前言

隨著技術(shù)與材料的發(fā)展，神經(jīng)介入手術(shù)已成為常規(guī)情況下顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方式。然而，開顱顯微手術(shù)具有動脈瘤復(fù)發(fā)率低、手術(shù)費用低、血流重建方式成熟等優(yōu)勢，仍不能被取代。目前開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤面臨諸多困境，包括：（1）患者更傾向于選擇微創(chuàng)介入治療方式，導(dǎo)致開顱手術(shù)量明顯下降；（2）部分神經(jīng)介入科醫(yī)師無傳統(tǒng)神經(jīng)外科背景，對開顱手術(shù)的技術(shù)特點無深刻理解，治療決策的全面性不足；（3）因手術(shù)量下降，神經(jīng)外科住院醫(yī)師無法完成正規(guī)顱內(nèi)動脈瘤夾閉的手術(shù)培訓(xùn)，導(dǎo)致合格的腦血管外科醫(yī)師數(shù)量進一步下降。此外，由于國內(nèi)各地經(jīng)濟、文化及醫(yī)師培訓(xùn)水平的差異，顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)的指征與效果不盡相同，整體缺乏規(guī)范性指導(dǎo)。

1.流行病學(xué)

1. 顱內(nèi)動脈瘤的患病率較高，為3%~7%，發(fā)病高峰年齡為50~60歲，女性多見。少部分發(fā)病與基因及相關(guān)綜合征有關(guān)，大部分為散發(fā)病例。

- 同意率：100%

2. 多種因素與動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展以及破裂相關(guān)，其中已知的可控因素包括高血壓、吸煙與飲酒。

- 同意率：100%

3. 高分辨核磁瘤壁成像技術(shù)能夠有效評估瘤壁炎癥改變情況，可作為評估UIA穩(wěn)定性的新指標(biāo)。

- 同意率：97%

4. sUIA的生長破裂風(fēng)險可能被低估，需要開展高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別的研究提供進一步的信息。

- 同意率：94%

5. 人工智能的應(yīng)用可能提高動脈瘤破裂風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性。

- 同意率：100%

6. 顱內(nèi)動脈瘤破裂后病死率高，再次破裂多發(fā)生在首次破裂后的72小時內(nèi)。

- 同意率：100%

2.顱內(nèi)動脈瘤治療方式的選擇和手術(shù)適應(yīng)證

7. 破裂顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)在條件允許的情況下盡早治療，72小時內(nèi)早期治療是合理的。有條件 的單位可爭取在發(fā)病24小時內(nèi)治療。

- 同意率：100%

8. 破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療決策中應(yīng)充分評估各種治療方式的優(yōu)缺點。結(jié)合不同單位的治療專長與水平，選擇相對安全有效的方式，盡可能完全閉塞動脈瘤。

- 同意率：100%

9. 整體而言，顱內(nèi)動脈瘤患者接受介入治療后短期生存率和功能障礙率優(yōu)于開顱顯微手術(shù)，但長期效果兩者無差異；單純彈簧圈栓塞治療的動脈瘤復(fù)發(fā)率高于開顱夾閉。

- 同意率：97%

10. 對于伴明顯顱內(nèi)血腫的患者，開顱顯微手術(shù)中可同時清除血腫，有利于控制顱內(nèi)壓。

- 同意率：100%

11. 對未破裂顱內(nèi)動脈瘤進行干預(yù)治療的決策，應(yīng)在充分評估治療風(fēng)險和動脈瘤自然破裂風(fēng)險后做出。應(yīng)充分比較介入治療和開顱顯微手術(shù)的風(fēng)險與獲益，當(dāng)介入治療難度與風(fēng)險明顯過高時，應(yīng)考慮開顱顯微手術(shù)，包括動脈瘤夾閉和血流重建治療。

- 同意率：100%

12. 在發(fā)現(xiàn)UIA的前3年，保守觀察患者建議每年復(fù)查一次頭顱CTA或MRA；如果動脈瘤情況穩(wěn)定，可適當(dāng)延長隨訪間隔，但仍需定期復(fù)查。

- 同意率：100%

13. 外科手術(shù)容易暴露的動脈瘤，如大腦中動脈動脈瘤、小腦后下動脈遠端動脈瘤，選擇開顱夾閉手術(shù)是合理的。

- 同意率：97%

3.術(shù)前評估

14. 應(yīng)用Hunt-Hess或WFNS分級對RIA患者的臨床狀態(tài)進行評估，可幫助確定顯微手術(shù)適應(yīng)證和制定夾閉治療策略。

- 同意率：97%

15. CTA或高場強3D-TOF MRA（≥3.0T）可作為顱內(nèi)動脈瘤的篩查手段。高排數(shù)CTA有助于評估顱底骨質(zhì)、硬腦膜與動脈瘤之間的毗鄰關(guān)系，協(xié)助手術(shù)方案的制定。

- 同意率：97%

16. 高分辨VW-MRI顯示的瘤壁強化形式、載瘤動脈重構(gòu)指數(shù)以及附壁血栓信號，有助于術(shù)者判斷動脈瘤夾閉的難度以及采取預(yù)防性建立血管旁路的必要性，對減少術(shù)后不良事件具有重要意義。

- 同意率：100%

17. DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對最大徑<3mm的動脈瘤及其周圍小血管的顯影靈敏度較高。推薦對確診的動脈瘤進行DSA三維重建檢查，以充分評估形態(tài)、位置、載瘤動脈條件。

- 同意率：94%

4.麻醉管理

18. 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中若行MEP監(jiān)測，推薦術(shù)中使用全憑靜脈麻醉維持，在謹慎應(yīng)用肌松藥物的同時，行肌松監(jiān)測；應(yīng)保證足夠麻醉深度（相對高劑量的瑞芬太尼）以避免軀體活動。

- 同意率：100%

19. 全身麻醉復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉，有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少全身麻醉藥物使用劑量，優(yōu)化患者術(shù)后疼痛管理。

- 同意率：100%

20. 全身麻醉誘導(dǎo)過程中應(yīng)避免血壓急性升高，氣管插管時應(yīng)保證足夠麻醉深度與良好肌松，可使用芬太尼、舒芬太尼或利多卡因抑制交感神經(jīng)反應(yīng)；必要時可借助血管活性藥物以預(yù)防應(yīng)激性高血壓反應(yīng)。

- 同意率：100%

21. 較低的顱內(nèi)壓有利于夾閉手術(shù)的實施，但應(yīng)避免顱內(nèi)壓快速下降；避免因補充大量低滲溶液而導(dǎo)致的顱內(nèi)壓控制困難。

- 同意率：97%

22. 麻醉全程應(yīng)維持正常腦灌注壓，避免過度灌注相關(guān)的再出血及灌注不足導(dǎo)致的繼發(fā)性腦缺血；動脈瘤夾閉前維持的最佳血壓水平尚缺乏高等級循證學(xué)證據(jù)支持，現(xiàn)有證據(jù)推薦維持收縮壓>160mmHg，MAP>90mmHg。

- 同意率：100%

23. 合并高血壓病的動脈瘤患者腦血管自動調(diào)節(jié)能力下降，對于血壓控制良好的患者，推薦術(shù)中血壓不高于患者基礎(chǔ)血壓；對于高血壓控制不佳的患者，術(shù)中推薦控制收縮壓<160mmHg。

- 同意率：100%

24. 顱內(nèi)動脈瘤夾閉后，推薦參考基礎(chǔ)血壓、腦灌注壓監(jiān)測情況及重要器官功能等指標(biāo)，適當(dāng)提高血壓以保障腦組織灌注，避免出現(xiàn)低血壓，現(xiàn)有證據(jù)提示收縮壓維持在140~150mmHg是相對合理的，麻黃堿可能比去氧腎上腺素效果更佳。

- 同意率：94%

5.顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療

25. 應(yīng)根據(jù)動脈瘤的大小、部位、形態(tài)、術(shù)者經(jīng)驗選取合適的手術(shù)入路夾閉動脈瘤。

- 同意率：100%

26. 可通過體位擺放、腦血流調(diào)整、脫水藥物、腦脊液引流和內(nèi)減壓等方式，充分松弛腦組織，以利于動脈瘤暴露。

- 同意率：100%

27. 動脈瘤的暴露應(yīng)由近及遠，銳性分離蛛網(wǎng)膜，夾閉前利用鈍性器械探查動脈瘤周圍間隙，利于動脈瘤夾通過。

- 同意率：97%

28. 載瘤動脈的阻斷時間應(yīng)根據(jù)患者的側(cè)支循環(huán)情況、阻斷部位、是否有血管痙攣及腦保護措施等情況進行綜合決策，有條件的單位可根據(jù)電生理監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。

- 同意率：100%

29. 對于部分復(fù)雜病例，進行術(shù)前球囊閉塞試驗和（或）壓頸試驗?zāi)軒椭私饣颊咴谑中g(shù)時對臨時阻斷的耐受情況和側(cè)支代償情況。

- 同意率：100%

30. 靜脈給予腦保護劑至爆發(fā)抑制可明顯降低圍術(shù)期腦缺血事件的發(fā)生率。載瘤動脈阻斷超過10min時可考慮靜脈給予腦保護劑。多數(shù)患者無法耐受>20min且無代償血流的臨時阻斷，預(yù)計阻斷時間較長者，可采用間斷臨時阻斷的方法或改用其他血流控制手段，如深低溫停搏等。

- 同意率：100%

31. 對于不同等級的動脈瘤性SAH患者，均未證實術(shù)中亞低溫對腦缺血有保護效，因此，不推薦常規(guī)在顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)中載瘤動脈臨時阻斷時行亞低溫腦保護。

- 同意率：100%

32. 未證實臨時阻斷動脈瘤后提高血壓具有腦保護作用，但應(yīng)避免低血壓的發(fā)生。

- 同意率：100%

33. 對于無法實施近端載瘤動脈阻斷者，腺苷誘導(dǎo)的暫時性心臟停搏和（或）快速心室起搏技術(shù)能夠有效控制血流從而輔助動脈瘤夾閉，但需要在有經(jīng)驗的中心進行。

- 同意率：100%

34. 顱內(nèi)動脈瘤行開顱顯微手術(shù)治療首選直接夾閉。對于瘤體較大、非囊性、分葉狀、累及分支、瘤頸鈣化、瘤內(nèi)血栓、栓塞后復(fù)發(fā)等復(fù)雜動脈瘤，應(yīng)嘗試多枚動脈瘤夾逐步塑形，并選用各種夾閉技術(shù)組合夾閉。若瘤內(nèi)存在鈣化、血栓、彈簧圈等異物，可考慮確切阻斷后切開動脈瘤壁，清除其內(nèi)異物后再行夾閉。

- 同意率：100%

35. 對于術(shù)中無法夾閉的動脈瘤，可結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗和具體動脈瘤特點，行動脈瘤切除、孤立、遠端或近端載瘤動脈阻斷，根據(jù)遠端血流代償情況，聯(lián)合或不聯(lián)合血流重建的方式進行治療。

- 同意率：100%

36. 手術(shù)過程中應(yīng)維持良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果和血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止由于疼痛和高血壓導(dǎo)致的術(shù)中動脈瘤破裂。

- 同意率：100%

37. 暴露動脈瘤過程中，可通過合理的腦松弛技術(shù)獲得手術(shù)空間，盡量優(yōu)先暴露近端載瘤動脈并保證近端控制后，再逐漸向遠端分離動脈瘤。在放置動脈瘤夾前應(yīng)完全游離載瘤動脈近遠端和動脈瘤頸。

- 同意率：100%

38. 夾閉前若瘤壁張力過大，可綜合采用臨時阻斷、穿刺抽吸、循環(huán)血流控制等技術(shù)降低張力，避免在張力過大時強行夾閉動脈瘤。

- 同意率：100%

39. 動脈瘤暴露前發(fā)生的術(shù)中動脈瘤破裂，應(yīng)綜合采用緊急系統(tǒng)性降血壓、壓迫頸動脈、臨時阻斷載瘤動脈等措施控制出血，并快速暴露動脈瘤和近端載瘤動脈予以阻斷和處理，必要時可切除部分腦組織。術(shù)前術(shù)中應(yīng)充分備血，以提高IAR發(fā)生時患者耐受出血的時間。

- 同意率：100%

40. 近端載瘤動脈已暴露而未夾閉者，應(yīng)立即行臨時阻斷，判斷破口位置、吸引器在破口旁持續(xù)吸引，以保持視野干凈的同時快速分離并夾閉動脈瘤。對于瘤頸的撕裂，可嘗試孤立動脈瘤后采用電凝或縫線重建瘤頸。若出血難以控制，可采用Sundt-Kees夾或植入棉片夾閉技術(shù)封閉破口。必要時可孤立動脈瘤達到止血目的，并對遠端血管進行旁路移植。

- 同意率：97%

41. 動脈瘤夾閉術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)腦損傷事件。若術(shù)中出現(xiàn)異常誘發(fā)電位，應(yīng)及時尋找原因，并在不可逆損傷發(fā)生前及時中止損害以達到改善預(yù)后的目的。動脈瘤夾閉完成后，應(yīng)綜合選擇術(shù)中血流成像和內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察動脈瘤的夾閉情況和正常血管的通暢情況，并根據(jù)監(jiān)測情況及時調(diào)整動脈瘤夾以減少不良預(yù)后。

- 同意率：100%

6.顱內(nèi)動脈瘤的腦血流重建治療

42. 腦血流重建可應(yīng)用于以下特殊病例：（1）瘤體巨大無法塑形；（2）梭形動脈瘤；（3）夾層動脈瘤；（4）無法夾閉的血泡樣動脈瘤；（5）感染相關(guān)動脈瘤；（6）有明顯占位效應(yīng)、需切除減壓的動脈瘤；（7）有瘤頸斑塊或異物阻擋，無法夾閉或栓塞的動脈瘤等。

- 同意率：100%

43. 根據(jù)動脈瘤的位置和形態(tài)、所需的血流量、患者的年齡和全身狀況，選擇合適的橋血管，以及顱內(nèi)-顱內(nèi)血管旁路或顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術(shù)。

- 同意率：100%

44. 多普勒超聲、ICGA和術(shù)中DSA檢查等，可幫助快速判斷血管吻合質(zhì)量以及腦血流重建效果。

- 同意率：100%

7.復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

45. 顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)合手術(shù)不僅可提供術(shù)中造影和介入手術(shù)，更能整合多種技術(shù)，如電生理監(jiān)護、ICGA、多普勒超聲甚至術(shù)中內(nèi)鏡等，進行多模式的綜合性治療。為確保手術(shù)成功和患者安全，需要建立一支由神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)麻醉、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師和?？谱o理人員組成的多學(xué)科團隊。

- 同意率：100%

46. 對于顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)，復(fù)合手術(shù)有利于通過術(shù)中DSA復(fù)查，明確動脈瘤的閉塞情況，并確認載瘤動脈、穿支血管及橋血管（如行腦血流重建術(shù)）的通暢，保障患者預(yù)后。

- 同意率：100%

47. 對于復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤，尤其是頸內(nèi)動脈的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤，復(fù)合手術(shù)中可配合各種介入輔助方式，保證夾閉手術(shù)的順利實施。

- 同意率：100%

48. 在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)中，如出現(xiàn)意外情況，復(fù)合手術(shù)有利于快速建立血管內(nèi)治療通道，通過介入手術(shù)的方式協(xié)同處理。

- 同意率：100%

8.并發(fā)癥處理和預(yù)后

49. 選擇能夠徹底閉塞動脈瘤的手術(shù)方式，加強術(shù)中影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)的運用，能夠減少動脈瘤殘留，從而降低術(shù)后出血風(fēng)險。

- 同意率：100%

50. 高齡、男性、術(shù)前重度腦萎縮及術(shù)中廣泛的腦池解剖是術(shù)后慢性硬膜下血腫發(fā)生的危險因素，高危人群必要時可行蛛網(wǎng)膜成形術(shù)，以降低慢性硬膜下血腫發(fā)生風(fēng)險。加強術(shù)中對靜脈的保護，減少因靜脈回流障礙造成的顱內(nèi)血腫的風(fēng)險。

- 同意率：94%

51. 縮短臨時阻斷時間，避免術(shù)中低血壓，加強術(shù)中影像學(xué)與電生理監(jiān)測，有助于降低顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)相關(guān)缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

- 同意率：100%

52. 在動脈瘤性SAH患者中，使用尼莫地平、維持正常血容量有利于降低DCI發(fā)生率和改善預(yù)后。

- 同意率：100%

53. 對于具有明確癲癇發(fā)作史的顱內(nèi)動脈瘤患者，應(yīng)行抗癲癇藥物治療。不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但對于高危人群，如存在醫(yī)源性腦損傷、大腦中動脈動脈瘤破裂、高Hunt-Hess分級、術(shù)后腦卒中、腦積水的患者，可行預(yù)防性抗癲癇治療。

- 同意率：100%

54. 為發(fā)現(xiàn)動脈瘤的殘余與復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)盡早進行影像學(xué)檢查，后續(xù)定期行影像學(xué)隨訪。CTA可作為顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)后的常規(guī)影像學(xué)隨訪手段。DSA是影像隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

- 同意率：100%

55. 由動脈瘤治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)院或醫(yī)師實施顯微外科手術(shù)，患者能獲得更好的預(yù)后。

- 同意率：100%

56. 顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后需進行包含生存質(zhì)量在內(nèi)的多維度評估。

- 同意率：100%

9. 護理與康復(fù)

57. 護士必須準(zhǔn)確掌握和實施神經(jīng)功能床旁評估技術(shù)，以及早發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能改變。

- 同意率：100%

58. 維持正常顱內(nèi)壓、嚴格管理血壓和維持水、電解質(zhì)平衡是預(yù)防繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵護理措施，護士需掌握以上臨床技能，促進患者預(yù)后。

- 同意率：100%

59. 評估患者氣道保護能力，密切關(guān)注患者呼吸形態(tài)，積極糾正低氧血癥，必要時建立人工氣道和機械輔助通氣。

- 同意率：100%

60. 早期開始營養(yǎng)支持，術(shù)后首次進食之前應(yīng)進行吞咽功能篩查，誤吸高風(fēng)險患者可選擇幽門后喂養(yǎng)，以防止發(fā)生誤吸。

- 同意率：100%

61. 早期活動是預(yù)防DVT最有效的方法，可輔以抗血栓梯度壓力襪和循序加壓泵來預(yù)防深靜脈血栓；使用抗凝藥物預(yù)防DVT的患者，需嚴密監(jiān)測凝血功能和觀察出血傾向。

- 同意率：100%

62. 術(shù)后早期制定活動計劃和活動目標(biāo)可促進患者康復(fù)，活動障礙患者應(yīng)盡早請康復(fù)科介入。

- 同意率：100%

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來源：重癥卒中