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欺詐騙保、違法違規使用醫保基金!瀘州這10家醫院被曝光!

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近期,我市醫保部門以國家醫保局下發的10條住院模型大數據疑點線索為指引,對轄區相關定點醫療機構開展專項檢查。現將核查處理情況通告如下:

一、合江白沙關懷醫院

合江縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江白沙關懷醫院開展現場檢查。發現該院存在以下問題:1.超標準收費,低流量氧氣吸入應按天收費的按小時收費;2.重復收費,同一病人一次住院重復收取人類免疫缺陷病毒(HIV1/2)抗體檢測費用;3.數字化X線攝影(DR)過度檢查;4.進銷存管理不規范。以上涉及醫保金額135587.48元。合江縣醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等規定,對該院作出如下處理:1.責令醫院立即進行整改;2.追回醫保基金135587.48元,處違約金109860.98元;3處罰款32306.45元;4.中止醫保服務協議2個月。同時將相關問題移送衛生健康部門處理。

二、合江先市中醫院

合江縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江先市中醫院開展檢查。發現該院存在以下問題:1.重復收費,灸法治療應按次收費的按治療部位重復收費;2.超標準收費,心電監測超標準收費;3.過度檢查,開展“血清肌酸激酶(同工酶)”測定時打包開展“血清肌紅蛋白”測定和(或)“血清肌鈣蛋白I”測定;4.中止醫保服務協議。以上涉及醫保金額170478.33元。合江縣醫保部門依據《醫療保障金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等規定,對該院作出如下處理:1.責令醫院立即進行整改;2.追回醫保基金170478.33元;3.處違約金137319.00元;4.處罰款36475.26元;5.中止醫保服務協議2個月。同時將相關問題移送衛生健康部門處理。

三、合江仁健醫院

瀘州市醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對合江仁健醫院開展檢查。發現該院存在以下問題:1.無資質開展數字化攝影(DR)、上消化道造影、常規心電圖檢查、常規心電圖檢查(床旁加收)等項目;2.虛構醫藥服務項目,多人多次彩色多普勒超聲檢查圖像報告一致。以上涉及違法違規醫保金額274224.90元(含欺詐騙保金額12460.60元)。瀘縣醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等規定,對該院作出如下處理:1.責令該院退回違法違規醫保基金并處違約金;2.解除該院醫保服務協議。對涉及欺詐騙保問題根據程序移送公安部門。

四、瀘縣貴鋒醫院

瀘縣醫療保障局于2024年8月對瀘縣貴鋒醫院開展現場檢查。發現該院存在:1.使用1臺已過有效期中頻脈沖電治療儀器違規開展治療;2.超標準收費,對部分住院病人應收取III級護理費用,違規收取Ⅱ級護理費用;3.將不符合入院指征的參保人員收治入院治療等問題。瀘縣醫保部門依據《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》,對該院作出如下處理:1.責令立即整改相關違規行為,約談相關負責人;2.責令退回違規報銷的醫保基金74374.84元,處基金損失1倍違約金;3.追回違規報銷醫療救助金3346.09元,并按照規定處違約金;4.暫停醫保服務協議1個月。將相關問題移送衛生健康、市場監管部門處理。

五、瀘縣惠眾醫院

瀘縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對瀘縣惠眾醫院開展現場檢查。發現該院存在以下問題:1.藥品購銷存不符;2.超敏C反應蛋白測定、尿液分析等超標準收費;3.過度診療,對無肝膽疾病的住院患者開展血清總膽汁酸測定;4.對部分門診患者低標收治入院;5.提供的費用清單、醫囑、檢查結果與實際使用情況不一致;6.變造C-反應蛋白(CRP)測定、超敏C反應蛋白(hsCRP)檢查結果。以上涉及違法違規金額137449.40元。依據《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》有關規定,瀘縣醫保部門對該院進行如下處理:1.責令立即整改相關違規行為,約談相關負責人;2.責令退回違規報銷的醫保基金121694.36元,并按照規定追回違約金;3.追回違規報銷醫療救助金958.12元,并按照協議規定追回違約金;4.解除醫保協議。對涉及欺詐騙保問題根據程序移送公安部門。

六、瀘縣家仁醫院

瀘州市醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對瀘縣家仁醫院開展現場檢查。發現該院存在以下問題:1.檢查C-反應蛋白測定和超敏C反應蛋白測定,收取心血管疾病檢測指標超敏C反應測定費用;2.通過變造醫學文書,將無指征病人收治住院。以上涉及違法違規金額128737.00元(含欺詐騙保金額69476.30元)。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等有關規定,瀘縣醫保部門對該院作出如下處理:1.責令退回醫保基金54169.20元,放大一倍處以違約金;2.追回違規報銷醫療救助金5091.90元,放大一倍處以違約金;3.解除醫保服務協議;4.移送相關部門處理。對涉及欺詐騙保問題根據程序移送公安部門,案件處于立案偵查階段。

七、瀘州納溪博愛醫院

瀘州市納溪區醫療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪博愛醫院開展檢查。發現該院存在以下問題:1.類風濕因子測定等項目過度檢查;2.銀杏葉提取物注射液、注射用頭孢唑林鈉等超適應癥用藥;3.頸腰椎椎肩盤突出診斷與頸腰椎DR檢查結果不符。涉及違法違規醫保金額共計61461.00元(含欺詐騙保金額189.00元)。依據《瀘州市基本醫療保險定點醫院服務協議(試行)》規定,納溪區醫保部門對該院作出如下處理:1.責令該院限期整改,約談醫院負責人;2.追回已支付的醫保費用,并處1倍違約金;3.對該院在區域范圍內通報批評;4.解除醫保服務協議。同時將相關問題移交衛生健康、市場監管部門處理。

八、瀘州納溪鳳康醫院

瀘州市納溪區醫療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪鳳康醫院開展檢查。發現該院存在以下問題:1.心電圖、DR、CRP等項目過度檢查;2.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等超適應癥用藥;3.維生素B6注射液、維生素C注射液等過度使用。涉及違法違規醫保金額共計213532.90元(含欺詐騙保金額300.00元)。依據《瀘州市基本醫療保險定點醫院服務協議(試行)》規定,納溪區醫保部門對該院作出如下處理:1.責令該院限期整改、約談醫院負責人;2.追回已支付的醫保費用,并處1倍違約金;3.對該院予以警告、并在區域范圍內通報批評;4.解除醫保服務協議。同時將相關問題移交衛生健康、市場監管部門處理。

九、敘永西瑚醫院

敘永縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年8月對敘永西瑚醫院開展檢查。發現該院存在以下問題:1.偽造檢查報告騙取醫保基金,醫院對部分患者未做彩超和DR影像檢查但偽造檢查報告并收取費用;2.過度檢查血清前白蛋白測定、C-反應蛋白測定、β2微球蛋白測定等項目。涉及違法違規醫保金額85199.50元(含欺詐騙保金額4068.80元)。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《瀘州市基本醫療保險定點醫院服務協議(試行)》等規定,敘永縣醫保部門對該院作出如下處理:1.責令該院限期整改,約談醫院負責人;2.追回違規使用醫保基金并處1.3倍罰款;3.追回欺詐騙保基金并處3倍罰款;4.暫停彩超室、DR室醫保服務6個月;5.解除醫保服務協議。同時將相關問題移交衛生健康部門處理。

十、古藺世平醫院

古藺縣醫療保障局成立專項檢查組于2024年9月對古藺世平醫院開展檢查。發現該院存在以下問題:1.低標入院,醫院將無明顯入院指征患者收治住院并納入DIP結算;2.高套分值住院,醫院通過調整疾病主診斷使病例進入權重和分值更高的病種,以獲取更高的醫保基金支付額度;3.使用不具備檢驗資質人員開展檢驗項目;4.使用過期醫療器械(超聲經顱多普勒血流分析儀,出廠編號160570);5.部分藥品進銷存不符。以上共涉及醫保金額154020.55元。古藺縣醫保部門依據《瀘州市醫療保障定點醫院服務協議》等有關規定,對該院作出如下處理:1.責令立即整改,約談該院負責人;2.追回違規使用醫保基金并按協議處1倍違約金154020.55元,合計處理金額308041.11元;3.暫停該醫院檢驗科醫保服務協議2個月;4.進行全縣通報。同時將相關問題移送衛生健康、市場監管、民政部門處理。

中國醫保,一生守護!維護醫保基金安全,人人有責!歡迎社會各界和廣大群眾積極舉報違法違規使用醫保基金行為,醫保部門查實后將按規定予以獎勵,最高獎勵20萬元。

瀘州市醫療保障局及各區縣打擊欺詐騙取醫保基金舉報投訴電話:

市本級:2513595

江陽區:3123428

龍馬潭區:2507275

納溪區:4211507

瀘縣:8185902

合江縣:5264000

敘永縣:6225077

古藺縣:7204170

瀘州市醫療保障局

2024年10月31日

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