44歲的李先生，高血壓、糖尿病，自然血脂也是高的。不過經(jīng)過降壓降糖治療，血壓、血糖都穩(wěn)定在正常，高血脂也吃上了瑞舒伐他汀，最近復查一次，低密度脂蛋白膽固醇2.27mmol/L。可他聽說還有降血脂的針劑叫做“阿利西尤單抗”，就到醫(yī)院來要求打針。

醫(yī)生沒有同意，讓他加服了“依折麥布”，一種抑制腸道吸收膽固醇的降脂藥。

可是，醫(yī)生對張大爺就不一樣了。

72歲的張大爺有冠心病，血糖也高，6年前冠狀動脈放了支架，就吃上他汀了。這次來看病就是接著開藥的。可醫(yī)生一看張大爺?shù)难兔芏戎鞍啄懝檀?.38mmol/L；再看之前，2.65mmol/L，一直是在這個水平，不達標啊。

醫(yī)生準備給張大爺換個降膽固醇作用強點兒的他汀？比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

可張大爺不同意。

張大爺說。自從心臟冠脈支架手術后，他先后吃過氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可是一吃這些他汀，就全身肌肉疼痛，雖說也查了血肌酶不高，可全身肌肉疼痛受不了。最近這一年換上了匹伐他汀，肌肉倒是不痛了，可血脂降得不太好，這半年還加上了依折麥布，就是前面那款抑制膽固醇吸收的藥物。

醫(yī)生一聽，決定為張大爺改打降膽固醇的針劑，依洛尤單抗，和前面李先生想打的“阿利西尤單抗”是同一類藥，每2周打1次。正好，李大爺?shù)睦习樵缒戤斶^護士，就把這活兒承包了。其實，這個針劑是預充好的，肚皮上皮膚消消毒，針扎進去一推就好，不少患者都是自己打的。

李先生、張大爺，都是吃他汀降膽固醇沒降到理想標準，李先生想打降膽固醇針醫(yī)生不同意，卻讓張大爺打上了，咋就這么雙標呢？！

還別說，在降血脂、降膽固醇這個事兒上，醫(yī)生還不止是雙標，是多標呢！（都是血脂膽固醇高，為什么有人打針、有人吃藥，有人不吃藥？）

因為血脂里的低密度脂蛋白膽固醇要降到多少，是根據(jù)病情、根據(jù)個人身上心血管病風險的高低決定的。

• 一般健康人，屬于低風險，那低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下就湊合，雖然那也屬于邊緣升高。

理想的水平是“低密度”2.6mmol/L以下。

• 要是像李先生這樣的患者呢，44歲，高血壓、糖尿病。單是40歲以上的糖尿病這一條，就直接定為心血管病高危了。高危患者，低密度脂蛋白膽固醇就要降到2.6mmol/L以下。

李先生還有高血壓呢！高血壓、糖尿病的患者，也有了動脈粥樣硬化，想要逆轉斑塊，低密度的膽固醇降到1.8mmol/L以下會比較好。李先生現(xiàn)在單是吃著瑞舒伐他汀，低密度的膽固醇就從3.4mmol/L以上降到了2.27mmol/L，離1.8mmol/L以下的目標值相差不多。再加上抑制腸道吸收膽固醇的依折麥布，膽固醇的降幅大約在20%左右，預計可以達標了。

• 張大爺卻不一樣。張大爺已經(jīng)得了冠心病，就屬于心血管病極高危人群了。

好理解啊！冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死的風險當然大了！雖說張大爺已經(jīng)做過冠脈支架手術了，可冠狀動脈里還有其他斑塊、狹窄呢！還可以再發(fā)展成嚴重狹窄、堵塞，保不齊哪天斑塊還破了呢！這樣的患者當然是極高危了。低密度脂蛋白膽固醇就得降到1.8mmol/L以下。

• 要是還總是發(fā)心絞痛，或者還心梗過，有高血壓、糖尿病或者腎功能不好、吸煙等，那就更危險，是超高危，低密度的膽固醇得降到1.4mmol/L以下了。

張大爺冠心病放過支架，是極高危患者；已經(jīng)吃上了抑制膽固醇合成的匹伐他汀、聯(lián)合著抑制膽固醇吸收的依折麥布，低密度的膽固醇還是降不到標準；換個強點兒他汀藥又不能耐受，那就該打針了（降膽固醇的針劑適合哪些人打？四種情況三類人）。

按照中國血脂管理指南（2023年）的推薦意見，使用降膽固醇的針劑“PCSK9抑制劑”的情況有這么三類：一是口服降膽固醇藥物降不到目標值的患者；二是基線水平的膽固醇特別高，預計口服藥物降不到標準、又是心血管病風險超高危的患者，一開始就可以打針；三就是他汀藥物不耐受的患者。

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