?編者按

此話題在國(guó)內(nèi)可能并不為多數(shù)人關(guān)注，但涉及到美國(guó)醫(yī)保政策以及政府治理和政黨博弈，十分有意思。其實(shí)與之類似，我國(guó)生物醫(yī)藥行業(yè)也深受醫(yī)保政策的影響，于我們而言也有借鑒意義。

2025年7月4日，美國(guó)總統(tǒng)特朗普簽署了一項(xiàng)被命名為“One Big Beautiful Bill Act”（俗稱《 大美麗法案》）的綜合法案，內(nèi)容涵蓋減稅、基礎(chǔ)設(shè)施支出、醫(yī)保改革和產(chǎn)業(yè)保護(hù)等多個(gè)維度。就在簽署法案幾日后，特朗普政府宣布將于8月1日起對(duì)歐盟和墨西哥進(jìn)口商品全面加征30%關(guān)稅，令全球市場(chǎng)震動(dòng)。但對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，另一項(xiàng)“系統(tǒng)性威脅”正悄然積蓄能量：Medicaid體系未來(lái)十年將被削減超過(guò)1萬(wàn)億美元。

Medicaid是美國(guó)政府為低收入人群提供醫(yī)療保障的核心項(xiàng)目，覆蓋了超過(guò)7700萬(wàn)名美國(guó)人，包括大量?jī)和埣踩恕IV感染者和罕見(jiàn)病患者。長(zhǎng)期以來(lái)，它構(gòu)成了多個(gè)治療領(lǐng)域藥品銷售的“底部支撐”。因此，特朗普法案中的Medicaid大削減，正在重塑藥企對(duì)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判。而一個(gè)更迫切的問(wèn)題是：誰(shuí)將首當(dāng)其沖？

01

大美麗法案為何盯上Medicaid？

在特朗普的構(gòu)想中，“One Big Beautiful Bill Act”不僅是一次財(cái)政和稅收的整合性立法，更是一場(chǎng)對(duì)聯(lián)邦支出結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性重塑。在龐大的預(yù)算項(xiàng)目中，Medicaid成為主要被“下手”的對(duì)象，背后有三重考慮：

·財(cái)政重塑的“提款機(jī)”

截至2024年，美國(guó)聯(lián)邦政府年度Medicaid支出已超過(guò)5400億美元，占非國(guó)防可自由支出中最大比例。相比于已高度立法固化的Medicare，或政治風(fēng)險(xiǎn)更高的社會(huì)保障計(jì)劃，Medicaid被視為唯一具有“彈性”的聯(lián)邦醫(yī)療項(xiàng)目。

特朗普政府將其定義為“冗余性高、激勵(lì)扭曲、支出不可控”的典型代表，并希望通過(guò)改寫匹配機(jī)制，將部分財(cái)政責(zé)任下放給州政府，從而“技術(shù)性壓縮”總支出體量。

·意識(shí)形態(tài)下的“福利回退”邏輯

特朗普與其政策顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期主張以“工作激勵(lì)型”醫(yī)保制度取代“普惠式”福利邏輯。《法案》明確提出要將更多Medicaid申請(qǐng)者納入工作要求評(píng)估機(jī)制（Work Requirements），并鼓勵(lì)州政府通過(guò)豁免機(jī)制（Section 1115 Waivers）收緊資格門檻。

這背后的意識(shí)形態(tài)核心是“醫(yī)保應(yīng)當(dāng)只為真正無(wú)力支付的個(gè)體兜底，而非構(gòu)成社會(huì)依賴結(jié)構(gòu)”。這使得諸如長(zhǎng)期殘疾者、精神病患者、低收入工作者等傳統(tǒng)Medicaid受益群體，面臨資格模糊或重審風(fēng)險(xiǎn)。

·與IRA政策掛鉤的戰(zhàn)略互換

在制藥行業(yè)強(qiáng)烈反對(duì)《通脹削減法案》（IRA）中藥品談判條款的背景下，《大美麗法案》實(shí)質(zhì)上對(duì)制藥企業(yè)作出了部分“利益置換”安排。一方面通過(guò)削減Medicaid總量、限制覆蓋人群、弱化州級(jí)報(bào)銷保障，降低公共采購(gòu)與價(jià)格補(bǔ)貼水平；另一方面，在Medicare領(lǐng)域放寬IRA中對(duì)新藥納入談判范圍的標(biāo)準(zhǔn)，為部分藥物提供延遲議價(jià)保護(hù)期。對(duì)于那些以來(lái)Medicare市場(chǎng)的制藥公司來(lái)說(shuō)，可能意味著藥物上市后將享受更長(zhǎng)時(shí)間的自由定價(jià)期。

這種“文武之道，一張一弛”的策略，使得高依賴Medicaid企業(yè)（如Vertex、Gilead）受損，而那些創(chuàng)新藥開(kāi)發(fā)主要針對(duì)Medicare市場(chǎng)，且在IRA談判制度下本應(yīng)該較早受到價(jià)格限制的企業(yè)，則可能因豁免政策獲益，短期壓力有所緩解。

相關(guān)的核心條款包括：

第102節(jié)：Medicaid聯(lián)邦匹配比率調(diào)整。鼓勵(lì)州政府針對(duì)非必選人群下調(diào)報(bào)銷比例，明確2027年起聯(lián)邦對(duì)工作年齡非殘障成人的FMAP（聯(lián)邦資助比例）下限降至50%；

第106節(jié)：PrEP（暴露前預(yù)防用藥）藥物與艾滋病防治專項(xiàng)資金取消 。終止國(guó)家PrEP計(jì)劃，廢除拜登時(shí)期新增的專項(xiàng)撥款；

第109節(jié)：兒童CHIP計(jì)劃（兒童醫(yī)保計(jì)劃）家庭收入資格上限降低 。自2027年起各州可將CHIP入選家庭收入門檻從300% FPL（聯(lián)邦貧困標(biāo)準(zhǔn)）降至200%；

第112節(jié)：聯(lián)邦藥品回扣條款放寬。在部分創(chuàng)新藥條件下允許州免除強(qiáng)制性回扣，以支持Medicare新藥上市；

02

受影響排名：Gilead與Vertex站在風(fēng)暴中心

來(lái)自Leerink Partners的分析顯示，在全球營(yíng)收中對(duì)Medicaid依賴最高的兩家公司，分別是Gilead（16%，Medicaid收入占比，下同）和Vertex（15%），遠(yuǎn)高于Amgen、Novo Nordisk、J&J等位于第二梯隊(duì)的公司（圖1）。

圖1.主要藥企全球收入中來(lái)自Medicaid的占比排名（數(shù)據(jù)來(lái)源：Leerink Partners）

這一對(duì)比結(jié)果耐人尋味。受沖擊最大的，并非規(guī)模最大的藥企，而是那些在特定高價(jià)慢病領(lǐng)域中、嚴(yán)重依賴公共醫(yī)保作為支付基礎(chǔ)的公司。吉利德依靠Medicaid維系其HIV治療和預(yù)防產(chǎn)品的可及性，而Vertex則在囊性纖維化市場(chǎng)形成了高度依賴政府報(bào)銷的營(yíng)收結(jié)構(gòu)。輝瑞、BMS等傳統(tǒng)巨頭則對(duì)Medicaid依賴較低，短期風(fēng)險(xiǎn)有限。

吉利德：HIV公共健康防線的裂痕

HIV治療與預(yù)防歷來(lái)是美國(guó)公共衛(wèi)生體系投入最多的板塊之一。吉利德是該領(lǐng)域無(wú)可爭(zhēng)議的主導(dǎo)者，其HIV藥物Biktarvy、Descovy在2022年和2024年均位列Medicaid用藥支出前列。

特朗普法案的核心變化還包括取消聯(lián)邦層面對(duì)PrEP藥物補(bǔ)貼增長(zhǎng)的計(jì)劃，并鼓勵(lì)州政府進(jìn)行“支付優(yōu)先級(jí)”調(diào)整。這意味著，一旦各州財(cái)政壓力上升，將優(yōu)先保證急性病與老年群體藥物，而HIV這類屬于長(zhǎng)期管理的感染性疾病藥物則容易被壓縮預(yù)算。

根據(jù)Jefferies報(bào)告和公司披露，Gilead全球營(yíng)收中約16%來(lái)自Medicaid支付，這在大藥企中屬于極高水平。尤其是Biktarvy，其適用人群中相當(dāng)比例為低收入、有色人種或LGBTQ +群體（多元性別與性取向群體；Lesbian女同，Gay男同，Bisexual雙性戀，Transgender跨性別者，Queer酷兒），而這類群體恰恰是Medicaid覆蓋的重點(diǎn)對(duì)象。

此外，《大美麗法案》廢除了一項(xiàng)拜登政府提出的"國(guó)家HIV防治藥物儲(chǔ)備計(jì)劃（National HIV Medication Safety Net）"，這將切斷吉利德向未參保患者大規(guī)模分發(fā)藥物的公共合作通道。

這些制度性調(diào)整共同形成對(duì)Gilead的擠壓效應(yīng)：營(yíng)收萎縮、市場(chǎng)縮緊、藥物普及率降低。若PrEP斷裂，將可能導(dǎo)致HIV感染率在弱勢(shì)人群中再次上升，反噬整個(gè)公共衛(wèi)生系統(tǒng)。

Vertex，囊性纖維化治療的脆弱頂峰

Vertex是一家以囊性纖維化（CF）治療藥物為核心的創(chuàng)新公司，其旗艦產(chǎn)品Trikafta是當(dāng)前全球市場(chǎng)上最有效的CF治療方案。根據(jù)公司披露和Cystic Fibrosis Foundation的數(shù)據(jù)，約50%的CF兒童和1/3的CF成人患者依賴Medicaid提供持續(xù)藥物保障。

《大美麗法案》的深層影響在于，它不僅削減了Medicaid總撥款，還修改了聯(lián)邦對(duì)州的匹配資助規(guī)則，推動(dòng)更多州對(duì)資格門檻、報(bào)銷品種和支付上限進(jìn)行收縮式改革。這種"去聯(lián)邦化+地方自負(fù)盈虧"的新機(jī)制，直接挑戰(zhàn)了高成本慢病藥物的可及性，尤其對(duì)依賴高集成性支付平臺(tái)的治療模式構(gòu)成威脅。

Trikafta是一款高價(jià)藥，年治療費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)美元。在商業(yè)保險(xiǎn)和Medicare尚未完全覆蓋的情況下，Medicaid承擔(dān)著最主要的支付角色。Vertex高達(dá)15%的全球營(yíng)收來(lái)自Medicaid，而其中大部分即來(lái)自Trikafta系列藥物。這種營(yíng)收結(jié)構(gòu)的集中性，使其面臨政策單點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

《大美麗法案》中還隱含對(duì)兒童和長(zhǎng)期殘疾群體Medicaid補(bǔ)貼削減的“逐年遞減機(jī)制”，對(duì)CF這類高發(fā)于兒童階段、需長(zhǎng)期治療的病種尤其不利。這意味著，一旦Medicaid預(yù)算削減導(dǎo)致各州削弱報(bào)銷力度，患者將不得不退回療效較差的老藥、延遲用藥甚至中斷治療。這不僅對(duì)患者生存構(gòu)成威脅，也將直接撼動(dòng)Vertex當(dāng)前單一依賴型的商業(yè)模式。

其他依賴Medicaid的企業(yè)

除Gilead與Vertex外，一些排名靠前的企業(yè)亦需引起重視：

強(qiáng)生（7%）：其精神類藥物Invega、Risperdal等患者依賴Medicaid覆蓋，尤其在社區(qū)精神衛(wèi)生系統(tǒng)中；此外部分炎癥性疾病產(chǎn)品也存在公共報(bào)銷渠道依賴。

諾和諾德（7%）：Ozempic和Wegovy在低收入州的使用高度依賴Medicaid，肥胖管理作為新興市場(chǎng)，未來(lái)拓展勢(shì)頭可能因政策收縮而被拖慢。

安進(jìn)（7%）：雖多為腫瘤和骨質(zhì)疏松產(chǎn)品，但部分骨痛管理、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）亦進(jìn)入Medicaid采購(gòu)目錄。

艾伯維（6%）：Humira雖已專利到期，但其精神病、肝病等領(lǐng)域產(chǎn)品仍在部分州依賴公共醫(yī)保支付。

禮來(lái)（5%）：新興糖尿病藥物與GLP-1產(chǎn)品增長(zhǎng)快速，但其中部分用戶為醫(yī)保覆蓋人群，州級(jí)政策波動(dòng)或影響基層推廣。

這批企業(yè)雖不如Gilead、Vertex依賴度極端，但若在核心產(chǎn)品或關(guān)鍵州市場(chǎng)中出現(xiàn)支付斷層，亦可能遭遇增長(zhǎng)失速。

高危產(chǎn)品：被推向斷供邊緣的藥物

以下藥物由于其患者群體與Medicaid高度重疊，預(yù)計(jì)將成為“第一批受波及”的產(chǎn)品：

在這些藥物的患者人群中，商業(yè)保險(xiǎn)難以全面替代Medicaid的功能，若缺乏新的社會(huì)資助機(jī)制，斷供或依從性下降將成為現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

總結(jié)來(lái)看，特朗普法案將美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的“公共支付共識(shí)”推向分裂化、地方化、貧富差異化的深水區(qū)。各大藥企必須重新審視自己的營(yíng)收構(gòu)造與市場(chǎng)布局，未雨綢繆。

03

治療領(lǐng)域前景變局：從預(yù)防到罕見(jiàn)病的政策裂谷

特朗普法案的Medicaid削減計(jì)劃，遠(yuǎn)不只是數(shù)字上的預(yù)算壓縮，它直接撼動(dòng)了美國(guó)多個(gè)關(guān)鍵治療領(lǐng)域的支付地基，正在形成深刻的政策裂谷。不同疾病領(lǐng)域的藥物將根據(jù)其目標(biāo)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、治療周期與支付依賴度，被迫走向分化。

HIV領(lǐng)域：從“可控”回歸“失控”？

拜登政府時(shí)期，美國(guó)公共衛(wèi)生戰(zhàn)略致力于在2030年前終結(jié)HIV流行，核心手段是大規(guī)模推廣PrEP（暴露前預(yù)防）藥物。然而，這一戰(zhàn)略高度依賴聯(lián)邦層面對(duì)州Medicaid計(jì)劃的財(cái)政補(bǔ)貼。特朗普法案中取消了對(duì)州PrEP專項(xiàng)匹配基金、公共HIV藥物儲(chǔ)備機(jī)制，并鼓勵(lì)州政府自行決定優(yōu)先級(jí)，使得HIV防控面臨回潮風(fēng)險(xiǎn)。

低收入群體尤其是LGBTQ+、非洲裔與拉美裔群體，將成為PrEP斷供后感染風(fēng)險(xiǎn)上升的“第一受害者”。Gilead作為PrEP領(lǐng)域的主要供藥商，將面臨公共采購(gòu)萎縮、患者流失、市場(chǎng)收縮的多重挑戰(zhàn)。這不僅影響其藥品銷量，也將引發(fā)輿論與監(jiān)管倫理雙重壓力。

罕見(jiàn)病治療：從定價(jià)自由走向支付真空

罕見(jiàn)病藥物（如Vertex的Trikafta）長(zhǎng)期處于商業(yè)保險(xiǎn)定價(jià)難以承受、而Medicaid支付責(zé)任被迫承擔(dān)的夾縫中。特朗普法案通過(guò)推動(dòng)Medicaid費(fèi)用下沉至各州，并弱化聯(lián)邦對(duì)罕見(jiàn)病藥物報(bào)銷責(zé)任的要求，實(shí)質(zhì)上削弱了這類藥物的公共支付保障。

這可能帶來(lái)兩個(gè)后果：一是患者依從性降低，疾病負(fù)擔(dān)上升；二是藥企面臨定價(jià)調(diào)整或退出部分州市場(chǎng)。對(duì)于原本就在營(yíng)收結(jié)構(gòu)中依賴罕見(jiàn)病藥物拉動(dòng)的企業(yè)，未來(lái)的商業(yè)可持續(xù)性面臨深刻考驗(yàn)。

精神疾病與慢病管理：基礎(chǔ)藥物的邊緣化風(fēng)險(xiǎn)

精神分裂癥、雙相情感障礙、重度抑郁等精神類疾病患者往往依賴政府醫(yī)保維持長(zhǎng)期服藥。而糖尿病與肥胖管理，則集中于美國(guó)南部與中西部的低收入州，州級(jí)Medicaid報(bào)銷占比較高。

J&J的Invega系列、Novo Nordisk的Ozempic和Wegovy均存在Medicaid依賴度偏高的區(qū)域市場(chǎng)。一旦各州縮減報(bào)銷范圍，或強(qiáng)制要求優(yōu)先使用價(jià)格更低的仿制品，這些企業(yè)的銷量增長(zhǎng)曲線將出現(xiàn)“地理型折斷”。

兒童健康與疫苗推廣：次級(jí)波動(dòng)

大美麗法案中明確提出將逐步提高兒童Medicaid項(xiàng)目的家庭收入資格門檻，這將直接影響疫苗推廣（如HPV疫苗、乙肝疫苗等）、哮喘控制、注意力缺陷等兒童常見(jiàn)病領(lǐng)域的藥物使用。

雖然這些產(chǎn)品目前在營(yíng)收結(jié)構(gòu)中比重不高，但其戰(zhàn)略意義巨大，尤其在長(zhǎng)期公共衛(wèi)生與品牌形象建設(shè)中。GSK、Pfizer等企業(yè)可能面臨兒童項(xiàng)目采購(gòu)放緩的問(wèn)題。

04

2027年：關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

根據(jù)Leerink分析師David Risinger的測(cè)算，Medicaid的削減將在2026年中期選舉之后正式啟動(dòng)，2027年成為制藥企業(yè)收入曲線發(fā)生變化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

這場(chǎng)慢性動(dòng)蕩不是一次性的財(cái)務(wù)沖擊，而是將持續(xù)重塑制藥公司在產(chǎn)品線、定價(jià)策略、商業(yè)布局上的長(zhǎng)期戰(zhàn)略。對(duì)于那些建立在公共醫(yī)保支付基礎(chǔ)上的“護(hù)城河型產(chǎn)品”，它意味著整個(gè)護(hù)城河正在干涸。

2025年的《大美麗法案》，或許將成為2027年大規(guī)模醫(yī)保斷層的起點(diǎn)。真正受傷的，或許不是企業(yè)的財(cái)務(wù)報(bào)表，而是那些因政策缺位而再度失去希望的病患。

Ref.

Constantino, A. K. et al. Healthy Returns: Medicaid cuts in Trump’s megabill may affect some drugmakers more than others. CNBC. 08. 07. 2025.

Vertex Pharmaceuticals Incorporated (VRTX) Presents at Goldman Sachs 46th Annual Global Healthcare Conference Transcript. SA Transcript. 10. 06. 2025.

Protecting Access to Medicaid. Cystic Fibrosis Foundation. Retrieved on 12. 07. 2025.

Chen, E. Which drugmakers will be hit hardest by the ‘One Big Beautiful Bill’? STAT. 09. 07. 2025.

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