方案
- 革蘭陽性菌:萬古霉素/去甲萬古霉素/克林霉素;
- 革蘭陰性菌:氨曲南/磷霉素/氨基糖苷類。
特殊耐藥問題
嚴格控制氟喹諾酮類(國內大腸埃希菌耐藥率高)。
MRSA高風險
萬古霉素/去甲萬古霉素(嚴格控制時長)。
聯合用藥("±"符號)
非必要不聯用;需聯用時明確指征(如植入物操作)。
2. 給藥方案 關鍵點 具體要求 給藥時機
- 靜脈給藥:操作前0.5–1 h;
- 萬古霉素/氟喹諾酮類:提前1–2 h;
- 牙科操作:術前1 h口服阿莫西林2 g。
追加給藥
操作時間>3 h 或 >藥物半衰期2倍 → 術中追加1次。
用藥時長
- 一般≤24 h;
- 植入物操作(如心臟瓣膜)→ 可延至24–48 h;
- 避免超48 h。
四、核心推薦意見分類與詳述
共識共形成67條推薦意見,分三類:
建議預防(23條)
不建議預防(21條)
不建議常規預防(高危時啟用)(23條)
核心特征:涉及重要臟器、異物植入、定植菌部位(如陰道/尿道)。
代表操作與用藥方案:
操作類別 代表操作 推薦藥物 用藥時長 達成率 心血管介入
人工瓣膜植入、永久起搏器置入
第一/二代頭孢菌素
24–48 h
100%
神經介入
腦室穿刺活檢、腦病損消融
第一/二代頭孢菌素
≤24 h
100%
肝膽操作
ERCP、經皮肝穿刺膽道引流
頭孢曲松±甲硝唑 或 頭霉素類
術前1次
100%
泌尿操作
經皮腎引流、前列腺穿刺活檢
第一/二代頭孢菌素 或 氟喹諾酮類
≤24 h
100%
婦科操作
經陰道多胎減胎術、子宮球囊放置 a
第一/二代頭孢菌素±甲硝唑 或 多西環素
≤24 h
90–100%
注: ERCP:即使診斷性操作也需預防(污染菌為腸源性); 子宮球囊放置:長時間放置可能增加感染風險(證據不足,需個體化評估)。2. 不建議預防性使用抗菌藥物的操作(21項)
核心特征:感染風險極低,預防用藥風險>獲益。
操作類別 代表操作 排除條件 達成率 神經操作
腰椎穿刺、硬膜外阻滯
無引流管/植入物
100%
耳鼻喉操作
鼻竇活檢、氣管切開術
無黏膜大面積破損
80–100%
消化內鏡
診斷性胃腸鏡、腹膜透析管置入
無穿孔/出血
100%
婦科操作
宮內節育器放置、羊膜腔穿刺
無盆腔炎史/活動性感染
92–100%
體表操作
毛發移植、指(趾)甲去除
無糖尿病/免疫功能受損
100%
關鍵例外: 輸卵管操作:若存在積液/盆腔炎史,需經驗性抗感染(衣原體/淋球菌感染需先治療)。3. 不建議常規預防但高危時啟用的操作(23項)
核心邏輯:低風險操作一般無需預防,但存在特定高危因素時需啟用。
操作類別 代表操作 高危因素 推薦藥物 用藥時長 血管介入
血管支架置入
手術>6 h、同一部位反復穿刺
第一代頭孢菌素
≤24 h
牙科操作
牙種植術
免疫功能受損、人工關節置換3個月內
阿莫西林2 g(術前1 h口服)
單次
中心靜脈置管
移植動靜脈內瘺建立
移植血管
第一/二代頭孢菌素
≤24 h
腫瘤消融
肝動脈化療栓塞
膽腸吻合、膽管支架、低蛋白血癥
第二代頭孢菌素
≤24 h
消化內鏡治療
內鏡下胃黏膜剝離術
切除范圍大、穿孔風險、免疫功能受損
第一/二代頭孢菌素
≤24–48 h
ECMO
非手術室上機(如心肺復蘇)
無菌條件差、感染風險高
第二/三代頭孢菌素
≤24 h
高危因素定義: 免疫功能受損宿主:實體器官移植、造血干細胞移植、自身免疫病、未控制的糖尿病/肝病/腎病、先天/獲得性免疫缺陷。 ECMO:非手術室環境(尤其急救時)視為高危。五、感染控制要點
預防用藥≠替代無菌技術
嚴格消毒滅菌、精細操作仍是基石。
綜合防控措施
術中保溫、血糖控制、器械消毒規范并行。
機構管理要求
制定操作相關感染防控制度,加強醫務人員培訓。
ICD編碼滯后:
新增操作(如經導管瓣膜修復術)未及時納入,部分操作分類模糊(如心室輔助裝置應屬手術)。
循證證據不足:
701項操作因缺乏高質量證據未納入共識;圍操作期感染流行病學研究稀缺。
全面性:覆蓋近10年新增技術(如心血管介入、內鏡超級微創)。
創新性:結合政府文件與循證證據,細化高危因素和用藥時長。
臨床適用性:明確三類推薦,減少用藥隨意性。
跨專業審核不足:部分操作可能缺乏對應??茩嗤庖?。
高危因素未全覆蓋:基于現有文獻,未納入所有臨床場景。
國內首部專門共識:為侵入性操作抗菌藥物預防提供系統框架。
相較于《指導原則》:新增44條細化建議,明確67項操作規范。
更新機制:每2年修訂一次,適應技術迭代與證據更新。
核心價值:
降低感染并發癥 → 提升操作安全性;
減少非必要用藥 → 延緩細菌耐藥;
推動個體化決策 → 優化醫療資源使用。
附:關鍵表格速查
*(共識原文表1-3的精華摘要)*
推薦類別 操作舉例 用藥決策要點 建議預防
永久起搏器置入、ERCP
必須預防,按部位選藥(心血管→頭孢唑啉)
不建議預防
診斷性胃腸鏡、腰椎穿刺
一律不用
不建議常規預防(高危啟用)
肝動脈化療栓塞、ECMO安裝
無高危因素不用;存在膽腸吻合/無菌條件差時啟用
注:完整操作列表見共識原文“增強出版”附表(掃描二維碼獲?。?。 實踐提示:臨床需動態評估患者高危因素(如免疫狀態、解剖異常),結合操作風險分層決策。
注:本文內容基于最新臨床指南整理,具體診療請結合患者實際情況。)
原文
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