一

腦動脈瘤介入治療的誕生

1927年Moniz血管造影

1927年6月28日Moniz手術顯露一位20歲男性垂體瘤患者的頸動脈，造影顯示了大腦前動脈和大腦中動脈。4年之后Moniz才真正完成了包含動脈期和靜脈期的腦血管造影。同年Lancet發文前瞻性的指出腦血管造影不僅可以用于顱內動脈瘤的診斷，將來可能是顱內動脈瘤的治療途徑。

1964年球囊導管臨時阻斷動脈瘤

1973年可脫球囊機械封堵動脈瘤

Serbinenko教授，從國際勞動節大游行釋放氦氣球中獲得靈感，發明了可脫式球囊導管。球囊輔助球囊治療顱內動脈瘤。

1970~1990年：球囊機械封堵時代

為避免球囊泄露，Debrun和DiTullio分別對可脫球囊進行了改良，發明了單向閥門球囊。Higashida和Moret團隊則采用可固化的液體栓塞材料充盈球囊。但是可脫球囊栓塞顱內動脈瘤技術相關并發癥一直居高不下，包括治療早期和晚期出血、動脈瘤復發等問題。

2000年，Neurosurgery 發表文章給予Serbinenko教授極高的評價，稱贊他是現代神經外科血管內治療技術的奠基人。

可解脫彈簧圈栓塞顱內動脈瘤的春天

1990年3月6號，有個創傷性頸動脈海綿竇瘺的病人，動脈和靜脈入路可脫性球囊填塞都失敗了。于是 Fernando Vinuela，Jacques Dion 和 Gary Duckwiler 在絕望中使用了可脫性彈簧圈。Guglielmi 送了二個可脫性彈簧圈到手術室，一個40厘米，一個15厘米。結果可脫性彈簧圈脫落后好像什么都沒有發生，瘺仍在。于是手術終止，決定明天重來。誰知道術后造影發現瘺消失了！

ISAT研究結果的發表：神經介入的春天

寬頸動脈瘤治療

1、雙導管技術（Double Catheter Technique）

跨區栓塞技術

這種技術適用于特定形態的不規則動脈瘤，如呈花生或臘腸形狀的動脈瘤。通過將雙微導管置于遠端瘤區，交替后退成籃，并在不同的瘤區實現彈簧圈的交集，從而在不同瘤區進行栓塞。這種技術的優勢在于可以在術前、術中及術后避免使用特殊抗血小板及抗凝藥物，特別適用于蛛網膜下腔出血急性期的患者。

彈簧圈保護技術（吊腳樓、卷面包）

這是一種變通的雙微導管技術，其中一根微導管用于輸送保護彈簧圈，放置在瘤頸處的載瘤動脈內，防止栓塞彈簧圈突入載瘤動脈。另一根微導管用于輸送栓塞彈簧圈，置于瘤腔內。這種技術適用于細管徑載瘤動脈（如后交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈等分支動脈）的寬頸小動脈瘤，因為它可以在保護載瘤動脈的同時進行栓塞。

2、球囊輔助栓塞（Balloon-Assisted Coiling）

1997 Jaque Moret球囊輔助栓塞動脈瘤

Moret教授將球囊輔助技術發展到極致，形成非高順應性球囊保護側壁動脈瘤載瘤動脈、高順應性球囊保護分支血管、多球囊輔助栓塞分叉寬頸動脈等技術。球囊輔助技術的發展和成熟促進了顱內球囊的面世，目前臨床上有單腔球囊HyperForm、雙腔球囊Scepter。

3、支架輔助栓塞（Stent-Assisted Coiling）

1997 Higashida 支架輔助栓塞動脈瘤

腦動脈瘤支架輔助治療的春天

2002 年9月美國 FDA 批準第一個專業顱內 Neurofrm 支架輔助栓塞動脈瘤，隨后 Enterprise、Solitaire、Wingspan、LVIS/LVIS JR、LEO等支架陸續在臨床上推廣應用。Amenta 等納入用 Neuroform 和 Enterprise 支架治療 69.2%為 Hunt-Hess分級大于Ⅲ級或伴腦積水急性破裂動脈瘤65例,術后63.1%的患者 Glasgow評分4~5分,病死率為16.9%,血栓和出血并發癥為 7.7%。

二

腦動脈瘤輔助支架的種類

1.Neuroform-顱內自膨式開環支架

由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成，用開環設計，由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成，主要由網絲，網孔和顯影標記組成，直徑為2.5~4.5ｍｍ， 長度10~20ｍｍ。

其在推送后不能回收及調整位置。

特點：可行“Y”型支架放置，內置導絲，適合載瘤動脈局部狹窄的動脈瘤，可出現倒刺情況。

2.Enterprise-激光雕刻閉環支架

閉環設計，由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成，主要有網絲、網孔及顯影標記組成，直徑固定只有4.5ｍｍ 一種，長度有14 ｍｍ、22ｍｍ、28ｍｍ、37ｍｍ。現更新二代。

穩定性方面要明顯強于開環設計的支架，并且在部分釋放的情況下可完全回收。

特點：內置導絲，可多支架置入，改變血流方向作用明顯，網孔大小可行“Y”型支架，完全釋放后不可回收。

3.Solitaire-激光雕刻閉環支架

閉環設計，由激光雕刻的鎳鈦合金材料而成。其長度為10~35ｍｍ，直徑2.5~6.0ｍｍ，網絲厚50~79μｍ。它是自膨脹，解脫方式為電解脫。

Solitaire 與Neuroform、Enterprise 相比較網孔最大，所以對血管壁的金屬覆蓋率最小

特點：網孔較大 、致栓性較小，可明顯改變血流方向，可回收。

4.LVIS-編織型閉環支架

特點：網孔更小，中間顯影絲；有利于微小動脈瘤；貼壁性更好，可多支架套疊，可適當推擠；可能打開困難；徑向支撐力弱；微導管穿網孔較難，復發后再次填塞有難度。

5.LEO-編織型閉環支架

為16根鎳鈦合金絲編織而成，編織的網格成45°，其中含有兩條鉑金絲。鉑金絲作為顯影標記縱貫全長可完全清晰顯示支架形態。支架直徑2.5~7.5ｍｍ，長度12~50ｍｍ。

支架網格可隨著金屬絲的滑動而改變，支架在釋放90％以前可完全回收。

LEO支架獨有的特點使其更適應彎曲血管。

三

腦動脈瘤支架輔助的特殊技術

7形技術

分：“Coil-through” 技術、“The Jailing”技術、多支架技術。

“Coil-through“技術擴展：冰激凌技術；

“The Jailing”技術包括：支架全釋放、半釋放、后釋放、壓簧和燈籠技術/7形技術、支架擺尾技巧等；

多支架技術包括：套疊支架、橋接支架、T形支架、X形支架和Y形支架，后者又包括并聯的Y形支架和穿網眼的Y形支架。

“燈籠”技術（Shelf Technique）

燈籠技術是利用支架的推擠，在瘤頸口位置推擠出一個弧形，達到對瘤頸口的一個保護作用。需要選擇編織支架才能進行這個操作。

后交通動脈瘤“神龍擺尾”栓塞

“冰淇淋”技術（Waffle Cone Technique）

將支架豎直的放置在動脈瘤瘤頸處，使得原來寬頸的動脈瘤變成了窄頸動脈瘤。一般會選擇Solitaire或者Enterprise ，自膨式支架。

鄭大一管生教授團隊發表的文獻來看，“冰淇淋”技術的復發率起伏比較大，所以該技術不是一個值得廣泛推廣的栓塞技術，而是一個在特殊情況下可供選擇的安全、有效的治療手段。

Y型支架輔助栓塞（Y-SAC）

當第一枚支架放置后，第二枚支架通過穿過第一枚支架網眼的微導管進行釋放。

對吻Y型支架術（kissing Y-stenting）

當一個支架平行于另一個支架放置在載瘤動脈中且不穿過另一個支架時。

T型支架術（T-stenting）

當一個支架從分支血管釋放到載瘤動脈，而另一個支架從另一分支釋放覆蓋瘤頸口且不與第一個支架重疊時。

關于未破裂WNBAs的三份最新文獻顯示，Y-SAC技術取得了顯著成果[1~3] 。隨訪血管造影中完全閉塞率為73.3%–94.6%。特別是使用編織支架的病例當中，改良的Raymond–Roy分類（mRRC）I的完全閉塞率為81.8%–94.6%，mRRC I和II的閉塞率為95.4%–99.1%。在其中兩份報告中，沒有出現發病率或死亡率。

治療理念的轉化

在動脈瘤血管內治療的長期隨訪中，人們認識到支架降低動脈瘤復發率的機制是降低血流動力學沖擊、促進血栓形成和內皮修復，提出血流動力學導向的理念，血流導向裝置進而面世。腳手架和血流導向是支架輔助修復的2個方面。

四

支架從輔助到治療-血流重構

從傳統的動脈瘤囊內介入操作治療

到血流重構的治療

1、血流導向裝置

FD特點

局麻經橈入路血流導向裝置治療顱內動脈瘤

2、顱內覆膜支架：Willis

微創神通

特點：能修補血管壁缺損，避免彈簧圈占位效應，避免瘤體內過多操作。

簡化程序；誘導血栓形成強，硬度高，順應性差，分支血管閉塞。

男，52歲，突發頭痛3天。血泡動脈瘤

TWIN技術治療進展性海綿竇假性動脈瘤

五

腦動脈瘤支架的特殊演變

1.WEB

機理

支架輔助WEB治療不規則動脈瘤（國內首例）

微導絲輔助WEB治療復發側壁動脈瘤（國內首例）

2.Contour

Contour（Cerus Endovascular）:美國Cerus Endovascular公司，碟狀結構，能夠直接放置在動脈瘤頸部，以阻斷血流進入動脈瘤囊內。它和WEB有點類似，都是進行囊內擾流，著重對瘤頸口的保護。

3.泰杰偉業Tulip ED?動脈瘤瘤內栓塞系統

僅覆蓋瘤頸口，獨創的雙層網盤設計提高了金屬覆蓋率，有效阻擋血流的同時利于血管內皮化；空間自適應網盤適合更多解剖位置，植入后更穩定。

4.Nautilus（鸚鵡螺）裝置

Nautilus裝置的設計目的是從囊腔內一側覆蓋動脈瘤頸部輔助彈簧圈栓塞

5.PulseRider

• PulseRider是一種自膨式鎳鈦合金（鎳–鈦）支架

• lPulseRider通過在動脈瘤頸部部署雙向柔性葉片，為彈簧圈栓塞提供支撐，葉片可以位于動脈瘤內或外側。

• 它可以在不需要導管進入遠端分支血管的情況下放置，并且跨越正常血管的金屬更少，從而減少了抗血小板藥物的使用量和時間，優于傳統支架。

在ANSWER試驗中，PulseRider在所有患者中均成功送達和放置。

即刻Raymond-Roy Score I或II閉塞率達到79%，一年隨訪提高至90%。

6.pCONUS

• pCONUS（Phenox公司）采用了類似Waffle Cone Technique的概念，避免了對分支血管的需求。

• 該裝置具有遠端冠和花瓣，在動脈瘤頸部形成橋接結構，提供穩定的支撐和長期穩定性，并配有電解分離系統。

• 第二代“pCONUS2”減少了金屬軸并增加了六片花瓣，使其更靈活地適應頸部形狀，并為彈簧圈栓塞提供更強的支撐。

多項研究報告了pCONUS2和pCONUS2HPC的使用情況。未破裂的病例接受了雙重抗血小板治療，破裂病例則接受了單一抗血小板治療。隨訪期間的完全閉塞率為62.5%至68.8%，術中血栓形成發生率為1.8%。

7.Barrel Vascular Reconstruction Device

• Barrel血管重建裝置（Barrel Vascular Reconstruction Device, VRD）是由美敦力開發。

• 外觀設計是中間帶有梭形膨大部分的自膨式支架，中間梭形膨大部分用于疝入瘤頸口重建載瘤動脈。

• 通過0.021英寸的微導管釋放，采用電解脫方式解脫。

• Barrel VRD的一個上市后臨床顯示12個月的完全閉塞率為63.2%，充分閉塞率為78.9%。

8.eCLIPs

• eCLIPs（Evasc Medical System公司）具有“脊-肋”設計，有兩種不同類型的肋條。它可以像“Y”型支架一樣有效覆蓋瘤頸，同時又可以減少傳統雙支架覆蓋血管分支導致的并發癥。因其可起到顯微外科瘤頸夾閉“clip”的效果，所以名為eCLIPs。

• 該裝置主要分為兩部分，較密的葉段（leaf segment），主要作用是覆蓋瘤頸區域。它不僅為彈簧圈栓塞提供支架作用，還具有流量破壞作用，并促進裝置的內皮化；另一部分是金屬絲較為稀疏的錨定段（anchor segment），確保裝置錨定在瘤頸兩側。

• 在隨訪期間，完全閉塞和充分閉塞的比例分別為62%–67%和85%–89%。eCLIPs的技術成功率為90%–96%。eCLIPs獨特的設計需要考慮血管的解剖結構，包括分支的直徑及其與載瘤血管形成的角度非常重要

9.Comaneci

Comaneci（RapidMedical公司）是一種栓塞輔助裝置。與一般的支架不同，Comaneci并不永久植入血管，有點類似球囊的作用，優點是并不阻斷血流。

首個回顧性病例系列研究報告了29例破裂動脈瘤使用Comaneci的情況，即刻完全閉塞率為100%，圍手術期并發癥率為3.44%。

10.Cascade

• Cascade支架是一種編織的網狀裝置，用于臨時覆蓋動脈瘤頸部，以輔助彈簧圈栓塞而不影響載瘤動脈中的血流。

• 它提供了一種不阻斷血流的輔助栓塞技術，與傳統的球囊輔助技術(BRT)相比，Cascade裝置不會在載瘤動脈中產生暫時性血流停滯，從而可能降低血栓栓塞并發癥的風險

• 與Comaneci同公司生產，金屬密度更高

11.Medina Embolization Device

• Medina Medical 是一家位于美國加利福尼亞州門洛帕克的私營醫療設備公司，專注于商業化治療腦內血管異常的創新療法。被美敦力收購。

• 技術特點：Medina栓塞裝置是一種內囊3D網狀植入物，用于填充腦動脈瘤內部。該技術設計具有3D自擴張網狀結構，能夠提供跨越動脈瘤頸部的支撐結構；適應動脈瘤的形狀；并減少血流。

顱內動脈瘤治療趨勢

鐘書

鐘書

國家區域醫療中心

中山大學附屬第一醫院廣西醫院

簡介：主任醫師、神經外科主任、神經科學黨支部書記、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復雜顱腦創傷、神經急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內首創技術7項，區內首創技術50多項。為神經介入培訓導師，血流導向裝置導師，顱腦創傷培訓導師，瘤內擾流裝置導師。

• 中國卒中專科聯盟副秘書長

• 廣西卒中專科聯盟主席

• 廣西預防醫學會卒中防治與控制專業委員會主任委員

• 國家腦損傷評價醫療質量控制中心質控工作組委員

• 中國醫師協會神經介入專業委員會委員

• 國際神經修復學會手術技術分會副主任委員

• 中國老年醫學會神經醫學分會常務委員兼副總干事

• 中國老年保健醫學研究會腦卒中防治分會常務委員

• 國家卒中學院特聘講師

• 美國神經介入（JNIS）雜志中文版編委、

• 中華實用診斷與治療雜志編委

• 獲國家衛健委腦防委優秀中青年專家、國家衛健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

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