作者：醫法匯

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案情簡介

患者鄭女士（42歲）因“液化氣爆燃燒傷全身伴疼痛2天”到市醫院住院治療，診斷：液化氣爆燃燒傷全身84%(Ⅱ-Ⅲ)，呼吸道燒傷。入院后經過換藥、抗感染、手術削痂植皮治療、異種皮覆蓋創面治療、靜脈營養支持治療，治療前期病情較穩定。住院后第10天，鄭女士發生嘔吐，第15天再次嘔吐大量鮮血，經搶救無效死亡，患者家屬拒絕尸檢。

患者家屬認為，市醫院給鄭女士大劑量使用了禁用藥物吲哚美辛栓，直接誘發了患者消化道出血，且第一次出血后未對患者的消化道出血采取積極的診治措施，存在醫療過錯，造成了患者最終死亡，起訴要求市醫院賠償各項損失165萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者死亡后未行尸體解剖檢驗，對本次鑒定具有明確的不利影響。患者自身患胃潰瘍多年，本次燒傷面積大、程度重，患者病程中并發癥多、救治具有相當困難性，具有高死亡率、高致殘率的原始嚴重損傷特點。其中病程中發生消化道應激性潰瘍、大出血屬于其自身嚴重燒傷病情本身無法完全避免的并發癥范疇。一方面，其本次燒傷創面修復過程中，感染始終是其嚴重威脅，具有針對其發熱病情及時給予藥物治療的必要性，其中吲哚美辛栓是針對大面積燒傷患者臨床常用的退熱藥物。

另一方面，本案系直腸給藥，也不符合連續大劑量應用特點，故無法單純以該常規外用退熱藥物直接引起患者“嘔血”及死亡予以解釋。但醫方在患者消化道出血期間仍運用吲哚美辛栓（消炎痛栓）存在不妥以及在病程中未能考慮采取更積極措施等說明醫方在防范患者消化道大出血方面存在過錯，與患者的損害后果具有一定的因果關系，原因力程度建議為次要因果關系范圍。

一審法院認為，患方對鑒定意見有異議，要求重新鑒定，但未就其主張向法院提交證據，故對其主張，法院不予支持。綜合考慮患者就診時的自身情況，結合鑒定意見，確定由市醫院承擔30%的責任，判決市醫院賠償患方各項損失共計47萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為對患者連續8次使用了禁用藥物吲哚美辛栓，直接誘發了患者消化道出血。醫方偽造了兩次消化道出血的會診記錄，出事后患方第一時間到醫方處調取了完整病歷，而當時醫方提供的病歷中，并未有該兩次的會診記錄，且該會診記錄中載明的需進一步作胃部CT等相關檢查，而病歷中也未有相關檢查記錄。入院記錄同時記載了“患胃潰瘍多年.....無胃潰瘍病史”,將明顯矛盾的病歷作為鑒定依據實屬錯誤，應當重新鑒定，增加醫方的賠付比例。

醫方辯稱家屬拒絕尸檢只能進行臨床推斷，鑒定機構已對醫方醫療行為作出了不利的認定。病歷矛盾系因書寫模板的問題，未予及時刪除，確系醫方工作失誤，但不影響鑒定意見。病歷不一致不排除患方自行保管的病歷存在遺漏或隱匿的可能，一審放棄電子病歷鑒定，應視為認可病歷真實性。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系患者液化氣爆燃燒傷全身84%(Ⅱ-Ⅲ)、呼吸道燒傷，其燒傷面積大、程度重，消化道應激性潰瘍、大出血而死亡導致的醫療糾紛。人體燒傷后由于皮膚和組織細胞的受損，其毛細血管通透性增加導致體液滲出，患者病程中出現低蛋白血癥與自身嚴重燒傷具有相關性，甚至可因此導致患者死亡，因此醫務人員診療此類患者要盡到高度的注意義務。

醫務人員作為實施疾病診療活動的主體，一方面，其診療活動的對象是具有生命的人；另一方面，在診療活中，由于醫療行為具有高風險性，某些醫療行為甚至具有侵襲性，所以為了平衡醫務人員和患者之間的合法權益，法律對醫務人員實施診療活動的行為賦予了較普通人更高的注意義務。我國《民法典》明確規定“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。本案中醫方在患者消化道出血期間仍對患者使用吲哚美辛栓（消炎痛栓）以及在病程中未能考慮采取更積極措施，鑒定機構認為醫方在防范患者消化道大出血方面存在過錯，被法院判決承擔了30%的賠償責任。

在燒傷治療過程中有些嚴重的并發癥，如肺部感染、心功能衰竭、腎功能衰竭、應激性潰瘍等，都可導致病人死亡。在創面處理的過程中，由于創面感染引起膿毒癥，進而導致多器官功能障礙，引起多器官衰竭，也是燒傷病人死亡的原因。本案中，鑒定機構分析認為患者大面積燒傷程度重，高病死率、致殘率特點，救治難度大，并發癥多，預后具有不確定性，是患者最終死亡的主要原因。

尸檢最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鑒定機構在醫療損害鑒定過程中分析醫方的醫療行為是否存在過錯，以及過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等。本案中，患者死亡后家屬拒絕尸體解剖，導致患者的具體死亡原因無法從病理學層面準確查明，只能進行臨床推斷，必然會對鑒定完整評價醫院診療行為及診療行為與患者死亡的因果關系和因果關系程度具有明確的不利影響。

另外，本案醫方還存在病歷書寫不規范的問題。病歷不僅是患者疾病發生、發展、變化、判斷、治療的全過程記錄，同時也是醫療損害責任糾紛案件中認定案件事實，明確責任的最重要的依據。如果因病歷書寫不規范導致不能全面客觀反映醫方對患者進行治療的全過程，就會在訴訟中承擔不利的法律后果。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）