DRG月度/年度預分組調整是醫療機構依據本地分組系統內顯示的DRG月度預分組信息，對主診/主手術選擇錯誤、系統分組錯誤等進行調整，以確保DRG分組的準確性和公平性。

目前，已有省市的醫保局取消醫療機構月度預分組調整，僅在年度清算時，進行一次年度預分組調整。

醫保局對于每一次預分組調整均有時限，超期系統自動關閉。醫療機構應在醫保局規定的時間范圍內進行。凡醫療機構超出系統規定的截止日期再進行調整，醫保局均視為無效調整。

筆者就常見有小伙伴因未看群通知、未在規定時間內進行調整，而錯失月度預分組調整的機會。DRG月度/年度預分組調整一定程度上可以為醫療機構增加醫保支付費用，醫療機構必須足夠重視、認真對待。

在局端流程上，醫保局依據醫療機構上傳的醫保結算清單數據，由本地DRG分組器對醫療機構上傳的納入DRG結算病例進行月度/年度預分組，將分組結果反饋給醫療機構，醫療機構在規定時間內對于與實際醫療情況不符分組錯誤的病例，可以通過病組反饋進入分組調整反饋勾選需反饋患者信息注明調整理由、上傳相關佐證材料申請對該病例進行預分組調整，醫保局對醫療機構上傳的相關材料進行審核，判定是否審核通過，最終形成正式的月度/年度分組。

那么，DRG月度/年度預分組調整工作具體怎么做？筆者對以往工作經驗進行梳理，得出以下幾個方面需要特別注意，不當之處敬請指正。

調整工作必要性何在？

1、提高入組率：

醫療機構通過月度/年度預分組調整，可以核查每份病例主要診斷、主要手術選擇是否正確、主要操作及其他診斷是否漏填，是否因醫保灰碼系統未識別而入歧義病組，是否有因疾病診斷編碼及手術操作編碼未映射為醫保2.0編碼導致系統不識別該編碼不入組。醫療機構發現以上問題應及時反饋，確保病例正確入組。如下圖所示

該病例調整理由：主要診斷選擇錯誤。調整依據：如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷。

醫保審核結果：通過。

年終清算結果：正常倍率病例，調整后病例點數較前多6.45，按當年清算點值74.31計算，醫保增加支付479.30元。

2、缺失病例及時核對，醫療機構及時止損：

醫療機構需認真核對每月系統內病例條數是否正確，發現缺失病例，及時核查原因并與醫保局及時溝通，在年終清算時依據醫保局下發的缺失病例模板重新上傳缺失病例。如下圖所示：

該病例醫療機構與醫保局反饋，確認為缺失病例，經協商后，醫保局同意在年終清算時重新上傳，當年清算時獲得醫保支付3093.7元。

此病例如醫療機構未發現上傳缺失，在年終清算時就會損失醫保結算3093.7元。

注意這幾個問題！

1、核對醫療機構上傳條數是否正確。

醫療機構接到月度/年度預分組調整通知后，首先需依據參保患者身份（職工、居民）認真核對當月上傳數據是否準確，確保當月上傳條數準確無誤，在實行DRG付費初期，由于各接口功能有待完善，會出現分組系統內數據條目缺失現象，如醫療機構上傳數據1897條，局端分組系統內數據條目顯示1893條，導致缺失4條數據。

若醫療機構及時與醫保局溝通，醫保局在核實情況屬實后，會在年度清算時對缺失條目進行年度分組，醫療機構即可獲得相對應的病例點數。

醫療機構如不及時與醫保局溝通，就會出現年度分組4條數據缺失，醫保局在年度清算時無法進行這些病例年度分組，導致醫保年終清算時無法撥付至醫療機構虧損。如下圖所示：

2、進行上傳數據重點核查，依據月度/年度預分組數據，確定哪些病例需要調整。如：主要診斷選擇是否正確，主要手術/操作選擇是否正確，編碼是否與分組器編碼版本保持一致。

① 因醫保灰碼未入組：

CHS-DRG1.1分組方案中，共有4581條診斷編碼不在主診表中，即：如果這些編碼做主要診斷，會導致不入組，而在這4581條無效診斷中共有4046條灰碼(00碼)，占整個無效診斷的88.32%。醫保灰碼如下圖所示：

如圖中所示，凡顯示灰色即表示DRG不入組,醫療機構需進行編碼映射后方可入組。如下圖所示：

醫療機構如在月度預分組時對此類病例不做調整（排除因CHS-DRG1.1分組方案有待優化問題），就會面臨此類病例在年終清算時出現虧損情況。

一般醫保部門會按本地分組方案最低點數/權重進行費用打折支付或不予支付。如有的醫保局就明確規定：分入KBBZ（空白病組）的病例，年度清算按照病例住院總費用的 70%折算點數進行清算。

敲黑板：醫保灰碼是醫保版ICD編碼中的灰色編碼，主要為結尾「00」的統計碼，通常ICD-10編碼最后兩位是00的，ICD-9編碼最后三位是000的編碼，大概率是灰碼，但不是所有的尾數00(或000)碼都是灰碼。如下圖所示：

表格內醫保版2.0編碼雖結尾不是「00」，但依然是灰色，即醫保灰碼。因醫保灰碼在醫保結算清單上傳時不識別，（即無效編碼）會導致不入組，故醫療機構在進行預分組調整時應做相應調整。

② 被各地醫保標記為QY（歧義病例）、KBBZ（空白病組）、0000組的病例。

此類病例的產生多以主要診斷和主要手術/操作不在同一MDC下，大概率需要調整在同一MDC下方可入組。（受大數據影響，DRG分組方案有待進一步優化，允許個別病例不入組，醫療機構據實填寫，為分組方案更新提供數據支持）

③ 無效主診及無效主手術：

顧名思義即不能作為有效編碼進行DRG分組。凡DRG分組系統標記為「否」的手術/疾病診斷編碼因被定義為「無效」均不能入組。如下圖所示：

表內85.3601和S83.600X002是有效編碼可以入組，但85.4100和S83.600因是無效編碼，就不能入組。

④ 編碼映射：

因DRG分組依賴于醫保結算清單，有的國臨2.0版編碼及國臨3.0手術編碼需對照為醫保版2.0編碼后方可正常分組，否則分組系統不識別，導致不入組。如下圖所示：

3、依據預分組結果核查入組是否正確

① 同一診斷大類下，醫保支付金額排名：外科組＞操作組＞內科組。

醫療機構應首先核查先期分組、手術/操作組是否入組正確。如有創呼吸機治療≥96小時的病例， 醫師需在操作欄首行填寫：呼吸機治療96小時96.7201進入先期分組AH1有創呼吸機支持≥96 小時，預分組時如發現本應進入先期分組的病例因漏填該操作碼未入組時，就需在系統內反饋調整。

② 對分組有影響的手術/操作漏填。

依據DRG分組方案規定：第二位碼為A, B, C, D, E, F, G, H, J 前9個字母表示外科部分為外科組，K, L, M, N, P, Q 中間6個字母表示非手術室手術部分為操作組 ，R,S,T,U,V,W,X,Y,Z后9個字母表示內科組，科室以此為依據 ，即可很容易核查出是否有主要手術/操作漏填發生。（如有手術但預分組入到IU23組，因第二位碼是「U」即表示該病例分入內科組，說明主要手術編碼漏填）

注：文內DRG分組基于《CHS-DRG1.1分組方案》及《國臨2.0與醫保2.0疾病診斷與手術操作映射表》

作者 | 郭瑋（開封市隴海醫院）

監制 | 鄭宇鈞