1990 年至 2019 年間，患有高血壓（收縮壓≥140 毫米汞柱或舒張壓≥90 毫米汞柱或正在服藥）的人數翻了一番，從 6.5 億增加到 13 億。盡管有大量降壓藥物廣泛可用，但血壓仍持續高于指南推薦水平。這促使了開發新的藥物和通過多種基于器械療法的發展來滿足血壓控制的需求。

來源：魯原心論壇

美國食品藥品監督管理局（FDA）授予 Orchestra BioMed 公司的房室間歇調節（atrioventricular interval modulation, AVIM）療法突破性設備認證，該療法用于治療難以控制的高血壓患者。

AVIM 是一種植入雙腔心臟起搏器的起搏算法(pacing algorithm)，是一種用于治療高血壓的心臟神經調節療法（cardiac neuromodulation therapy，CNT），它通過交替發送較短和較長的房室延遲序列來降低血壓。

此次突破性設備認證是針對一種植入式系統——心臟起搏器，用于為 10 年動脈粥樣硬化性心血管疾病風險增加、左心室收縮功能保留且難以控制的高血壓患者提供 AVIM 治療，盡管這些患者正在使用降壓藥物或可能對降壓藥物不耐受。Orchestra 生物醫學公司估計，美國有超過 770 萬患者符合這些標準。

治療高血壓的起搏器

Orchestra BioMed 公司首席執行官大衛·霍奇曼（David Hochman）表示：“我們很高興 AVIM 療法獲得了美國食品藥品監督管理局（FDA）的突破性醫療器械認定，這有可能為廣泛人群的高血壓管理提供差異化的、有利的解決方案。”

AVIM的原理在于：（1）心室壓力的產生取決于前負荷；（2）通過縮短房室起搏間期可以改變前負荷；（3）通過交替使用短房室間期和長房室間期的重復序列，實現收縮壓的周期性、協調性變化。這一原理是與病理生理學相關的，因為血壓是由心輸出量和外周血管阻力決定的。該裝置間歇性地和不對稱地引入 1 至 3 次較長房室延遲（例如，交替 20-80 毫秒和 100-180 毫秒間隔），從而抑制通常伴隨血壓下降出現的交感神經激活。

一項名為 MODERATO II 的雙盲、隨機試點研究（NCT02837445），入選有起搏器植入指征的高血壓患者，平均年齡為 74.0±8.7 歲，大多數為單純收縮期高血壓；盡管使用了 3.3±1.5 種降壓藥，24 小時動態收縮壓（aSBP ）平均仍為 141.0±10.8 毫米汞柱。研究結果表明，與對照組患者相比，接受 AVIM 治療的26例患者在 6 個月后 aSBP凈降低 8.1 mmHg，診室收縮壓凈降低 12.3 mmHg ；重要的是在隨訪期間，治療組中降壓藥物劑量減少的情況多于增加的情況，而對照組則相反。未出現與 Moderato 設備或AVIM相關的不良事件（

J Am Heart Assoc

這種既能滿足起搏需求又能治療高血壓的雙重益處，使AVIM成為特定患者群體的一個頗具吸引力的選擇。另一項與美敦力合作開展的名為“BACKBEAT”的關鍵試驗，是一項全球、多中心、前瞻性、隨機、雙盲研究，旨在調查 AVIM 治療對最近接受美敦力雙腔心臟起搏器植入，且患有未受控制高血壓的患者的療效和安全性。

心臟神經調控治療（CNT）起搏啟動，如條形圖所示。短AV延遲起搏節拍的收縮壓顯著下降。隨著房室延遲時間的延長（紅色箭頭），兩次心跳的收縮壓增加，然后隨著短房室延遲起搏的恢復，收縮壓顯著下降。當CNT起搏暫停時，血壓逐漸回升至原始基線。

AVIM 療法的設計初衷是具有廣泛的臨床適用性，不僅限于需要植入起搏器的高血壓患者。因此，也有計劃將這種方法推廣到那些血壓控制不佳但原本不需要植入起搏器的高血壓患者身上。

Orchestra 生物醫學公司負責醫療事務與創新的高級副總裁阿維·費舍爾（Avi Fischer）醫學博士表示：“我們的長期愿景是，AVIM 治療將成為一種強效、持續開啟、可編程的高血壓療法，而不僅僅依賴于堅持每天口服藥物的依從性——這是當前標準治療中最大的挑戰之一——無論是否需要安裝心臟起搏器。”

FDA的突破性設備項目旨在加速開發并優先審查有可能顯著改善嚴重或危及生命疾病患者預后的新醫療技術。該計劃還允許具備AVIM功能的設備在未來有資格獲得醫療保險和醫療補助服務中心的更高報銷。

安全性問題

盡管 MODERATO 研究報告的顯著不良結果很少，但潛在的不良反應仍令人擔憂。與對照組相比，治療組在 6 個月時左室射血分數有下降的趨勢 （-1.3%±5.4% 對 -5.4%±7.5%;P=0.09）。這種降低在一定程度上是意料之中的，并且是由作用機制（降低左室前負荷）引起的。實際上在MODERATO II 研究中，AVIM治療組左室舒張末期容積減小，這與心力衰竭的發展相反。

必須進行隨訪時間更長的更大規模研究，以評估右心室起搏（對降壓療效至關重要）是否會增加心力衰竭發生的風險。特別是在射血分數降低的心力衰竭中，導致左室電和機械不同步的右心室起搏已被證明會增加心房顫動、心力衰竭事件和死亡的風險。

此外，越來越多的證據表明，右心室起搏也可能對左室射血分數正常的患者有害。還需考慮較短的房室耦合間期可能導致心肌重塑。所有這些潛在的不良反應都需要在未來的研究中進行調查，并采用適當的樣本量和更長的隨訪時間。

最后，如果 CNT 的降壓效果長期持續，還需要頻繁更換電池或充電，尤其是對于年輕患者。

本文內容主要引自：Medscape Medical News, April 23, 2025: A Pacemaker to Control BP Gets FDA Breakthrough Designation.

陳魯原

廣東省人民醫院心內科

廣東省心血管疾病研究所

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