來源：法治日報

□ 本報記者 趙晨熙

近期，有市民反映，在個別醫(yī)保定點藥店購藥時，同一款藥品，刷醫(yī)保個人賬戶支付竟然要比直接付費購買價格高出不少。

對此，中國社會科學(xué)院法學(xué)研究所社會法室副主任王天玉在接受《法治日報》記者采訪時指出，不論出于何種原因，醫(yī)保定點藥店在售藥時針對不同支付方式實行“陰陽價格”，已涉嫌違反價格法、社會保險法等多部法律有關(guān)規(guī)定，侵害了參保人的合法權(quán)益。

醫(yī)保購藥遭遇“價格雙標(biāo)”

去藥店買藥，正準(zhǔn)備用醫(yī)保賬戶支付時，卻被店員提醒如果刷醫(yī)保卡購買，藥價會比直接購買高一些……近期，有人在網(wǎng)上分享了自己購藥時的遭遇。

這一情況隨即引發(fā)網(wǎng)友共鳴，大家紛紛在網(wǎng)上曬出自己的經(jīng)歷。有人稱去藥店購買某款標(biāo)價為26元的止咳藥，使用醫(yī)保賬戶支付后，發(fā)現(xiàn)竟被扣款35元。另一名網(wǎng)友因肩膀疼去藥店買膏藥，店員為他推薦了一款標(biāo)價為60多元的膏藥，但當(dāng)他通過醫(yī)保賬戶支付后，卻發(fā)現(xiàn)這款膏藥變成80多元，詢問后，店員只是簡單解釋稱，醫(yī)保購藥和直接支付購藥，藥店所走的流程不同，醫(yī)保購藥價格會稍貴一些。還有的網(wǎng)友曬出自己在藥店刷醫(yī)保卡購買的藥品，和線上購藥平臺對比，價格竟相差一倍還多。

有消費者曾向相關(guān)部門反映此問題，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門工作人員表示，一般來說，定點零售藥店在藥品采購價的基礎(chǔ)上加價10%至20%相對合理，如果發(fā)現(xiàn)價格虛高或存在“兩套價”等問題，參保人可以要求查看藥店的“進銷存”系統(tǒng)。

不過，從當(dāng)前消費者反映的情況來看，個別藥店藥品加價的程度顯然遠(yuǎn)超這一“合理”區(qū)間。但記者注意到，多數(shù)購藥者似乎對此并不太在意，認(rèn)為醫(yī)保賬戶里的錢就是用來看病的，即便多花一些，也比直接付費“劃算”，因此對藥店加價售藥的行為予以默認(rèn)。

抬價行為涉嫌多種違法

在北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇看來，部分醫(yī)保定點藥店之所以進行“陰陽價”操作，有其背后原因。

鄧勇分析指出，參保人使用醫(yī)保個人賬戶買藥后，資金并非直接從患者個人賬戶流向藥店，而是先進入醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)，再由醫(yī)保部門和藥店進行結(jié)算。若存在統(tǒng)籌報銷的部分，還需要藥店先行墊付。根據(jù)各地政策，結(jié)算周期往往是一個月或一個季度，在提交結(jié)算申請時，藥店需要提供相關(guān)數(shù)據(jù)和銷售記錄以備審核，還需支付約2%至3%的手續(xù)費。在這種情況下，部分藥店為了自身利益，將資金和時間成本分?jǐn)偟剿巸r上，轉(zhuǎn)嫁給參保人。由于多數(shù)參保人對藥價敏感度相對較低，這也給了一些定點零售藥店違規(guī)操作的空間。

“醫(yī)保定點藥店和醫(yī)保部門的延遲結(jié)算絕不是藥店可以實行‘陰陽價’的理由。”王天玉指出，部分藥店的這種行為已經(jīng)涉嫌多種違法。

價格法第十三條規(guī)定，經(jīng)營者銷售、收購商品和提供服務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照政府價格主管部門的規(guī)定明碼標(biāo)價，經(jīng)營者不得在標(biāo)價之外加價出售商品。王天玉認(rèn)為，部分藥店的“陰陽價”行為已經(jīng)違反了價格法中有關(guān)“明碼標(biāo)價”的規(guī)定，涉嫌價格欺詐，不僅擾亂了藥品市場的正常秩序，也侵害了參保人的合法權(quán)益。

此外，根據(jù)社會保險法和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，是基本醫(yī)保基金的一部分。因此，藥店的這類行為也涉嫌騙取醫(yī)保基金，違反了社會保險法相關(guān)規(guī)定。社會保險法第八十七條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

有網(wǎng)友發(fā)文稱，遇到這種情況感覺有點“進退兩難”，醫(yī)保賬戶里的錢不用，它就只能“躺”在賬戶里，但用來買藥反而更貴。對此，鄧勇認(rèn)為，部分藥店針對醫(yī)保購藥“價格雙標(biāo)”的行為不僅會造成醫(yī)保基金“跑冒滴漏”，這種價差也會削弱民眾對醫(yī)保制度的認(rèn)同感，影響醫(yī)保制度的公信力，在一定程度上降低民眾繳納醫(yī)保的積極性，影響很大。

強化監(jiān)管加大違法成本

相關(guān)部門也關(guān)注到了醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算的問題。

今年1月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》中明確強調(diào)，進一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，不斷提高結(jié)算清算效率，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。同時，提出了2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算的目標(biāo)。

推進即時結(jié)算將為定點醫(yī)藥機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金，這也意味著日后藥店無法再以醫(yī)保結(jié)算周期長為借口，私自抬高藥價。

王天玉認(rèn)為，除了從制度層面不斷完善，還應(yīng)進一步加強外部監(jiān)管。醫(yī)保部門應(yīng)強化對定點藥店的日常監(jiān)管，針對藥品價格，可通過技術(shù)手段實施全流程追溯，比對采購價、銷售價等，及時識別藥價虛高、價格異常波動等情形。同時，要加大飛行檢查頻次，對違規(guī)藥店及時采取相應(yīng)懲處措施。此外，應(yīng)進一步加強對醫(yī)保定點藥店的精細(xì)化管理，可考慮制定分級管理制度，一旦出現(xiàn)違規(guī)經(jīng)營行為，視情節(jié)扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)，如果情節(jié)過于嚴(yán)重或多次出現(xiàn)違法違規(guī)行為，應(yīng)及時取消其醫(yī)保定點資格，以此提高威懾力，倒逼藥店合法合規(guī)經(jīng)營。參保人也應(yīng)增強維權(quán)意識，主動了解醫(yī)保政策等知識，一旦遇到價格異常等問題，及時向相關(guān)部門舉報，讓違法違規(guī)行為無處遁形。