一

腦動(dòng)脈瘤介入治療的誕生

1927年Moniz血管造影

1927年6月28日Moniz手術(shù)顯露一位20歲男性垂體瘤患者的頸動(dòng)脈，造影顯示了大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。4年之后Moniz才真正完成了包含動(dòng)脈期和靜脈期的腦血管造影。同年Lancet發(fā)文前瞻性的指出腦血管造影不僅可以用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷，將來(lái)可能是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療途徑。

1964年球囊導(dǎo)管臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤

1973年可脫球囊機(jī)械封堵動(dòng)脈瘤

Serbinenko教授，從國(guó)際勞動(dòng)節(jié)大游行釋放氦氣球中獲得靈感，發(fā)明了可脫式球囊導(dǎo)管。球囊輔助球囊治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1970~1990年：球囊機(jī)械封堵時(shí)代

為避免球囊泄露，Debrun和DiTullio分別對(duì)可脫球囊進(jìn)行了改良，發(fā)明了單向閥門(mén)球囊。Higashida和Moret團(tuán)隊(duì)則采用可固化的液體栓塞材料充盈球囊。但是可脫球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥一直居高不下，包括治療早期和晚期出血、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等問(wèn)題。

2000年，Neurosurgery 發(fā)表文章給予Serbinenko教授極高的評(píng)價(jià)，稱(chēng)贊他是現(xiàn)代神經(jīng)外科血管內(nèi)治療技術(shù)的奠基人。

可解脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的春天

1990年3月6號(hào)，有個(gè)創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的病人，動(dòng)脈和靜脈入路可脫性球囊填塞都失敗了。于是 Fernando Vinuela，Jacques Dion 和 Gary Duckwiler 在絕望中使用了可脫性彈簧圈。Guglielmi 送了二個(gè)可脫性彈簧圈到手術(shù)室，一個(gè)40厘米，一個(gè)15厘米。結(jié)果可脫性彈簧圈脫落后好像什么都沒(méi)有發(fā)生，瘺仍在。于是手術(shù)終止，決定明天重來(lái)。誰(shuí)知道術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)瘺消失了！

ISAT研究結(jié)果的發(fā)表：神經(jīng)介入的春天

寬頸動(dòng)脈瘤治療

1、雙導(dǎo)管技術(shù)（Double Catheter Technique）

跨區(qū)栓塞技術(shù)

這種技術(shù)適用于特定形態(tài)的不規(guī)則動(dòng)脈瘤，如呈花生或臘腸形狀的動(dòng)脈瘤。通過(guò)將雙微導(dǎo)管置于遠(yuǎn)端瘤區(qū)，交替后退成籃，并在不同的瘤區(qū)實(shí)現(xiàn)彈簧圈的交集，從而在不同瘤區(qū)進(jìn)行栓塞。這種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后避免使用特殊抗血小板及抗凝藥物，特別適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的患者。

彈簧圈保護(hù)技術(shù)（吊腳樓、卷面包）

這是一種變通的雙微導(dǎo)管技術(shù)，其中一根微導(dǎo)管用于輸送保護(hù)彈簧圈，放置在瘤頸處的載瘤動(dòng)脈內(nèi)，防止栓塞彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。另一根微導(dǎo)管用于輸送栓塞彈簧圈，置于瘤腔內(nèi)。這種技術(shù)適用于細(xì)管徑載瘤動(dòng)脈（如后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等分支動(dòng)脈）的寬頸小動(dòng)脈瘤，因?yàn)樗梢栽诒Ｗo(hù)載瘤動(dòng)脈的同時(shí)進(jìn)行栓塞。

2、球囊輔助栓塞（Balloon-Assisted Coiling）

1997 Jaque Moret球囊輔助栓塞動(dòng)脈瘤

Moret教授將球囊輔助技術(shù)發(fā)展到極致，形成非高順應(yīng)性球囊保護(hù)側(cè)壁動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈、高順應(yīng)性球囊保護(hù)分支血管、多球囊輔助栓塞分叉寬頸動(dòng)脈等技術(shù)。球囊輔助技術(shù)的發(fā)展和成熟促進(jìn)了顱內(nèi)球囊的面世，目前臨床上有單腔球囊HyperForm、雙腔球囊Scepter。

3、支架輔助栓塞（Stent-Assisted Coiling）

1997 Higashida 支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤

腦動(dòng)脈瘤支架輔助治療的春天

2002 年9月美國(guó) FDA 批準(zhǔn)第一個(gè)專(zhuān)業(yè)顱內(nèi) Neurofrm 支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤，隨后 Enterprise、Solitaire、Wingspan、LVIS/LVIS JR、LEO等支架陸續(xù)在臨床上推廣應(yīng)用。Amenta 等納入用 Neuroform 和 Enterprise 支架治療 69.2%為 Hunt-Hess分級(jí)大于Ⅲ級(jí)或伴腦積水急性破裂動(dòng)脈瘤65例,術(shù)后63.1%的患者 Glasgow評(píng)分4~5分,病死率為16.9%,血栓和出血并發(fā)癥為 7.7%。

二

腦動(dòng)脈瘤輔助支架的種類(lèi)

1.Neuroform-顱內(nèi)自膨式開(kāi)環(huán)支架

由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成，用開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成，主要由網(wǎng)絲，網(wǎng)孔和顯影標(biāo)記組成，直徑為2.5~4.5ｍｍ， 長(zhǎng)度10~20ｍｍ。

其在推送后不能回收及調(diào)整位置。

特點(diǎn)：可行“Y”型支架放置，內(nèi)置導(dǎo)絲，適合載瘤動(dòng)脈局部狹窄的動(dòng)脈瘤，可出現(xiàn)倒刺情況。

2.Enterprise-激光雕刻閉環(huán)支架

閉環(huán)設(shè)計(jì)，由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成，主要有網(wǎng)絲、網(wǎng)孔及顯影標(biāo)記組成，直徑固定只有4.5ｍｍ 一種，長(zhǎng)度有14 ｍｍ、22ｍｍ、28ｍｍ、37ｍｍ。現(xiàn)更新二代。

穩(wěn)定性方面要明顯強(qiáng)于開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)的支架，并且在部分釋放的情況下可完全回收。

特點(diǎn)：內(nèi)置導(dǎo)絲，可多支架置入，改變血流方向作用明顯，網(wǎng)孔大小可行“Y”型支架，完全釋放后不可回收。

3.Solitaire-激光雕刻閉環(huán)支架

閉環(huán)設(shè)計(jì)，由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成。其長(zhǎng)度為10~35ｍｍ，直徑2.5~6.0ｍｍ，網(wǎng)絲厚50~79μｍ。它是自膨脹，解脫方式為電解脫。

Solitaire 與Neuroform、Enterprise 相比較網(wǎng)孔最大，所以對(duì)血管壁的金屬覆蓋率最小

特點(diǎn)：網(wǎng)孔較大 、致栓性較小，可明顯改變血流方向，可回收。

4.LVIS-編織型閉環(huán)支架

特點(diǎn)：網(wǎng)孔更小，中間顯影絲；有利于微小動(dòng)脈瘤；貼壁性更好，可多支架套疊，可適當(dāng)推擠；可能打開(kāi)困難；徑向支撐力弱；微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔較難，復(fù)發(fā)后再次填塞有難度。

5.LEO-編織型閉環(huán)支架

為16根鎳鈦合金絲編織而成，編織的網(wǎng)格成45°，其中含有兩條鉑金絲。鉑金絲作為顯影標(biāo)記縱貫全長(zhǎng)可完全清晰顯示支架形態(tài)。支架直徑2.5~7.5ｍｍ，長(zhǎng)度12~50ｍｍ。

支架網(wǎng)格可隨著金屬絲的滑動(dòng)而改變，支架在釋放90％以前可完全回收。

LEO支架獨(dú)有的特點(diǎn)使其更適應(yīng)彎曲血管。

三

腦動(dòng)脈瘤支架輔助的特殊技術(shù)

7形技術(shù)

分：“Coil-through” 技術(shù)、“The Jailing”技術(shù)、多支架技術(shù)。

“Coil-through“技術(shù)擴(kuò)展：冰激凌技術(shù)；

“The Jailing”技術(shù)包括：支架全釋放、半釋放、后釋放、壓簧和燈籠技術(shù)/7形技術(shù)、支架擺尾技巧等；

多支架技術(shù)包括：套疊支架、橋接支架、T形支架、X形支架和Y形支架，后者又包括并聯(lián)的Y形支架和穿網(wǎng)眼的Y形支架。

“燈籠”技術(shù)（Shelf Technique）

燈籠技術(shù)是利用支架的推擠，在瘤頸口位置推擠出一個(gè)弧形，達(dá)到對(duì)瘤頸口的一個(gè)保護(hù)作用。需要選擇編織支架才能進(jìn)行這個(gè)操作。

后交通動(dòng)脈瘤“神龍擺尾”栓塞

“冰淇淋”技術(shù)（Waffle Cone Technique）

將支架豎直的放置在動(dòng)脈瘤瘤頸處，使得原來(lái)寬頸的動(dòng)脈瘤變成了窄頸動(dòng)脈瘤。一般會(huì)選擇Solitaire或者Enterprise ，自膨式支架。

鄭大一管生教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，“冰淇淋”技術(shù)的復(fù)發(fā)率起伏比較大，所以該技術(shù)不是一個(gè)值得廣泛推廣的栓塞技術(shù)，而是一個(gè)在特殊情況下可供選擇的安全、有效的治療手段。

Y型支架輔助栓塞（Y-SAC）

當(dāng)?shù)谝幻吨Ъ芊胖煤螅诙吨Ъ芡ㄟ^(guò)穿過(guò)第一枚支架網(wǎng)眼的微導(dǎo)管進(jìn)行釋放。

對(duì)吻Y型支架術(shù)（kissing Y-stenting）

當(dāng)一個(gè)支架平行于另一個(gè)支架放置在載瘤動(dòng)脈中且不穿過(guò)另一個(gè)支架時(shí)。

T型支架術(shù)（T-stenting）

當(dāng)一個(gè)支架從分支血管釋放到載瘤動(dòng)脈，而另一個(gè)支架從另一分支釋放覆蓋瘤頸口且不與第一個(gè)支架重疊時(shí)。

關(guān)于未破裂WNBAs的三份最新文獻(xiàn)顯示，Y-SAC技術(shù)取得了顯著成果[1~3] 。隨訪血管造影中完全閉塞率為73.3%–94.6%。特別是使用編織支架的病例當(dāng)中，改良的Raymond–Roy分類(lèi)（mRRC）I的完全閉塞率為81.8%–94.6%，mRRC I和II的閉塞率為95.4%–99.1%。在其中兩份報(bào)告中，沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)病率或死亡率。

治療理念的轉(zhuǎn)化

在動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期隨訪中，人們認(rèn)識(shí)到支架降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率的機(jī)制是降低血流動(dòng)力學(xué)沖擊、促進(jìn)血栓形成和內(nèi)皮修復(fù)，提出血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的理念，血流導(dǎo)向裝置進(jìn)而面世。腳手架和血流導(dǎo)向是支架輔助修復(fù)的2個(gè)方面。

四

支架從輔助到治療-血流重構(gòu)

從傳統(tǒng)的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)介入操作治療

到血流重構(gòu)的治療

1、血流導(dǎo)向裝置

FD特點(diǎn)

局麻經(jīng)橈入路血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

2、顱內(nèi)覆膜支架：Willis

微創(chuàng)神通

特點(diǎn)：能修補(bǔ)血管壁缺損，避免彈簧圈占位效應(yīng)，避免瘤體內(nèi)過(guò)多操作。

簡(jiǎn)化程序；誘導(dǎo)血栓形成強(qiáng)，硬度高，順應(yīng)性差，分支血管閉塞。

男，52歲，突發(fā)頭痛3天。血泡動(dòng)脈瘤

TWIN技術(shù)治療進(jìn)展性海綿竇假性動(dòng)脈瘤

五

腦動(dòng)脈瘤支架的特殊演變

1.WEB

機(jī)理

支架輔助WEB治療不規(guī)則動(dòng)脈瘤（國(guó)內(nèi)首例）

微導(dǎo)絲輔助WEB治療復(fù)發(fā)側(cè)壁動(dòng)脈瘤（國(guó)內(nèi)首例）

2.Contour

Contour（Cerus Endovascular）:美國(guó)Cerus Endovascular公司，碟狀結(jié)構(gòu)，能夠直接放置在動(dòng)脈瘤頸部，以阻斷血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)。它和WEB有點(diǎn)類(lèi)似，都是進(jìn)行囊內(nèi)擾流，著重對(duì)瘤頸口的保護(hù)。

3.泰杰偉業(yè)Tulip ED?動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)栓塞系統(tǒng)

僅覆蓋瘤頸口，獨(dú)創(chuàng)的雙層網(wǎng)盤(pán)設(shè)計(jì)提高了金屬覆蓋率，有效阻擋血流的同時(shí)利于血管內(nèi)皮化；空間自適應(yīng)網(wǎng)盤(pán)適合更多解剖位置，植入后更穩(wěn)定。

4.Nautilus（鸚鵡螺）裝置

Nautilus裝置的設(shè)計(jì)目的是從囊腔內(nèi)一側(cè)覆蓋動(dòng)脈瘤頸部輔助彈簧圈栓塞

5.PulseRider

• PulseRider是一種自膨式鎳鈦合金（鎳–鈦）支架

• lPulseRider通過(guò)在動(dòng)脈瘤頸部部署雙向柔性葉片，為彈簧圈栓塞提供支撐，葉片可以位于動(dòng)脈瘤內(nèi)或外側(cè)。

• 它可以在不需要導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端分支血管的情況下放置，并且跨越正常血管的金屬更少，從而減少了抗血小板藥物的使用量和時(shí)間，優(yōu)于傳統(tǒng)支架。

在ANSWER試驗(yàn)中，PulseRider在所有患者中均成功送達(dá)和放置。

即刻Raymond-Roy Score I或II閉塞率達(dá)到79%，一年隨訪提高至90%。

6.pCONUS

• pCONUS（Phenox公司）采用了類(lèi)似Waffle Cone Technique的概念，避免了對(duì)分支血管的需求。

• 該裝置具有遠(yuǎn)端冠和花瓣，在動(dòng)脈瘤頸部形成橋接結(jié)構(gòu)，提供穩(wěn)定的支撐和長(zhǎng)期穩(wěn)定性，并配有電解分離系統(tǒng)。

• 第二代“pCONUS2”減少了金屬軸并增加了六片花瓣，使其更靈活地適應(yīng)頸部形狀，并為彈簧圈栓塞提供更強(qiáng)的支撐。

多項(xiàng)研究報(bào)告了pCONUS2和pCONUS2HPC的使用情況。未破裂的病例接受了雙重抗血小板治療，破裂病例則接受了單一抗血小板治療。隨訪期間的完全閉塞率為62.5%至68.8%，術(shù)中血栓形成發(fā)生率為1.8%。

7.Barrel Vascular Reconstruction Device

• Barrel血管重建裝置（Barrel Vascular Reconstruction Device, VRD）是由美敦力開(kāi)發(fā)。

• 外觀設(shè)計(jì)是中間帶有梭形膨大部分的自膨式支架，中間梭形膨大部分用于疝入瘤頸口重建載瘤動(dòng)脈。

• 通過(guò)0.021英寸的微導(dǎo)管釋放，采用電解脫方式解脫。

• Barrel VRD的一個(gè)上市后臨床顯示12個(gè)月的完全閉塞率為63.2%，充分閉塞率為78.9%。

8.eCLIPs

• eCLIPs（Evasc Medical System公司）具有“脊-肋”設(shè)計(jì)，有兩種不同類(lèi)型的肋條。它可以像“Y”型支架一樣有效覆蓋瘤頸，同時(shí)又可以減少傳統(tǒng)雙支架覆蓋血管分支導(dǎo)致的并發(fā)癥。因其可起到顯微外科瘤頸夾閉“clip”的效果，所以名為eCLIPs。

• 該裝置主要分為兩部分，較密的葉段（leaf segment），主要作用是覆蓋瘤頸區(qū)域。它不僅為彈簧圈栓塞提供支架作用，還具有流量破壞作用，并促進(jìn)裝置的內(nèi)皮化；另一部分是金屬絲較為稀疏的錨定段（anchor segment），確保裝置錨定在瘤頸兩側(cè)。

• 在隨訪期間，完全閉塞和充分閉塞的比例分別為62%–67%和85%–89%。eCLIPs的技術(shù)成功率為90%–96%。eCLIPs獨(dú)特的設(shè)計(jì)需要考慮血管的解剖結(jié)構(gòu)，包括分支的直徑及其與載瘤血管形成的角度非常重要

9.Comaneci

Comaneci（RapidMedical公司）是一種栓塞輔助裝置。與一般的支架不同，Comaneci并不永久植入血管，有點(diǎn)類(lèi)似球囊的作用，優(yōu)點(diǎn)是并不阻斷血流。

首個(gè)回顧性病例系列研究報(bào)告了29例破裂動(dòng)脈瘤使用Comaneci的情況，即刻完全閉塞率為100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥率為3.44%。

10.Cascade

• Cascade支架是一種編織的網(wǎng)狀裝置，用于臨時(shí)覆蓋動(dòng)脈瘤頸部，以輔助彈簧圈栓塞而不影響載瘤動(dòng)脈中的血流。

• 它提供了一種不阻斷血流的輔助栓塞技術(shù)，與傳統(tǒng)的球囊輔助技術(shù)(BRT)相比，Cascade裝置不會(huì)在載瘤動(dòng)脈中產(chǎn)生暫時(shí)性血流停滯，從而可能降低血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

• 與Comaneci同公司生產(chǎn)，金屬密度更高

11.Medina Embolization Device

• Medina Medical 是一家位于美國(guó)加利福尼亞州門(mén)洛帕克的私營(yíng)醫(yī)療設(shè)備公司，專(zhuān)注于商業(yè)化治療腦內(nèi)血管異常的創(chuàng)新療法。被美敦力收購(gòu)。

• 技術(shù)特點(diǎn)：Medina栓塞裝置是一種內(nèi)囊3D網(wǎng)狀植入物，用于填充腦動(dòng)脈瘤內(nèi)部。該技術(shù)設(shè)計(jì)具有3D自擴(kuò)張網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能夠提供跨越動(dòng)脈瘤頸部的支撐結(jié)構(gòu)；適應(yīng)動(dòng)脈瘤的形狀；并減少血流。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療趨勢(shì)

鐘書(shū)

鐘書(shū)

國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院

簡(jiǎn)介：主任醫(yī)師、神經(jīng)外科主任、神經(jīng)科學(xué)黨支部書(shū)記、外科教研室主任

擅長(zhǎng)：腦動(dòng)脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內(nèi)血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復(fù)雜顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)急診重癥、重癥感染、各類(lèi)腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國(guó)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)7項(xiàng)，區(qū)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)50多項(xiàng)。為神經(jīng)介入培訓(xùn)導(dǎo)師，血流導(dǎo)向裝置導(dǎo)師，顱腦創(chuàng)傷培訓(xùn)導(dǎo)師，瘤內(nèi)擾流裝置導(dǎo)師。

• 中國(guó)卒中專(zhuān)科聯(lián)盟副秘書(shū)長(zhǎng)

• 廣西卒中專(zhuān)科聯(lián)盟主席

• 廣西預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中防治與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員

• 國(guó)家腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控工作組委員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

• 國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)手術(shù)技術(shù)分會(huì)副主任委員

• 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼副總干事

• 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)腦卒中防治分會(huì)常務(wù)委員

• 國(guó)家卒中學(xué)院特聘講師

• 美國(guó)神經(jīng)介入（JNIS）雜志中文版編委、

• 中華實(shí)用診斷與治療雜志編委

• 獲國(guó)家衛(wèi)健委腦防委優(yōu)秀中青年專(zhuān)家、國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎(jiǎng)、中國(guó)志愿醫(yī)生脫貧攻堅(jiān)功勛獎(jiǎng)等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

關(guān)注“鐘書(shū)醫(yī)生”公眾號(hào)：專(zhuān)治腦血管病，科普醫(yī)學(xué)知識(shí)，追求文明生活!