DRG月度/年度預(yù)分組調(diào)整是醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)本地分組系統(tǒng)內(nèi)顯示的DRG月度預(yù)分組信息，對主診/主手術(shù)選擇錯誤、系統(tǒng)分組錯誤等進行調(diào)整，以確保DRG分組的準確性和公平性。

目前，已有省市的醫(yī)保局取消醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)分組調(diào)整，僅在年度清算時，進行一次年度預(yù)分組調(diào)整。

醫(yī)保局對于每一次預(yù)分組調(diào)整均有時限，超期系統(tǒng)自動關(guān)閉。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保局規(guī)定的時間范圍內(nèi)進行。凡醫(yī)療機構(gòu)超出系統(tǒng)規(guī)定的截止日期再進行調(diào)整，醫(yī)保局均視為無效調(diào)整。

筆者就常見有小伙伴因未看群通知、未在規(guī)定時間內(nèi)進行調(diào)整，而錯失月度預(yù)分組調(diào)整的機會。DRG月度/年度預(yù)分組調(diào)整一定程度上可以為醫(yī)療機構(gòu)增加醫(yī)保支付費用，醫(yī)療機構(gòu)必須足夠重視、認真對待。

在局端流程上，醫(yī)保局依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，由本地DRG分組器對醫(yī)療機構(gòu)上傳的納入DRG結(jié)算病例進行月度/年度預(yù)分組，將分組結(jié)果反饋給醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)對于與實際醫(yī)療情況不符分組錯誤的病例，可以通過病組反饋進入分組調(diào)整反饋勾選需反饋患者信息注明調(diào)整理由、上傳相關(guān)佐證材料申請對該病例進行預(yù)分組調(diào)整，醫(yī)保局對醫(yī)療機構(gòu)上傳的相關(guān)材料進行審核，判定是否審核通過，最終形成正式的月度/年度分組。

那么，DRG月度/年度預(yù)分組調(diào)整工作具體怎么做？筆者對以往工作經(jīng)驗進行梳理，得出以下幾個方面需要特別注意，不當之處敬請指正。

調(diào)整工作必要性何在？

1、提高入組率：

醫(yī)療機構(gòu)通過月度/年度預(yù)分組調(diào)整，可以核查每份病例主要診斷、主要手術(shù)選擇是否正確、主要操作及其他診斷是否漏填，是否因醫(yī)保灰碼系統(tǒng)未識別而入歧義病組，是否有因疾病診斷編碼及手術(shù)操作編碼未映射為醫(yī)保2.0編碼導(dǎo)致系統(tǒng)不識別該編碼不入組。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)以上問題應(yīng)及時反饋，確保病例正確入組。如下圖所示

該病例調(diào)整理由：主要診斷選擇錯誤。調(diào)整依據(jù)：如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。

醫(yī)保審核結(jié)果：通過。

年終清算結(jié)果：正常倍率病例，調(diào)整后病例點數(shù)較前多6.45，按當年清算點值74.31計算，醫(yī)保增加支付479.30元。

2、缺失病例及時核對，醫(yī)療機構(gòu)及時止損：

醫(yī)療機構(gòu)需認真核對每月系統(tǒng)內(nèi)病例條數(shù)是否正確，發(fā)現(xiàn)缺失病例，及時核查原因并與醫(yī)保局及時溝通，在年終清算時依據(jù)醫(yī)保局下發(fā)的缺失病例模板重新上傳缺失病例。如下圖所示：

該病例醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保局反饋，確認為缺失病例，經(jīng)協(xié)商后，醫(yī)保局同意在年終清算時重新上傳，當年清算時獲得醫(yī)保支付3093.7元。

此病例如醫(yī)療機構(gòu)未發(fā)現(xiàn)上傳缺失，在年終清算時就會損失醫(yī)保結(jié)算3093.7元。

注意這幾個問題！

1、核對醫(yī)療機構(gòu)上傳條數(shù)是否正確。

醫(yī)療機構(gòu)接到月度/年度預(yù)分組調(diào)整通知后，首先需依據(jù)參?；颊呱矸荩毠?、居民）認真核對當月上傳數(shù)據(jù)是否準確，確保當月上傳條數(shù)準確無誤，在實行DRG付費初期，由于各接口功能有待完善，會出現(xiàn)分組系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)條目缺失現(xiàn)象，如醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)1897條，局端分組系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)條目顯示1893條，導(dǎo)致缺失4條數(shù)據(jù)。

若醫(yī)療機構(gòu)及時與醫(yī)保局溝通，醫(yī)保局在核實情況屬實后，會在年度清算時對缺失條目進行年度分組，醫(yī)療機構(gòu)即可獲得相對應(yīng)的病例點數(shù)。

醫(yī)療機構(gòu)如不及時與醫(yī)保局溝通，就會出現(xiàn)年度分組4條數(shù)據(jù)缺失，醫(yī)保局在年度清算時無法進行這些病例年度分組，導(dǎo)致醫(yī)保年終清算時無法撥付至醫(yī)療機構(gòu)虧損。如下圖所示：

2、進行上傳數(shù)據(jù)重點核查，依據(jù)月度/年度預(yù)分組數(shù)據(jù)，確定哪些病例需要調(diào)整。如：主要診斷選擇是否正確，主要手術(shù)/操作選擇是否正確，編碼是否與分組器編碼版本保持一致。

① 因醫(yī)?；掖a未入組：

CHS-DRG1.1分組方案中，共有4581條診斷編碼不在主診表中，即：如果這些編碼做主要診斷，會導(dǎo)致不入組，而在這4581條無效診斷中共有4046條灰碼(00碼)，占整個無效診斷的88.32%。醫(yī)?；掖a如下圖所示：

如圖中所示，凡顯示灰色即表示DRG不入組,醫(yī)療機構(gòu)需進行編碼映射后方可入組。如下圖所示：

醫(yī)療機構(gòu)如在月度預(yù)分組時對此類病例不做調(diào)整（排除因CHS-DRG1.1分組方案有待優(yōu)化問題），就會面臨此類病例在年終清算時出現(xiàn)虧損情況。

一般醫(yī)保部門會按本地分組方案最低點數(shù)/權(quán)重進行費用打折支付或不予支付。如有的醫(yī)保局就明確規(guī)定：分入KBBZ（空白病組）的病例，年度清算按照病例住院總費用的 70%折算點數(shù)進行清算。

敲黑板：醫(yī)保灰碼是醫(yī)保版ICD編碼中的灰色編碼，主要為結(jié)尾「00」的統(tǒng)計碼，通常ICD-10編碼最后兩位是00的，ICD-9編碼最后三位是000的編碼，大概率是灰碼，但不是所有的尾數(shù)00(或000)碼都是灰碼。如下圖所示：

表格內(nèi)醫(yī)保版2.0編碼雖結(jié)尾不是「00」，但依然是灰色，即醫(yī)?；掖a。因醫(yī)保灰碼在醫(yī)保結(jié)算清單上傳時不識別，（即無效編碼）會導(dǎo)致不入組，故醫(yī)療機構(gòu)在進行預(yù)分組調(diào)整時應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整。

② 被各地醫(yī)保標記為QY（歧義病例）、KBBZ（空白病組）、0000組的病例。

此類病例的產(chǎn)生多以主要診斷和主要手術(shù)/操作不在同一MDC下，大概率需要調(diào)整在同一MDC下方可入組。（受大數(shù)據(jù)影響，DRG分組方案有待進一步優(yōu)化，允許個別病例不入組，醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實填寫，為分組方案更新提供數(shù)據(jù)支持）

③ 無效主診及無效主手術(shù)：

顧名思義即不能作為有效編碼進行DRG分組。凡DRG分組系統(tǒng)標記為「否」的手術(shù)/疾病診斷編碼因被定義為「無效」均不能入組。如下圖所示：

表內(nèi)85.3601和S83.600X002是有效編碼可以入組，但85.4100和S83.600因是無效編碼，就不能入組。

④ 編碼映射：

因DRG分組依賴于醫(yī)保結(jié)算清單，有的國臨2.0版編碼及國臨3.0手術(shù)編碼需對照為醫(yī)保版2.0編碼后方可正常分組，否則分組系統(tǒng)不識別，導(dǎo)致不入組。如下圖所示：

3、依據(jù)預(yù)分組結(jié)果核查入組是否正確

① 同一診斷大類下，醫(yī)保支付金額排名：外科組＞操作組＞內(nèi)科組。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)首先核查先期分組、手術(shù)/操作組是否入組正確。如有創(chuàng)呼吸機治療≥96小時的病例， 醫(yī)師需在操作欄首行填寫：呼吸機治療96小時96.7201進入先期分組AH1有創(chuàng)呼吸機支持≥96 小時，預(yù)分組時如發(fā)現(xiàn)本應(yīng)進入先期分組的病例因漏填該操作碼未入組時，就需在系統(tǒng)內(nèi)反饋調(diào)整。

② 對分組有影響的手術(shù)/操作漏填。

依據(jù)DRG分組方案規(guī)定：第二位碼為A, B, C, D, E, F, G, H, J 前9個字母表示外科部分為外科組，K, L, M, N, P, Q 中間6個字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分為操作組 ，R,S,T,U,V,W,X,Y,Z后9個字母表示內(nèi)科組，科室以此為依據(jù) ，即可很容易核查出是否有主要手術(shù)/操作漏填發(fā)生。（如有手術(shù)但預(yù)分組入到IU23組，因第二位碼是「U」即表示該病例分入內(nèi)科組，說明主要手術(shù)編碼漏填）

注：文內(nèi)DRG分組基于《CHS-DRG1.1分組方案》及《國臨2.0與醫(yī)保2.0疾病診斷與手術(shù)操作映射表》

作者 | 郭瑋（開封市隴海醫(yī)院）

監(jiān)制 | 鄭宇鈞