核心提要：

1. 最近，醫生灰色收入、醫療代表賄賂等問題引發輿論關注。美國的醫藥領域腐敗問題，通過幾個方面進行遏制：提出“醫藥分業”概念，醫院不依靠藥品銷售利潤維持運營；藥品自主定價，鼓勵藥企創新；設立藥品福利管理（PBM）作為獨立第三方分析審核，控制醫療費用，評估醫療效果；商業健康保險投保人群大，有“議價權”，合力形成醫療全過程循環。

2. 美國出臺多部法律對醫療腐敗問題進行規定，明令禁止醫生收取回扣，要求醫生灰色收入透明化。2000年以來，在美跨國制藥企業因“回扣門”而付出代價屢見不鮮。在美國，病人給醫生紅包極為少見，醫生大多數情況下會將紅包捐給醫院的慈善基金會。若病人贈送禮物，則不能超過2美元。醫生向病人索要紅包會被吊銷行醫執照。

3. 美國藥廠競爭激烈，他們雇傭醫藥代表進行推銷，同時還利用如組織集會或講座等方式對醫生們施加影響，一定程度上影響著美國醫藥行業的公平競爭秩序，對公共醫療資源造成浪費。針對這一情況，美國法律要求藥廠與醫生金錢往來完全透明公開，否則即違法。即使美國醫療領域反腐措施可圈可點，但是仍然難以完全防范腐敗，不能照抄照搬，這與一個國家國民的認知水平，傳統文化在藥物、治療方式中的延續密切相關。

美國式的“醫藥分離”制度能防住醫生腐敗嗎？

在美國的醫療體系里，醫和藥完全分家的。醫院的醫生開了藥方以后患者可以到外面的任何一家藥店買藥，所以患者可以多家比較，哪里便宜到哪里去買，不受醫院的約束。美國早在18世紀就提出了醫藥分業概念，分別制定《醫師法》和《藥師法》或《藥房法》，規定醫師有診斷和處方權，但無配制或調配處方權；藥師有調配處方權，但無診斷和處方權。美國醫院的門診藥房的藥品銷售占比不大，七成以上的藥品是通過非醫院渠道銷售的，醫院主要精力在治病救人，不依靠藥品銷售利潤來維持運轉。醫藥分業的明顯特征在于“守門人制度“下的分級診療模式，處方藥都是患者在院外購買實現的。美國藥品自主定價，鼓勵藥品在市場上創新，新藥定價往往是藥價飛漲。“商保大人群”則是美國最具代表性的保險制度下產物，因為美國是以商業保險為醫療保障主體的國家。這里要特別說明一下“商保大人群”。美國的商業健康保險特別發達，幾乎所有的有工作人群都參與了商業健康保險，它貫穿了大健康產業的全流程；健康保險在整個醫療健康領域中分量最重，聚集起“大人群效應”，商業健康險作為“大人群保險支付方”在和藥廠、醫療器械商談判時已經具有了“議價權”。對于同一種疾病治療用的普通藥物，很多廠家都在生產，PBM(藥品福利管理)能站在藥廠、患者之外的獨立第三方分析就診數據，審核這些藥品處方，對整個醫療服務流程進行管理和引導，目的是監督醫療服務、控制醫療費用、評估治療效果。這樣實現了多贏，“良幣驅逐劣幣”，能防范藥廠腐敗（以次充好），那些搗糨糊的普通藥物就會在競爭中被淘汰對患者、保險公司都是好事，而醫院也能從PBM中獲益，形成了良性循環。美國醫藥分業，在以商業保險為醫療保障主體的大環境下，PBM(藥品福利管理)為醫院、保險商、患者提供了優質的評價服務。 藥廠生產的普通藥物依靠“良幣驅逐劣幣”的競爭、創新藥物依靠性價比的競爭才能獲得市場優勢，醫藥領域腐敗的發生因此也受到了多方遏制。

▎美國兩家最大的的連鎖藥房CVS和 Walgreen，大部分的藥物基本上都可以買到。《醫師報酬陽光法》：醫生超過10美元的收益必須申報，鼓勵藥廠員工“告密”舉報

20世紀60年代起，隨著聯邦醫療補助計劃的實施，美國醫療領域的商業賄賂就已經開始顯現，為了規制這些違法行為，聯邦政府于 1972年制定了《醫療反回扣法》(Medicare Anti-kickback Statute)。

《醫療反回扣法》是美國第一部專門針對醫療領域商業賄賂的聯邦法律，也是迄今為止美國對醫療領域商業賄賂規定得最為詳盡，法律解釋和案例最為豐富的法律。該法禁止任何向聯邦療補助計劃的病患進行轉介而獲取回扣或賄賂的行為，并規定這些違法行為屬于輕罪(misdemeanor)，一經定罪，將受到最高1萬美金和(或者)一年有期徒刑的刑事處罰。

回扣，即以不當支付謀取商業機會或有利待遇，在1990年代初期就被指控為一種醫療欺詐。現在，美國對于醫療回扣的指控也幾乎都是以《醫療反回扣法》為法律依據。醫療行業日漸復雜，欺詐機會也越來越多，尤其是轉介病患，現在還經常涉及中間媒介或中間人，回扣提供者為了謀取商業機會或有利待遇，常常利用第三方來支付回扣，以回避監管。

面對復雜多變的醫療回扣形式，聯邦政府多次對《醫療反回扣法》進行修訂，并于1977年將最初的“回扣或賄賂”修改為“任何報酬”，同時在回扣支付的方式上也做出了更為詳盡的規定，擴大了《醫療反回扣法》的適用范圍。

根據法律，在聯邦醫療保險計劃等所有公共醫療保險體制下，任何人提供或收取有價值的物品（回扣）后勸導他人購買藥品或醫療器材，都將面臨刑事或民事指控。但現實中，醫療行業內部回扣多半以咨詢費，演講費等形式冠冕堂皇地被支付給醫生。

1977年美國國會首次修改了《醫療反回扣法》。修改后的法規規定任何以推薦聯邦醫療保險和醫療補助病患為交換條件， 給予、誘使或者接受任何酬勞(any remuneration)的行為都是違法的，該法規還將這些行為從輕罪改為了重罪(felony)，并對違法者施以最高2.5萬美金和(或者)不超過五年有期徒刑的刑事處罰。

美國聯邦醫療反回扣的成文法——《醫療反回扣法》規定于美國法典第四十二篇“公共健康與福利”。該條款在對醫療回扣中的“非法報酬”做出解釋的同時，還規定了違反該法的法律責任和法定例外情形。

具體而言，該法規定任何個人或者實體明知而故意，直接或者間接，公開或者隱蔽，以現金或者實物，提供或者支付任何報酬，以誘使某人：1. 向他人推薦物品或者服務的供應商，且這些物品或服務所需費用由聯邦醫療計劃支付；2. 購買或者指定特定的項目或者服務；3. 安排、推薦購買或者指定特定的項目或者服務等行為都是非法的。

此外，以上述目的請求或者接收報酬也屬于對《醫療反回扣法》的違反。在處罰方面，《醫療反回扣法》將違反該法的行為規定為重罪，單處或并處不超過5年的有期徒刑和不超過25,000美元的罰款，并將違反者排除于所有聯邦醫療計劃之外。

2000年以來，美國醫療領域的商業賄賂現象愈演愈烈，政府不得不加緊對醫療領域商業賄賂的法律監管。2010年3月23日，美國總統奧巴馬正式簽署了醫療改革法案，其中，通過減少藥品不當營銷從而降低醫療費用是奧巴馬政府醫療改革的重要手段。在2010年美國訴阿斯利康公司案中，美國司法部對該公司向醫生支付旅行費用和付錢讓醫生發表藥品促銷演講等行為做出了指控，認為這些行為違反了《醫療反回扣法》。

根據2011年通過的《醫師報酬陽光法》規定，到2013年3月21日，藥企為醫生提供的咨詢等服務所支付的所有費用都必須公開，其中不僅包括咨詢費等各種名義下的報酬，還有研究資金、禮物、差旅費，任何超過10美元價值的好處。

《醫師報酬陽光法》并非禁止醫藥企業給醫生好處，而是將其完全公開。這方面的信息公開是十分重要的。在《醫師報酬陽光法》生效前，美國大多數制藥公司拒絕公開和醫生之間的金錢交易，制藥廠給過哪個醫生多少錢？目的是什么？外界是無法知道的。

美國德州的一位醫院副教授在接受采訪時說：像我們醫院每年都會要求醫生申報利益沖突，比如你和家人是否持有利益相關公司股票，專利轉讓費用等等。另外規定不能收取費用和接受好處幫醫藥公司推廣產品什么的。

2022年度，總共上報了1410萬項費用記錄，總數約126億美元，其中的60% 是支持研究的經費。藥企為醫院的醫生提供的研究經費達到72億美元，這個數目還是非常可觀的。

美國現有的法律中有個《反欺騙政府法》，它允許和政府沒有關聯的個人向政府舉報有違法行為的法人，成功后美國司法部將從罰金中拿出一定比例給對舉報者作為酬金。正因為有這樣的法律，一些醫藥企業的銷售代表成為“告密者”，舉報自己公司的違法行為，而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當營銷手段的第一手證據。他們的這種“反戈一擊”，其初衷可能只是為了獲得酬金，但客觀上起到了懲罰非法營銷，有利于公眾利益的效果。

在美國醫療行業內部，收取回扣被視為違背職業道德的行為。許多美國的醫療機構和醫學院都有規定，禁止或限制旗下的醫生收取醫藥公司的費用。一位從事癌癥治療研究的教授說：現在，利益沖突披露政策越來越嚴，醫療機構的員工要隨時上報各種與工作相關的額外報酬，包括咨詢費、禮物、差旅費等。

2000年以來，在美國的跨國制藥企業，因為“回扣門”事件而陷入漫長的訴訟、巨額和解金的情況屢見不鮮。

Lemtrada是治療多發性硬化癥（MS）的藥物，在全球有200多萬人受此疾病的影響。2016年，Lemtrada的銷售額是4.25億歐元，相比2015年增長了82%。據美國檢察官辦公室消息，由Genzyme的前雇員組成的有限公司通過舉報人訴訟，對賽諾菲Lemtrada涉嫌回扣提出了指控。這家舉報公司事后獲得270萬美元的賠償。

2019年9月，日本大冢制藥公司的美國子公司Otsuka America, Inc.收購的Avanir 遭指控，向一名醫生提供回扣以誘導其處方Nuedexta，為此該公司支付了1.08億美金的罰金。

2011年4月，美國司法部和證券交易委員會說，美國強生制藥公司因涉嫌在海外多國憑借賄賂、回扣手段換取簽訂售藥合同遭起訴,已向美國執法和監管機構繳納7000萬美元，以達成和解。

美國醫藥代表送給醫生的禮物不能超過兩美元？

發達國家的藥品市場，競爭異常激烈，美國尤其如此；藥廠每年都投入巨資推銷他們的藥品。藥廠推廣的主要方式是雇傭“藥品代表”（藥代）向醫生推廣、向患者提供免費樣品、對消費者直投廣告、 期刊上廣告、學術會議推廣等等，五花八門，無所不用其極。2004年美國藥廠在所有推廣上的總開支達到了驚人的575億美元，是當年全部研發費用的兩倍，占美國處方藥總銷售額的四分之一。

▎推特上關于醫藥代表的招聘啟事。

在所有的藥品推廣手段中，向醫療人員，特別是向有處方權的醫生進行直接推廣是最為重要的，因為醫生的處方直接關系到藥品銷售額和市場占有率。在這種情況下“藥代”便應運而生，成為藥品推廣中最重要的手段。

美國大約有十萬名“藥代”，向大約80萬名醫生和其他有處方權的醫療人員推銷本公司的藥品。通常每個“藥代"按地區分配100-一200名醫生，定期給他們打電話，希望當面向醫生說明介紹本公司的藥品。作為交換，他們會給醫生藥品樣品，并可能請醫生一起吃飯。

2004年美國在“藥代”工資、 福利、提成、差旅費上的總支出達到204億美元，在藥品樣品上的費用為159億美元，兩項相加，光“藥代”的推廣費用就高達363億美元，幾乎占到所有推廣費的三分之二。

除了直接向醫生面對面地推廣，醫藥公司還利用各種間接的手段對醫生們施加影響。他們在專業醫學雜志上投放廣告，請德高望重的醫生或醫科教授在推廣會上發言，出資贊助醫生之間的聯誼活動、行業組織活動和集會，資助醫生關于其藥品或公司藥品的研究活動等等，幾乎無孔不入。這不僅破壞了美國醫藥行業的公平競爭秩序，還對公共醫療資源造成了極大的浪費。

藥廠如果邀請醫生去做會議報告，是可以支付給醫生來回旅費以及會議上的其他費用的；在藥廠和醫生之間的金錢往來有個原則，就是“如果這件事你不想讓別人知道就不能做”，做了就是違法。

一位美國愛荷華州的醫生介紹：“我工作的醫院是個州立醫院，是不允許醫藥代表去我們的clinic（病房）。但是，這些代表可以去我們辦公室，那也是通過我們單位同意后才能去；如果是送禮物之類的，不能超過兩美元。有些單位會請工作人員，像醫生，PA這些提供信息，但是不能夠送任何禮物。關于禮物，各個醫院的制度規定都很嚴。這樣的規定很有用處，大家不會因為拿了一點好處，然后把工作都丟了，這還是最輕的處理。再有，從另一個方面來看，美國對病人的的信息保護很嚴，不能把病人的任何信息透露給別人，這個是受法律保護的。醫生和醫藥公司的人通過connection能得到的信息是很有限，我說的是很有價值的信息，這肯定是違法的。只要一發現這種情況，就會受到很嚴格的紀律處理，所以，像病人吃什么藥之類的全部都是保密的。”

病人送給醫生紅包如何處理？梅奧診所：要求醫生不能拒絕紅包，但必須上繳醫院

在美國醫院看病，病人給醫生紅包是很少見的。一位曾經在Mayo clinic(梅奧診所）工作過的醫生說，他們的政策是不能拒絕，但必須上交，同時要知會病人這個錢是要上交，最終歸到醫院分配。因為梅奧名氣大，很多外國政要去看病，傳說曾有一位中東富豪看完病后，給醫院的每位員工，包括清潔工一塊勞力士，并和醫院講，這個禮物不許收回，否則就不再來看病捐錢，院方開會后，鑒于每個服務的員工都有禮物，而且如果拒絕，損失比較大，破例允許員工留下禮物。一般情況下，醫院會建議將紅包捐給醫院的慈善基金會. 幾乎每個美國醫院都有一個非盈利的慈善基金會，這些基金會資助付不起醫療費的病人, 還會資助臨床醫療項目的研發。很多私立醫院和私立大學都是非盈利的， 接受私人捐贈。愛荷華州醫院的朋友說：“你說如果病人給醫生紅包怎么處理，如果病人他想要給醫院里的醫生送錢，那一般我們都會說，把這個錢捐給醫院，不要送給私人，所以就沒有送紅包這一說；如果真是你享受了病人的東西，就像我剛才說的。不能超過兩美元。”加州一位在臨床檢驗實驗室做研究的博士告訴鳳凰網《CC情報局》說：“在美國，醫生如果索要紅包會被吊銷行醫執照的。醫院一般要求醫生簽署一份“利益沖突”（Interests conflict）協議，不同醫院的規定會稍有差別，嚴格的會不允許在醫院系統外接受任何傭金。”美國醫生非常注重職業道德，收入、社會地位很高，受人尊重。絕大多數醫生不會為了一點小小的利益毀了自己的一生。如果被發現，處罰是很嚴重的，罰款，吊銷執照，進監獄。也有很少一些例子，有些醫生因為接受公司賄賂，推薦病人去做血液測試，結果被罰很多錢，失去工作，進了監獄。一位醫學院的教授朋友給作者發送了美國醫學協會的三份文件，分別是：“Gifts to phisician from patitent ”:“Gifts to Physicians from Industry”：“Physician-pharmatheutical Interaction”：這些指南涵蓋了醫生和病人及公司之間禮物、交往的倫理問題建議，他說：“美國醫生基本上都是嚴格遵守的，他們付出太多，很多醫生都是貸款上完醫學院，再經過多年培訓，好不容易進了醫院；工資很高，安安穩穩地工作，不會去膽戰心驚地掙點小錢，不值得。”這位教授說：“我問了兩個醫生，根本沒有紅包，也就不知道怎么處理。如果病人給，肯定是不收的。美國沒有這個習慣。病人是上帝，富人如此，因為他們有保險，醫院收保險公司很多錢。窮人也如此。

窮人進了醫院不花錢，醫院也沒辦法，還得治，那些無家可歸的，沒有保險的，是大爺，各種無理要求，但你還得幫他治療。”總之，近兩百年來，盡管美國醫療領域有醫藥分家的頂層設計，隨著藥物市場的高度發達，仍然難以完全防范腐敗；制度設計可以防控醫療領域的腐敗，如果實施的好，不僅可以使藥企、醫院、患者三者獲益，還帶動了醫療領域的創新，美國的經驗可圈可點，但也不是照搬照抄就能行的；這與一個國家國民的認知水平，傳統文化在藥物、治療方式中的延續密切相關。