自2019年被確定為省級DRG付費試點城市以來，榆林市積極探索醫保支付方式改革，于2020年10月在省內率先啟動DRG實際付費，通過建立并有效運用特例單議機制，助力醫保支付方式改革實現“三個轉變”，取得顯著成效。

“每天一上班，我都要先登錄系統看看有沒有新的特例單議病例需要審核。”在榆林市第一醫院心內科二病區，主任韓建倫一邊熟練地操作著電腦，一邊對記者說，“這些病例大多情況復雜，比如住院時間長、費用高，或者用了新藥耗、新技術，按常規DRG分組結算肯定不合適，特例單議機制就是為它們‘量身定制’的解決方案。”

所謂特例單議，通俗講就是特殊病例單獨審核評議。是指在DRG付費模式下，針對因特殊原因導致醫療費用與DRG分組支付標準偏離較大的病例，比如住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議。

為確保特例單議的公平公正，榆林建立了嚴格規范的評審流程。從醫療機構提交申請，到醫保經辦機構初審、復審，再到專家線上評審，每個環節都有明確的標準和要求，全程留痕可追溯。“評審專家都是從全市二級以上公立醫院的專家庫中隨機抽取的，完全避開了與申報醫院的利益關聯。”市醫保中心結算科室負責人接受采訪時介紹，“就像去年有個醫院申報的罕見病病例，我們抽了3位不同醫院的相關學科專家，他們各自獨立評審，最后結果高度一致，充分體現了客觀公正。”

值得一提的是，榆林市作為全省首家構建特例單議全流程線上閉環管理的地市，從醫院申請、醫保審核、專家評審到結果反饋僅需2周。 而榆林市第一醫院在這一機制的助力下，也不斷突破醫療技術瓶頸。為提高院內心內科的知名度及核心競爭能力，醫院引進高端技術人才作為科室帶頭人，帶來了先進的管理理念及領先的介入技術，全面發展科室臨床業務，把心內科的各項工作推向新的臺階。

“今年5月我們收治了一位房顫患者，就是特例單議機制的直接受益者。”韓建倫回憶道，“患者房顫頻繁發作，藥物治療效果很差，我們決定采用三維磁導航指導下脈沖電場消融的方式治療，這在榆林還是首例。手術很成功，有效阻斷了異常激動的傳導路徑，患者現在心律正常，生活質量大大提高。”

但這場技術突破背后，曾面臨著費用難題。“這個病例的治療費用高達9.85萬元，若按普通DRG組結算，醫保支付遠不夠覆蓋治療成本。”韓建倫坦言，“當時我們確實有顧慮，擔心這樣的新技術因為成本問題難以推廣。好在通過特例單議機制，最終醫保基金支付提升至5.29萬元，既減輕了患者負擔，也讓我們有底氣繼續開展新技術。”

據悉，自2020年DRG付費之初即啟用該機制，規范、透明、高效地補償合理診療的特殊病例，解除了醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂。市醫保局數據顯示，2020年至今累計1.5萬份病例納入特例單議，涉及醫保基金4.7億元；聯動1103名專家科學評審，歷史整體通過率94.68%。

榆林市醫保局副局長劉小藝介紹道：“從2020年以來的實踐證明，全流程線上特例單議，高效應用本地專家資源，形成醫保、醫院、專家三方的高效協同商議，有力支持了疑難重癥的收治，發揮了支付方式改革的正向激勵作用，維護了參保群眾的健康權益。隨著線上特例單議流程的不斷成熟完善，這將成為一項高效、順暢的日常工作。下一步，榆林醫保將加大支付方式改革創新力度，結合醫保數據公開機制，定期分析發布全市DRG醫療機構的特例單議情況，主動釋放賦能醫療機構發展的新動力。”

記者 任惠 延丹

編輯 拓智慧 校對 謝婷 責編 李治學