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欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金!瀘州這10家醫(yī)院被曝光!

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近期,我市醫(yī)保部門以國家醫(yī)保局下發(fā)的10條住院模型大數(shù)據(jù)疑點線索為指引,對轄區(qū)相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查。現(xiàn)將核查處理情況通告如下:

一、合江白沙關(guān)懷醫(yī)院

合江縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江白沙關(guān)懷醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.超標準收費,低流量氧氣吸入應(yīng)按天收費的按小時收費;2.重復(fù)收費,同一病人一次住院重復(fù)收取人類免疫缺陷病毒(HIV1/2)抗體檢測費用;3.數(shù)字化X線攝影(DR)過度檢查;4.進銷存管理不規(guī)范。以上涉及醫(yī)保金額135587.48元。合江縣醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定,對該院作出如下處理:1.責(zé)令醫(yī)院立即進行整改;2.追回醫(yī)保基金135587.48元,處違約金109860.98元;3處罰款32306.45元;4.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2個月。同時將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康部門處理。

二、合江先市中醫(yī)院

合江縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江先市中醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.重復(fù)收費,灸法治療應(yīng)按次收費的按治療部位重復(fù)收費;2.超標準收費,心電監(jiān)測超標準收費;3.過度檢查,開展“血清肌酸激酶(同工酶)”測定時打包開展“血清肌紅蛋白”測定和(或)“血清肌鈣蛋白I”測定;4.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。以上涉及醫(yī)保金額170478.33元。合江縣醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定,對該院作出如下處理:1.責(zé)令醫(yī)院立即進行整改;2.追回醫(yī)保基金170478.33元;3.處違約金137319.00元;4.處罰款36475.26元;5.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2個月。同時將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康部門處理。

三、合江仁健醫(yī)院

瀘州市醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對合江仁健醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.無資質(zhì)開展數(shù)字化攝影(DR)、上消化道造影、常規(guī)心電圖檢查、常規(guī)心電圖檢查(床旁加收)等項目;2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,多人多次彩色多普勒超聲檢查圖像報告一致。以上涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額274224.90元(含欺詐騙保金額12460.60元)。瀘縣醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定,對該院作出如下處理:1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)醫(yī)保基金并處違約金;2.解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對涉及欺詐騙保問題根據(jù)程序移送公安部門。

四、瀘縣貴鋒醫(yī)院

瀘縣醫(yī)療保障局于2024年8月對瀘縣貴鋒醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在:1.使用1臺已過有效期中頻脈沖電治療儀器違規(guī)開展治療;2.超標準收費,對部分住院病人應(yīng)收取III級護理費用,違規(guī)收取Ⅱ級護理費用;3.將不符合入院指征的參保人員收治入院治療等問題。瀘縣醫(yī)保部門依據(jù)《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》,對該院作出如下處理:1.責(zé)令立即整改相關(guān)違規(guī)行為,約談相關(guān)負責(zé)人;2.責(zé)令退回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金74374.84元,處基金損失1倍違約金;3.追回違規(guī)報銷醫(yī)療救助金3346.09元,并按照規(guī)定處違約金;4.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門處理。

五、瀘縣惠眾醫(yī)院

瀘縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對瀘縣惠眾醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.藥品購銷存不符;2.超敏C反應(yīng)蛋白測定、尿液分析等超標準收費;3.過度診療,對無肝膽疾病的住院患者開展血清總膽汁酸測定;4.對部分門診患者低標收治入院;5.提供的費用清單、醫(yī)囑、檢查結(jié)果與實際使用情況不一致;6.變造C-反應(yīng)蛋白(CRP)測定、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)檢查結(jié)果。以上涉及違法違規(guī)金額137449.40元。依據(jù)《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定,瀘縣醫(yī)保部門對該院進行如下處理:1.責(zé)令立即整改相關(guān)違規(guī)行為,約談相關(guān)負責(zé)人;2.責(zé)令退回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金121694.36元,并按照規(guī)定追回違約金;3.追回違規(guī)報銷醫(yī)療救助金958.12元,并按照協(xié)議規(guī)定追回違約金;4.解除醫(yī)保協(xié)議。對涉及欺詐騙保問題根據(jù)程序移送公安部門。

六、瀘縣家仁醫(yī)院

瀘州市醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對瀘縣家仁醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.檢查C-反應(yīng)蛋白測定和超敏C反應(yīng)蛋白測定,收取心血管疾病檢測指標超敏C反應(yīng)測定費用;2.通過變造醫(yī)學(xué)文書,將無指征病人收治住院。以上涉及違法違規(guī)金額128737.00元(含欺詐騙保金額69476.30元)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定,瀘縣醫(yī)保部門對該院作出如下處理:1.責(zé)令退回醫(yī)保基金54169.20元,放大一倍處以違約金;2.追回違規(guī)報銷醫(yī)療救助金5091.90元,放大一倍處以違約金;3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;4.移送相關(guān)部門處理。對涉及欺詐騙保問題根據(jù)程序移送公安部門,案件處于立案偵查階段。

七、瀘州納溪博愛醫(yī)院

瀘州市納溪區(qū)醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪博愛醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.類風(fēng)濕因子測定等項目過度檢查;2.銀杏葉提取物注射液、注射用頭孢唑林鈉等超適應(yīng)癥用藥;3.頸腰椎椎肩盤突出診斷與頸腰椎DR檢查結(jié)果不符。涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額共計61461.00元(含欺詐騙保金額189.00元)。依據(jù)《瀘州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議(試行)》規(guī)定,納溪區(qū)醫(yī)保部門對該院作出如下處理:1.責(zé)令該院限期整改,約談醫(yī)院負責(zé)人;2.追回已支付的醫(yī)保費用,并處1倍違約金;3.對該院在區(qū)域范圍內(nèi)通報批評;4.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時將相關(guān)問題移交衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門處理。

八、瀘州納溪鳳康醫(yī)院

瀘州市納溪區(qū)醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪鳳康醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.心電圖、DR、CRP等項目過度檢查;2.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等超適應(yīng)癥用藥;3.維生素B6注射液、維生素C注射液等過度使用。涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額共計213532.90元(含欺詐騙保金額300.00元)。依據(jù)《瀘州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議(試行)》規(guī)定,納溪區(qū)醫(yī)保部門對該院作出如下處理:1.責(zé)令該院限期整改、約談醫(yī)院負責(zé)人;2.追回已支付的醫(yī)保費用,并處1倍違約金;3.對該院予以警告、并在區(qū)域范圍內(nèi)通報批評;4.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時將相關(guān)問題移交衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門處理。

九、敘永西瑚醫(yī)院

敘永縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對敘永西瑚醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.偽造檢查報告騙取醫(yī)保基金,醫(yī)院對部分患者未做彩超和DR影像檢查但偽造檢查報告并收取費用;2.過度檢查血清前白蛋白測定、C-反應(yīng)蛋白測定、β2微球蛋白測定等項目。涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額85199.50元(含欺詐騙保金額4068.80元)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議(試行)》等規(guī)定,敘永縣醫(yī)保部門對該院作出如下處理:1.責(zé)令該院限期整改,約談醫(yī)院負責(zé)人;2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金并處1.3倍罰款;3.追回欺詐騙保基金并處3倍罰款;4.暫停彩超室、DR室醫(yī)保服務(wù)6個月;5.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時將相關(guān)問題移交衛(wèi)生健康部門處理。

十、古藺世平醫(yī)院

古藺縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年9月對古藺世平醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題:1.低標入院,醫(yī)院將無明顯入院指征患者收治住院并納入DIP結(jié)算;2.高套分值住院,醫(yī)院通過調(diào)整疾病主診斷使病例進入權(quán)重和分值更高的病種,以獲取更高的醫(yī)保基金支付額度;3.使用不具備檢驗資質(zhì)人員開展檢驗項目;4.使用過期醫(yī)療器械(超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀,出廠編號160570);5.部分藥品進銷存不符。以上共涉及醫(yī)保金額154020.55元。古藺縣醫(yī)保部門依據(jù)《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定,對該院作出如下處理:1.責(zé)令立即整改,約談該院負責(zé)人;2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金并按協(xié)議處1倍違約金154020.55元,合計處理金額308041.11元;3.暫停該醫(yī)院檢驗科醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2個月;4.進行全縣通報。同時將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、民政部門處理。

中國醫(yī)保,一生守護!維護醫(yī)保基金安全,人人有責(zé)!歡迎社會各界和廣大群眾積極舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵,最高獎勵20萬元。

瀘州市醫(yī)療保障局及各區(qū)縣打擊欺詐騙取醫(yī)保基金舉報投訴電話:

市本級:2513595

江陽區(qū):3123428

龍馬潭區(qū):2507275

納溪區(qū):4211507

瀘縣:8185902

合江縣:5264000

敘永縣:6225077

古藺縣:7204170

瀘州市醫(yī)療保障局

2024年10月31日

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