2025.07.27

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作者 |第一財(cái)經(jīng) 吳斯旻

5種肺部疾病造成我國一年近2700億元的治療花銷，這一治療花銷逼近全國一年疾病總治療費(fèi)用的6％，約占當(dāng)年（2022年）GDP的0.2％。

在近日召開的博鰲亞洲論壇全球健康論壇2025年北京會議期間，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員萬泉揭示了這組最新的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。這五種主要肺部疾病按照年治療費(fèi)用由高到低分別是肺炎、慢阻肺、肺癌、肺結(jié)核和哮喘。

“近年來，我國慢性呼吸疾病的患病率呈現(xiàn)先下降后上升的情況，值得高度關(guān)注。”世界衛(wèi)生大會中國政府顧問，國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心主任付強(qiáng)同樣提出警示。

社會老齡化和疾病年輕化的趨勢正加劇肺部慢病的疾病負(fù)擔(dān)。萬泉舉例說，在過去20年中，65~85歲之間老年人占整個(gè)慢阻肺疾病費(fèi)用的65%；近年來我國45歲左右中年人肺癌發(fā)病率明顯提升，在每年約600億元的肺癌治療費(fèi)用中九成集中在45~80歲人群。

新技術(shù)、新藥對于疾病負(fù)擔(dān)的影響則存在雙面性。一方面，AI輔助肺結(jié)節(jié)識別、機(jī)器人手術(shù)、新靶向藥物出現(xiàn)等，提高疾病診斷和治療的精準(zhǔn)度，部分肺部疾病患者擁有疾病臨床治愈或帶病長期生存的可能；但另一方面，可能存在“談結(jié)節(jié)色變”導(dǎo)致的過度就醫(yī)和診療，新藥價(jià)格昂貴則可能增加患者自費(fèi)壓力。

為此，多名臨床專家在前述論壇上呼吁，要利用新技術(shù)賦能基層，推動高危人群早篩早治，提高基層醫(yī)療的肺部疾病篩查和診療的同質(zhì)化水平，并做好肺結(jié)節(jié)患者的風(fēng)險(xiǎn)分級。與此同時(shí)，應(yīng)推動肺部疾病的精準(zhǔn)治療并增加創(chuàng)新藥物的可負(fù)擔(dān)性和可及性。而面對肺部疾病“共患病”現(xiàn)象和肺癌“慢病化”趨勢，還需關(guān)注患者疾病長周期管理的新需求。

推動肺部疾病“早篩”

據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院教授張力回憶，大約在十多年前，當(dāng)上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任白春學(xué)為中國肺癌醫(yī)生撰寫《小結(jié)節(jié)指南》時(shí)，他用了一個(gè)非常醒目的題目“要點(diǎn)亮被人們遺忘的角落——肺小結(jié)節(jié)”，那時(shí)候國內(nèi)對肺小結(jié)節(jié)關(guān)注的人不是特別多。

“關(guān)注肺小結(jié)節(jié)之所以重要，是因?yàn)榧韧y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，約75％肺癌患者診斷時(shí)已是疾病晚期，而Ⅰ期患者確診率僅為17.3％。”張力說。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出2030年全國癌癥五年生存率提升15個(gè)百分點(diǎn)。張力表示，目前我國肺癌的五年生存率略有提升，但無顯著性提高，主要原因是錯(cuò)過了診斷治療的黃金時(shí)間段。

她介紹說，疾病的臨床分期的早晚直接決定患者預(yù)后，如果是I期的病人，患者5年存活率在85.5％~90.2％。其中，早期診斷并完全切除肺癌病灶的患者10年生存率極高——微浸潤腺癌的10年生存率可達(dá)到97.8％，原位腺癌也可達(dá)到95.3％。但如果是ⅢA-IVA期患者，5年生存率僅為10％~36％。

一項(xiàng)上海市肺癌篩查研究發(fā)現(xiàn)，相較于胸片檢查，LDCT篩查可以使高危人群早期肺癌診斷率提高約74.1％，肺癌特異死亡率降低約20％。換言之，胸片對肺癌診斷誤診率超過七成，使用LDCT篩查可以讓五個(gè)篩查者中有一名取得顯著生存獲益。

但在基層影像學(xué)檢查中胸片較CT更為普及。此前有部分地區(qū)受訪醫(yī)生反映，其所在基層醫(yī)院并未配置CT或沒有相關(guān)技師會使用CT，甚至因此導(dǎo)致CT配置后長期沒有使用。

所以，盡管從長周期來看，為了更廣泛、更公平地推廣肺癌早期篩查，該工作應(yīng)進(jìn)一步下沉基層，但現(xiàn)階段，下級醫(yī)院小結(jié)節(jié)診出率不高，肺癌篩查還依賴于二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸科。

國家呼吸醫(yī)學(xué)中心綜合辦公室主任賈存波披露的數(shù)據(jù)顯示，到目前為止，全國綜合的三級醫(yī)院呼吸學(xué)科規(guī)范化建設(shè)已達(dá)80%。

此外，鑒于早期肺癌患者平均年齡在50歲左右，最新一版的《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》提出，建議將肺癌篩查年齡降至40歲的高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦這類人群每年采用胸部低劑量螺旋CT（LDCT）進(jìn)行篩查。

相較于老年人群，中青年人群的“主動健康”意識更強(qiáng)，而這又導(dǎo)致另一個(gè)傾向，即“談結(jié)節(jié)色變”和過度醫(yī)療。

張力表示，診斷出的肺小結(jié)節(jié)有可能不是癌性結(jié)節(jié)，也有可能是良性結(jié)節(jié)或是其他疾病影像學(xué)的表現(xiàn)。即便有結(jié)節(jié)顯示出癌性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，通過早期診斷、早期處理，也有可能阻斷該結(jié)節(jié)發(fā)生癌變。

張力還提到，合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核等其他肺部疾病患者是肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。對于慢阻肺共病的治療控制，也可以為肺癌治療提供更多機(jī)會。

也就是說就肺癌防控而言，慢阻肺等其他肺部基礎(chǔ)疾病的早期篩查、干預(yù)也很重要。

“在國際上，全球慢性呼吸系統(tǒng)疾病中患病率最高的是哮喘，而中國則是COPD（慢阻肺）。COPD在中國的患病人口接近1億，男性比女性多，農(nóng)村比城市多。”付強(qiáng)說。

去年，慢阻肺病被正式納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，成為繼高血壓、2型糖尿病之后的第三個(gè)被納入該服務(wù)項(xiàng)目的慢性病。

在此之前，據(jù)賈存波介紹，2021年國家已針對慢阻肺病高危人群開展早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目。該項(xiàng)目實(shí)施至今，國家每年撥款4000萬~6000萬元，以支持31個(gè)省240個(gè)區(qū)縣開展篩查和干預(yù)，推動高危人群的早期管理和治療的關(guān)口前移。

為從硬性配置層面提升基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力，賈存波還提到，2020年以來，國家撥款10億元，為31個(gè)省50％基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了肺功能儀。

萬泉?jiǎng)t提出，換個(gè)角度來看，全國目前仍有大概50%左右的基層機(jī)構(gòu)沒有配備肺功能儀，西部地區(qū)肺功能儀配備率更低，基層肺部疾病篩查能力仍有很大提升空間。

慢病化和共病化

篩查效用的發(fā)揮還需將其與疾病診療和管理進(jìn)行銜接。當(dāng)前，肺部疾病的共病化和慢病化趨勢，對綜合醫(yī)院呼吸專科以及基層醫(yī)療的能力建設(shè)提出了更高要求。

“2019~2021年中國肺癌患者五年生存率僅28.7％，按照健康中國2030年規(guī)劃，我國總體癌癥5年生存率應(yīng)達(dá)到46.6％。”廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授周承志說。

針對肺癌，周承志認(rèn)為，單從技術(shù)發(fā)展角度，這一五年生存期目標(biāo)對于早期肺癌患者早已可能實(shí)現(xiàn)。但客觀來說，不同區(qū)域醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，基層醫(yī)療還需進(jìn)一步完善。

周承志說，腫瘤患者活得長是硬道理。隨著靶向、免疫、ADC生物制劑時(shí)代的來臨，肺癌患者的生存期顯著增加，呼吸科參與肺癌全程管理的情景也越來越多。

在此背景下，周承志提到，我國已在國際上率先提出了“重癥肺癌”的概念。所謂重癥肺癌，即因各種急、慢性合并疾病，或腫瘤本身原因，或治療不良事件所導(dǎo)致的患者PS評分階段性地處于2到4分之間，但存在極大可能性，通過動態(tài)精準(zhǔn)檢查，結(jié)合現(xiàn)有生命支持技術(shù)和腫瘤治療手段協(xié)同處理后，得到生存獲益和/或PS評分改善的肺癌患者。

他進(jìn)一步舉例說，比如，原來終末期肺癌患者只能生存8~9個(gè)月，現(xiàn)在ALK陽性的晚期肺癌患者生存期中位數(shù)可達(dá)到7～8年， EGFR突變的晚期肺癌患者生存期也可達(dá)到四年。

在周承志看來，做肺癌慢病化、全程化管理一定要有“武器”，這個(gè)武器既指創(chuàng)新藥物，需要針對患者疾病發(fā)展和個(gè)性化情況，“藥盡其用”并“用盡其藥”，也指醫(yī)療理念的更新，讓呼吸專科與肺癌傳統(tǒng)治療專科如腫瘤科、胸外科、介入放療科等協(xié)作配合，“呼吸科在早診早治、病理診斷、患者并發(fā)癥處理等方面發(fā)揮著重要作用”。

“基層醫(yī)務(wù)人員該怎么辦？”北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任李燕明拋出這一問題。基層醫(yī)療以全科醫(yī)生為主，擁有呼吸專科醫(yī)生或者開設(shè)相關(guān)專科門診的情況則少之又少。

為此，李燕明認(rèn)為，應(yīng)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查與診療規(guī)范化培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性呼吸系統(tǒng)疾病高危人群篩查、初步診斷和健康管理能力。

北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科教授馬艷良則提出，如果能夠推動基層呼吸學(xué)科專科能力的建設(shè)和創(chuàng)新藥物在基層的可及性，能夠很大程度上改善肺部疾病患者的治療現(xiàn)狀。以哮喘患者為例，有望避免80%患者走向肺功能下降的階段。

肺部疾病的共病化同樣需要得到重視。這一共病趨勢不僅體現(xiàn)在慢阻肺、肺癌、肺結(jié)核等肺部疾病可能存在共患病的情況，還體現(xiàn)在肺部慢病人群可能同時(shí)罹患糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，此外肺部疾病患者也存在較高的身心共患病的風(fēng)險(xiǎn)。

“一方面，存在心理健康問題的人群，在頻繁產(chǎn)生憂和悲等情緒后，對肺部損害最大；另一方面，我們關(guān)注到，隨著腫瘤慢病化，這些帶癌長期生存患者，以及長期經(jīng)常哮喘發(fā)作等肺部慢病患者，心理負(fù)擔(dān)非常重，他們罹患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)非常高。”付強(qiáng)說。

為更好實(shí)現(xiàn)肺部傳染性和非傳染性疾病、肺部基礎(chǔ)慢病與其他基礎(chǔ)慢病同防同治，在國家衛(wèi)健委去年發(fā)布的《慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動實(shí)施方案（2024—2030年）》中，對于不同衛(wèi)生健康部門提出了各自的要求和協(xié)同配合要求：首先，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)的協(xié)同配合；其次，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)慢性病同防同治同管，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將慢性呼吸系統(tǒng)疾病及其合并的高血壓、糖尿病等同防同治同管，開展共同危險(xiǎn)因素預(yù)防、聯(lián)合篩查、管理隨訪、生活方式指導(dǎo)及康復(fù)治療等；最后，對于上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要促進(jìn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病規(guī)范化診療及多學(xué)科協(xié)作，提升重癥及復(fù)雜慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診療能力。

微信編輯| 小羊

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