*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

一文讀懂最新版《青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議》。

撰文：Key

2023年，年僅21歲的網(wǎng)紅博主江玥因突發(fā)心梗離世，她在離世前一天還在社交平臺發(fā)布動態(tài)；2019年，35歲的高以翔在綜藝錄制現(xiàn)場突然倒地，生命永遠定格……

這些觸目驚心的案例背后，是青年急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率逐年攀升的殘酷現(xiàn)實。AMI已成為全球年輕人死亡的主要原因，具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率特征，嚴重影響公共健康。

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于近日發(fā)布了《青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議》（以下簡稱“《專家建議》”），進一步促進了我國診斷和治療青年AMI的標準化和規(guī)范化。鑒于目前青年AMI發(fā)病年齡尚無統(tǒng)一定義，《專家建議》將青年AMI發(fā)病年齡定義為≤45歲。本文將梳理關(guān)鍵要點內(nèi)容，以饕讀者。

青年AMI：易被忽視和低估

1

發(fā)病率：因年輕化被低估

中國AMI注冊數(shù)據(jù)庫顯示，心肌梗死患者中約8.5%為45歲以下青年群體。盡管針對該年齡段的專項研究較少，但近年青年AMI發(fā)病率呈上升趨勢，其臨床特征與中老年群體差異顯著，已成為心血管領(lǐng)域的研究熱點。

2

危險因素和遺傳因素：不容忽視

青年AMI人群的危險因素包括傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危險因素（表1），而AMI遺傳學(xué)機制較為復(fù)雜，可簡單劃分為單基因和多基因遺傳模式。目前對于更為復(fù)雜的多基因表型及其與環(huán)境因素相互作用的認識尚不深入或未被識別，但多基因風(fēng)險評分仍可能有助于識別青年AMI風(fēng)險人群。

表1 青年和中老年AMI患者危險因素比較

青年AMI病因分類與診療精要

1

動脈粥樣硬化性AMI

點擊下方空白處查看診療要點

• 危險因素：吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史在青年患者中更常見；糖尿病、高血壓在中老年患者中更常見。

• 癥狀：主要表現(xiàn)為缺血性胸痛（最常見）。女性更易出現(xiàn)非典型癥狀（如氣短、心悸、乏力）。

• 治療：

①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：原則上時間窗內(nèi)的STEMI患者應(yīng)立即進行急診再灌注治療，根據(jù)首次醫(yī)療接觸時間（FMC）至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)血管時間是否＞120min，選擇急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓治療；在特殊情況下，當(dāng)梗死相關(guān)血管解剖不適合急診PCI時可考慮急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：根據(jù)危險分層來決定有創(chuàng)治療時機。通常情況下，單支或雙支血管病變患者應(yīng)首選PCI，復(fù)雜左主干病變或多支血管病變患者則傾向于CABG。決定進行CABG或PCI的因素包括解剖病變、預(yù)期壽命和外科手術(shù)并發(fā)癥等問題。

專家推薦1：青年動脈粥樣硬化性AMI患者除傳統(tǒng)危險因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測血清脂蛋白（a）含量，加強控?zé)熡葹橹匾Ｖ委煼桨概c中老年患者類似，建議使用腔內(nèi)影像學(xué)明確斑塊性質(zhì)和優(yōu)化PCI治療，介入無植入技術(shù)證據(jù)尚不充分，但不排除要加強對青年AMI患者介入無植入理念的重視。

2

非動脈粥樣硬化性AMI

▌冠狀動脈痙攣綜合征

點擊下方空白處查看診療要點

• 臨床表現(xiàn)：心外膜冠狀動脈痙攣→血管部分/完全閉塞→短暫心肌缺血。表現(xiàn)為心絞痛或類似癥狀（如胸悶）+心電圖改變，持續(xù)痙攣可致心肌壞死。

• 影響因素：自主神經(jīng)過度激活、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、平滑肌過度收縮。

• 診斷要點：①反復(fù)非勞累性胸痛病史；②相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段動態(tài)抬高；③冠脈造影無阻塞。

• 治療：戒煙是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)明確的可改善冠狀動脈痙攣預(yù)后最重要方法；戒煙后的主要策略包括避免使用誘發(fā)血管痙攣的藥物，應(yīng)用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物進行治療。然而，即使是規(guī)范化治療下仍有4%~19%的患者冠狀動脈痙攣可能復(fù)發(fā)。患者接受適當(dāng)?shù)乃幬镏委煵栏窨刂莆ｋU因素，總體臨床預(yù)后通常是良好的。

專家推薦2：青年冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者，需要判斷是否存在冠狀動脈痙攣綜合征，其診斷主要依賴于癥狀學(xué)、心電圖和冠狀動脈造影檢查，激發(fā)試驗應(yīng)謹慎應(yīng)用。戒煙防控是改善冠狀動脈痙攣預(yù)后的重要手段，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物可用于預(yù)防冠狀動脈痙攣。

▌自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）致AMI

點擊下方空白處查看診療要點

• 發(fā)病機制：SCAD導(dǎo)致AMI最主要的機制為冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內(nèi)血腫，或內(nèi)膜撕裂后形成大的夾層壓迫冠狀動脈，影響真腔前向血流引發(fā)心肌缺血。通常認為，SCAD發(fā)病機制與遺傳或獲得性動脈疾病、基因、激素、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、環(huán)境和壓力等有關(guān)。

• 血管造影分型（表2）：

表2 SCAD分型

• 治療：首選保守治療（多數(shù)患者適用），需要長期使用拜阿司匹林和β受體阻滯劑，目前共識推薦雙聯(lián)抗血小板治療4周后，阿司匹林單抗治療12個月。對于SCAD持續(xù)性缺血、左主干或前降支近端夾層、難治性心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮緊急血運重建。選擇CABG還是PCI手術(shù)，需個體化評估，主要取決于心臟手術(shù)是否可立即啟動、冠狀動脈夾層程度以及血流動力學(xué)穩(wěn)定性。

專家推薦3：青年AMI患者診斷為SCAD后，癥狀穩(wěn)定者推薦藥物保守治療，拜阿司匹林治療至少維持1年，雙聯(lián)抗血小板治療時程及藥物選擇尚不明確，其他藥物治療可參考現(xiàn)行急性冠脈綜合征指南。對于持續(xù)性缺血、左主干夾層或前降支近端夾層、難治性心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SCAD患者，應(yīng)考慮緊急血運重建。

3

冠狀動脈血管炎致AMI

點擊下方空白處查看診療要點

• 臨床表現(xiàn)：冠狀動脈血管炎可見于各種疾病，如川崎病、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎和巨細胞動脈炎。

• 治療：主要是針對原發(fā)性自身免疫性疾病，減輕心臟受累的程度。

4

成癮性藥物致AMI

點擊下方空白處查看診療要點

• 最常見的成癮性藥物：包括可卡因和苯丙胺類興奮劑，如安非他命、3,4亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）等。

• 治療：緊急血運重建推薦直接PCI或溶栓治療。疑似冠狀動脈痙攣者可使用鈣通道阻滯劑，冠狀動脈血栓形成者可考慮溶栓藥物或抗凝藥物。選擇性β1受體拮抗劑不適用于成癮藥物誘發(fā)的AMI，其可能增強藥物引起的α腎上腺素能激動作用。

專家推薦4：應(yīng)仔細全面篩查青年AMI患者自身免疫性疾病，評估成癮性藥物的使用，并根據(jù)初始病因進行病因?qū)W針對性治療。

5

血栓栓塞性AMI

點擊下方空白處查看診療要點

（1）高凝狀態(tài)相關(guān)AMI：凝血級聯(lián)功能異常易誘發(fā)血栓形成，目前已知與青年AMI關(guān)系密切的高凝性疾病包括抗磷脂綜合征、腎病綜合征、易栓癥。

▌抗磷脂綜合征

• 特點：血管血栓形成、抗磷脂抗體升高，少數(shù)（4%）表現(xiàn)為AMI（青年多見）。
  

• 治療：急性期：血小板GP Ⅱb/Ⅲa拮抗劑±血栓抽吸。長期：需抗凝（易復(fù)發(fā)支架內(nèi)血栓/心衰），重癥可加免疫抑制/血漿置換。

▌腎病綜合征

• 關(guān)聯(lián)：罕見冠狀動脈血栓致AMI；

• 治療：個體化抗血小板/抗凝或溶栓。

▌易栓癥

• 表現(xiàn)：多為靜脈血栓，少數(shù)動脈血栓（如AMI）；

• 治療：急性期抗凝/溶栓/介入；長期抗凝需評估復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險。

（2）冠狀動脈栓塞性AMI

• 病因：心內(nèi)膜炎（最常見）、房顫、腫瘤、醫(yī)源性等。

• 分型：直接栓塞、反常栓塞、醫(yī)源性栓塞。

• 治療：高血栓負荷可考慮血栓抽吸（警惕卒中）±冠脈內(nèi)溶栓/抗凝（肝素、GP Ⅱb/Ⅲa拮抗劑）；必要時PCI（但基礎(chǔ)病因未控制時支架內(nèi)血栓風(fēng)險高）；長期抗凝適用于有明確抗凝指征者（如房顫）。

專家推薦5：應(yīng)明確青年血栓栓塞性AMI患者冠狀動脈栓塞的途徑和潛在性病因，根據(jù)血栓位置和負荷，可選擇性使用血栓抽吸。基礎(chǔ)病因的治療和長期抗凝治療，對于預(yù)防血栓反復(fù)發(fā)生是必要的。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議. 中華心血管病雜志. 2025；53(2) : 110-120.

責(zé)任編輯：銀子

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。