作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉某（16歲），因出現咳嗽、盜汗等癥狀半月至吳醫生所在的西醫診所就診，行胸部彩超檢查及CT檢查發現胸部積液，行胸腔胸水抽吸，胸水化驗結果考慮化膿感染、結核不除外，給予用藥治療。3天后，患者因胸悶再次到該診所就診，吳醫生給予胸穿治療，癥狀明顯緩解。

兩月后，患者再次因胸悶胸痛到該診所，經彩超檢查結果顯示考慮右側胸腔包裹性凝固積液。20天后，患者因病情加重，轉到市胸科醫院住院治療23天，診斷為，右側胸腔積液（結核性膿胸合并感染可能性大）、右肺病變(結核可能性大)。2月后再次在該醫院住院治療22天，實施右側膿胸引流清除術，診斷為右側結核性包裹性膿胸。

患者認為，吳醫生及西醫診所違反診療常規，導致其病情加重，起訴要求賠償各項損失12萬余元。

法院審理

甲鑒定中心鑒定意見認為，吳醫生在對患者的治療中跨科執業，進行胸腔穿刺術存在過錯，過錯責任為100%；依據現有資料無法認定吳醫生醫療過錯行為與患者右側胸腔積液、右肺病變、右側包裹性膿胸、手術切口疤痕增生之間存在因果關系。患者申請重新鑒定，法院依法委托乙鑒定中心進行重新鑒定，因患者在西醫診所的診療行為無醫學記錄，不予受理。

法院另查明，患者在入胸科醫院住院治療之前，其父親與西醫診所簽訂《協議書》，西醫診所支付給患者20000元，雙方一次性解決糾紛，后續治療費用與診所無關。西醫診所超出核準登記范圍開展醫學影像，吳醫生本人持有醫學影像和放射治療專業執業醫師證，未取得西醫內科執業醫師證書在該診所內給患者進行西醫內科診療。

一審法院認為，吳醫生跨科執業，進行胸腔穿刺術，經鑒定過錯100%，西醫診所未有阻止不具有西醫內科執業醫師證書的吳醫生對劉某進行內科治療，應賠償患者在診所治療期間的費用及訴訟時產生的鑒定費用。因患者未提供西醫診所治療期間的醫療費票據，故法院無法確定準確的費用。本案雖有兩個鑒定機構的鑒定，但結果均是因現有資料有限，無法明確被告診療行為與損害結果之間的因果關系，患者損害的原因并未有明確結論，故其要求賠償診所以外的治療費用，不予支持。待因果關系確定后，另行解決。判決賠償患者鑒定費1萬余元，駁回其他訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認為，診所不能提供患者的診療記錄(門診病歷)，依法應當承擔不能鑒定的法律后果，并提交市衛健局說明，證明西醫診所在為患者治療期間，沒有取得醫療機構執業許可證，其為患者進行診療行為系行政違法行為，市衛健局近期將依法作出相應的調查處理結果。

二審法院認為，患者曾與診所達成《協議書》，雙方約定一次性解決糾紛，后續治療費用與診所無關，該《協議書》未被撤銷，依法有效。患者已收到診所2萬元，依約不應再對其進行糾纏。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

近年來，診所違法執業，擅自開展診療活動的情況多有發生，對患者的生命健康存在極大的安全隱患，法律風險很高。一經發現，就會受到衛生行政部門的行政處罰，構成犯罪的，還會被追究刑事責任。

診所是為患者提供門診診斷和治療的醫療機構，主要提供常見病和多發病的診療服務。《醫療機構管理條例》明確規定，包括診所在內的醫療機構，必須進行登記，領取《醫療機構執業許可證》后，方可執業。此處應注意的是，該規定在2022年作了實質性的修改，將診所執業由“許可制”改為“備案制”，單位或者個人設置診所只需報擬設置診所所在地縣級人民政府衛生健康行政部門或中醫藥主管部門備案，取得診所備案憑證后即可開展執業活動。未經備案，不得開展診療活動，且必須按照備案的診療科目開展診療活動。

同時，《中華人民共和國醫師法》對醫師的執業亦規定，國家實行醫師執業注冊制度，醫師經注冊后，可以在醫療衛生機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療衛生服務。本案中，西醫診所超出核準登記范圍開展醫學影像，吳醫生本人持有醫學影像和放射治療專業執業醫師證，未取得西醫內科執業醫師證書在該診所內給患者進行西醫內科診療，屬于跨科執業，被法院認定存在過錯。

行政處罰方面，2022年修訂的《醫療機構管理條例》加大了對未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業、診所未經備案執業、診療活動超出登記或者備案范圍等違法執業行為的處罰額度。醫療機構未取得執業許可證擅自執業的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令停止執業活動，沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得五倍以上二十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算。診所未經備案執業的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令其改正，沒收違法所得，并處3萬元以下罰款；拒不改正的，責令其停止執業活動。

醫師未按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門或者中醫藥主管部門責令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。

另外，本案還涉及到雙方簽署的《協議書》問題。醫患雙方協商解決是化解醫療糾紛的重要途徑之一，雙方愿意各退一步，理性解決問題，對構建和諧醫患關系具有積極推動作用。但現實中類似本案中的患方協商后又反悔的情況也屢見不鮮，調解所達成的《協議書》具有法律效力，對當事雙方均具有法律約束力，如該協議存在法定的撤銷情形，當事人應在法定的期限內行使撤銷權，否則，就應當按照協議約定履行各自的義務。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）