近期，我市醫保部門以國家醫保局下發的10條住院模型大數據疑點線索為指引，對轄區相關定點醫療機構開展專項檢查。現將核查處理情況通告如下：

一、合江白沙關懷醫院

合江縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江白沙關懷醫院開展現場檢查。發現該院存在以下問題：1.超標準收費，低流量氧氣吸入應按天收費的按小時收費；2.重復收費，同一病人一次住院重復收取人類免疫缺陷病毒（HIV1/2）抗體檢測費用；3.數字化X線攝影（DR）過度檢查；4.進銷存管理不規范。以上涉及醫保金額135587.48元。合江縣醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等規定，對該院作出如下處理：1.責令醫院立即進行整改；2.追回醫保基金135587.48元，處違約金109860.98元；3處罰款32306.45元；4.中止醫保服務協議2個月。同時將相關問題移送衛生健康部門處理。

二、合江先市中醫院

合江縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江先市中醫院開展檢查。發現該院存在以下問題：1.重復收費，灸法治療應按次收費的按治療部位重復收費；2.超標準收費，心電監測超標準收費；3.過度檢查，開展“血清肌酸激酶（同工酶）”測定時打包開展“血清肌紅蛋白”測定和（或）“血清肌鈣蛋白I”測定；4.中止醫保服務協議。以上涉及醫保金額170478.33元。合江縣醫保部門依據《醫療保障金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等規定，對該院作出如下處理：1.責令醫院立即進行整改；2.追回醫保基金170478.33元；3.處違約金137319.00元；4.處罰款36475.26元；5.中止醫保服務協議2個月。同時將相關問題移送衛生健康部門處理。

三、合江仁健醫院

瀘州市醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對合江仁健醫院開展檢查。發現該院存在以下問題：1.無資質開展數字化攝影（DR）、上消化道造影、常規心電圖檢查、常規心電圖檢查（床旁加收）等項目；2.虛構醫藥服務項目，多人多次彩色多普勒超聲檢查圖像報告一致。以上涉及違法違規醫保金額274224.90元（含欺詐騙保金額12460.60元）。瀘縣醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等規定，對該院作出如下處理：1.責令該院退回違法違規醫保基金并處違約金；2.解除該院醫保服務協議。對涉及欺詐騙保問題根據程序移送公安部門。

四、瀘縣貴鋒醫院

瀘縣醫療保障局于2024年8月對瀘縣貴鋒醫院開展現場檢查。發現該院存在：1.使用1臺已過有效期中頻脈沖電治療儀器違規開展治療；2.超標準收費，對部分住院病人應收取III級護理費用，違規收取Ⅱ級護理費用；3.將不符合入院指征的參保人員收治入院治療等問題。瀘縣醫保部門依據《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》，對該院作出如下處理：1.責令立即整改相關違規行為，約談相關負責人；2.責令退回違規報銷的醫保基金74374.84元，處基金損失1倍違約金；3.追回違規報銷醫療救助金3346.09元，并按照規定處違約金；4.暫停醫保服務協議1個月。將相關問題移送衛生健康、市場監管部門處理。

五、瀘縣惠眾醫院

瀘縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對瀘縣惠眾醫院開展現場檢查。發現該院存在以下問題：1.藥品購銷存不符；2.超敏C反應蛋白測定、尿液分析等超標準收費；3.過度診療，對無肝膽疾病的住院患者開展血清總膽汁酸測定；4.對部分門診患者低標收治入院；5.提供的費用清單、醫囑、檢查結果與實際使用情況不一致；6.變造C-反應蛋白（CRP）測定、超敏C反應蛋白（hsCRP）檢查結果。以上涉及違法違規金額137449.40元。依據《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》有關規定，瀘縣醫保部門對該院進行如下處理：1.責令立即整改相關違規行為，約談相關負責人；2.責令退回違規報銷的醫保基金121694.36元，并按照規定追回違約金；3.追回違規報銷醫療救助金958.12元，并按照協議規定追回違約金；4.解除醫保協議。對涉及欺詐騙保問題根據程序移送公安部門。

六、瀘縣家仁醫院

瀘州市醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對瀘縣家仁醫院開展現場檢查。發現該院存在以下問題：1.檢查C-反應蛋白測定和超敏C反應蛋白測定，收取心血管疾病檢測指標超敏C反應測定費用；2.通過變造醫學文書，將無指征病人收治住院。以上涉及違法違規金額128737.00元（含欺詐騙保金額69476.30元）。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等有關規定，瀘縣醫保部門對該院作出如下處理：1.責令退回醫保基金54169.20元，放大一倍處以違約金；2.追回違規報銷醫療救助金5091.90元，放大一倍處以違約金；3.解除醫保服務協議；4.移送相關部門處理。對涉及欺詐騙保問題根據程序移送公安部門，案件處于立案偵查階段。

七、瀘州納溪博愛醫院

瀘州市納溪區醫療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪博愛醫院開展檢查。發現該院存在以下問題：1.類風濕因子測定等項目過度檢查；2.銀杏葉提取物注射液、注射用頭孢唑林鈉等超適應癥用藥；3.頸腰椎椎肩盤突出診斷與頸腰椎DR檢查結果不符。涉及違法違規醫保金額共計61461.00元（含欺詐騙保金額189.00元）。依據《瀘州市基本醫療保險定點醫院服務協議（試行）》規定，納溪區醫保部門對該院作出如下處理：1.責令該院限期整改，約談醫院負責人；2.追回已支付的醫保費用，并處1倍違約金；3.對該院在區域范圍內通報批評；4.解除醫保服務協議。同時將相關問題移交衛生健康、市場監管部門處理。

八、瀘州納溪鳳康醫院

瀘州市納溪區醫療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪鳳康醫院開展檢查。發現該院存在以下問題：1.心電圖、DR、CRP等項目過度檢查；2.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等超適應癥用藥；3.維生素B6注射液、維生素C注射液等過度使用。涉及違法違規醫保金額共計213532.90元（含欺詐騙保金額300.00元）。依據《瀘州市基本醫療保險定點醫院服務協議（試行）》規定，納溪區醫保部門對該院作出如下處理：1.責令該院限期整改、約談醫院負責人；2.追回已支付的醫保費用，并處1倍違約金；3.對該院予以警告、并在區域范圍內通報批評；4.解除醫保服務協議。同時將相關問題移交衛生健康、市場監管部門處理。

九、敘永西瑚醫院

敘永縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對敘永西瑚醫院開展檢查。發現該院存在以下問題：1.偽造檢查報告騙取醫保基金，醫院對部分患者未做彩超和DR影像檢查但偽造檢查報告并收取費用；2.過度檢查血清前白蛋白測定、C-反應蛋白測定、β2微球蛋白測定等項目。涉及違法違規醫保金額85199.50元（含欺詐騙保金額4068.80元）。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市基本醫療保險定點醫院服務協議（試行）》等規定，敘永縣醫保部門對該院作出如下處理：1.責令該院限期整改，約談醫院負責人；2.追回違規使用醫保基金并處1.3倍罰款；3.追回欺詐騙保基金并處3倍罰款；4.暫停彩超室、DR室醫保服務6個月；5.解除醫保服務協議。同時將相關問題移交衛生健康部門處理。

十、古藺世平醫院

古藺縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年9月對古藺世平醫院開展檢查。發現該院存在以下問題：1.低標入院，醫院將無明顯入院指征患者收治住院并納入DIP結算；2.高套分值住院，醫院通過調整疾病主診斷使病例進入權重和分值更高的病種，以獲取更高的醫保基金支付額度；3.使用不具備檢驗資質人員開展檢驗項目；4.使用過期醫療器械（超聲經顱多普勒血流分析儀，出廠編號160570）；5.部分藥品進銷存不符。以上共涉及醫保金額154020.55元。古藺縣醫保部門依據《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等有關規定，對該院作出如下處理：1.責令立即整改，約談該院負責人；2.追回違規使用醫保基金并按協議處1倍違約金154020.55元，合計處理金額308041.11元；3.暫停該醫院檢驗科醫保服務協議2個月；4.進行全縣通報。同時將相關問題移送衛生健康、市場監管、民政部門處理。

中國醫保，一生守護！維護醫保基金安全，人人有責！歡迎社會各界和廣大群眾積極舉報違法違規使用醫保基金行為，醫保部門查實后將按規定予以獎勵，最高獎勵20萬元。

瀘州市醫療保障局及各區縣打擊欺詐騙取醫保基金舉報投訴電話：

市本級：2513595

江陽區：3123428

龍馬潭區：2507275

納溪區：4211507

瀘縣：8185902

合江縣：5264000

敘永縣：6225077

古藺縣：7204170

瀘州市醫療保障局

2024年10月31日