案例一 保險公司應主動履行健康詢問義務——曹某訴某保險公司健康保險合同案

基本案情：2020年至2022年5月，曹某作為投保人及被保險人通過線上方式向某保險公司投保XX全民醫保，保險責任包括一般醫療保險金，保險金額300萬元，賠付比例100%。2022年6月9日，曹某被醫院確診患有尿毒癥，因某保險公司以曹某在投保前患有慢性腎病拒賠，故曹某起訴要求某保險公司依約支付保險金44386.33元。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，根據保險法第十六條第一款及保險法司法解釋二第六條規定，投保人的如實告知與保險人的詢問具有強關聯性。保險公司的主動詢問在先，保險人主動詢問健康事項后。即投保人負有如實告知義務，但投保人如實告知義務的范圍限于保險公司詢問的范圍及內容。雙方對詢問范圍及內容產生爭議，某保險公司需要就對曹某進行了詢問及詢問的內容承擔舉證責任。某保險公司未提供投保當時的回溯視頻及后續兩年續保時的流程，無法證明其對案涉爭議事實向投保人進行了詢問，某保險公司應承擔保險金給付義務。北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向曹某支付保險金44386.33元。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：保險法第十六條規定的投保人的如實告知義務屬于有限告知，告知范圍限于保險公司詢問的范圍及內容。實踐中，部分保險公司怠于履行健康詢問義務或詢問內容不夠精準、明確。本案提示保險公司應進一步優化互聯網投保環節，完善健康詢問與告知的系統設計，保證投保人明確知悉健康詢問的具體內容，采取錄音、錄像、操作軌跡記錄等方法，對互聯網投保行為實施可回溯管理，增強證據固定能力。

案例二 健康告知內容屬于對投保人有重大利害關系的格式條款——高某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：2022年3月7日，湯甲作為投保人和被保險人向某保險公司投保兩全保險（分紅型），身故保險金受益人為被保險人身故時生存的配偶、父母、子女，保險期間5年，交費方式一次交清，基本保險金額328500元，保險費30萬元。一般身故或全殘保險金，指被保險人身故或全殘，按以下兩者中的較大者給付一般或全殘保險金：（1）身故或全殘時本合同的現金價值，（2）本合同所交保險費乘以給付比例，被保險人到達年齡滿41周歲但不滿61周歲，給付比例為140%。某保險公司提交健康告知及說明，告知事項下方列舉了8個問題，8個問題中又分項列舉了若干小問題，所有問題都勾選了“否”（勾選樣態歸整形態統一），其中包括糖尿病、失眠、腎病等。

2022年12月25日，湯甲死亡。北京市急救中心出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》，載明死亡原因為心源性猝死。湯甲死亡時繼承人包括高某、湯乙、湯丙。湯丙和湯乙放棄了對保險合同項下權益的繼承。2022年11月29日，高某向某保險公司申請理賠，某保險公司認為湯甲投保前患有糖尿病、失眠、腎病，因重大過失未履行如實告知義務拒賠，同意退還保險費30萬元。高某認為身故保險金應為42萬元，故訴至法院要求某保險公司支付剩余12萬元。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，根據保險法第十六條規定，如實告知的義務包括兩方面，一是保險人負有主動詢問義務，二是投保人負有如實告知義務。首先，本案健康告知及說明內嵌在保險合同中，健康告知事項雖勾選了否，無法判斷為事先印制還是投保人手動勾選，且健康告知下方亦無投保人簽字確認。雖然保險合同尾部顯示有被保險人“湯甲”，但是案涉保險合同共25頁，告知事項位于客戶資料下方，字體狹小，告知事項后陸續有投保須知、投保人、被保險人聲明和授權等內容，后續緊跟《免除保險人責任條款說明書》《投保人聲明》《兩全保險（分紅型）產品說明書》等章節內容。在內容龐雜的保險合同體例下，“否”的勾選字跡整齊劃一，呈現出印制形態，即便有告知事項勾選的“否”，也無法證明該內容為投保人所勾選。其次，某保險公司提交了《保險合同電子送達回執》《新契約微信回訪問卷》，但回執和問卷是對送達保險合同以及對保險條款進行提示、明確說明的確認，并未單獨對健康告知事項進行詢問，即便湯甲在相關回執和問卷上簽字也無法證明某保險公司在投保時向湯甲詢問了有關保險標的、被保險人的有關情況或影響保險費的情況，故現有證據無法證明某保險公司對湯甲進行了健康詢問。在此基礎上，保險公司主張湯甲違反如實告知義務并拒賠的主張不成立。

北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向高某支付保險金12萬元。后某保險公司不服一審判決，向北京金融法院提起上訴。二審經審理認為，“健康告知及說明”項下的內容屬于重大利害關系的格式條款，某保險公司未舉證證明其已經合理履行健康事項詢問和說明義務，判決駁回上訴，維持原判。

典型意義：保險合同專業性較強，基本上均系格式條款，尤其是對于當前廣泛采用的電子投保形式，受限于知識、年齡和健康等因素，投保人對于保險合同條款內容的理解可能存在偏差、誤解。如果保險人未能充分履行詢問、提示和說明義務，容易導致被保險人、受益人在保險事故發生后得不到預期的保險保障。基于公平原則和最大誠信原則，擁有專業技術優勢的保險人應當對涉及投保人重大利益的條款進行詢問和說明，以使最終成立的保險合同建立在雙方充分理解合同條款含義的基礎之上，避免糾紛發生。

案例三 健康告知條款歧義情形下投保人如實告知義務的認定——肖某、李某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：2019年4月，肖某通過某金融平臺為其配偶李某向某保險公司投保百萬醫療險。投保時，某保險公司以格式化的健康告知條款對肖某進行健康詢問，詢問事項包括被保險人李某目前或過往是否患有“2級以上高血壓（收縮壓大于160mmHg，舒張壓大于100mmHg）”，肖某勾選“否”。2019年11月李某因冠心病住院治療，病歷記載其自述“有10年高血壓史，最高血壓150/110mmHg，現服用奧美沙坦治療”。2020年5月肖某就李某本次住院花費申請理賠時，某保險公司以未如實告知2級高血壓病史為由拒賠。雙方對于健康詢問中“收縮壓>160mmHg，舒張壓>100mmHg”系“且”或“或”關系存在爭議。肖某和李某認為某保險公司在投保時和理賠時對該條款作出了不同解釋，存在欺詐，要求某保險公司向李某給付保險金19461.16元并向肖某進行三倍賠償。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，根據保險法司法解釋二第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。本案投保時，某保險公司向肖某詢問被保險人目前或過往是否患有2級以上高血壓，其詢問內容中對2級以上高血壓描述為“收縮壓大于160mmHg，舒張壓大于100mmHg”，現雙方對健康告知中收縮壓與舒張壓之間關系為“且”或“或”存在爭議。因上述詢問系某保險公司系以格式健康告知條款形式進行，根據保險法第三十條，保險人與投保人、被保險人或者受益人對格式條款存在爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！笆湛s壓大于160mmHg，舒張壓大于100mmHg”按照通常理解存在收縮壓大于160mmHg且舒張壓大于100mmHg、收縮壓大于160mmHg或舒張壓大于100mmHg兩種理解。二級高血壓的理解，具有很強的專業性，如投保人不明確說明“收縮壓大于160mmHg”與“舒張壓大于100mmHg”之間“或”或“且”的關系，對于缺乏保險專業知識的投保人而言，很難準確理解詢問條款的內涵及外延。故上述健康告知條款應當作出有利于被保險人的解釋，此處“2級以上高血壓”應理解為收縮壓大于160mmHg且舒張壓大于100mmHg的情形?，F無證據顯示被保險人在投保當時或過往存在收縮壓大于160mmHg且舒張壓大于100mmHg的情形，某保險公司僅依據被保險人在2019年11月入院記錄主訴提及“既往史，高血壓病10余年，血壓最高150/110mmHg，現服用奧美沙坦治療”主張肖某故意不履行關于二級高血壓的如實告知義務，進而行使合同解除權、拒賠保險金，缺乏合同及法律依據。案涉事故發生于保險期間、屬于約定的保險責任，某保險公司應按約定向被保險人李某賠償保險金19461.16元。肖某以某保險公司存在欺詐為由主張三倍賠償，但其提交的證據不足以充分證明存在《中華人民共和國消費者權益保護法》第五十五條所規定的欺詐行為，相應訴訟請求法院不予支持。

北京市朝陽區人民法院判決：一、某保險公司向李某支付保險金19461.16元；二、駁回肖某、李某的其他訴訟請求。判決作出后，肖某、李某及某保險公司均不服一審判決，提起上訴。北京金融法院二審判決駁回上訴、維持原判。

典型意義：本案系健康詢問條款存在歧義情形下投保人如實告知義務認定的典型案例，對厘清如實告知義務邊界、平衡保險雙方權益、規范保險條款設計具有指導意義。法院依據保險法第三十條及保險法司法解釋二第六條，強調保險公司作為格式條款提供方對格式條款負有明確說明義務，條款歧義時應作有利于被保險人的解釋。案涉“2級以上高血壓”的界定存在“且”“或”兩種理解，法院結合保險術語專業性及投保人認知能力，采納對被保險人有利解釋，認定“2級以上高血壓”需同時滿足收縮壓>160mmHg和舒張壓>100mmHg，避免隨意擴大投保人告知義務范圍，體現司法對消費者合理信賴的保護。同時，本案反映出健康告知條款表述不嚴謹、專業術語未通俗化等問題，敦促保險機構優化條款表述，采用“且”“或”等明確邏輯詞，減少爭議空間，同時強化對投保人的提示說明義務，推動保險交易公平性。

案例四 投保人應履行如實告知義務——景某某訴某保險公司健康保險合同案

基本案情：2020年12月，景某某以其妻付某某為被保險人，投保某保險公司醫療保險及重大疾病保險。保險單“健康告知”部分詢問被保險人是否患有惡性腫瘤、良性腫瘤等，投保人確認無相關情況。付某某于2021年2月25日至27日因子宮內膜息肉多發、子宮肌瘤多發住院進行手術治療。2021年3月8日景某某向某保險公司申請理賠住院費用，某保險公司同日審核通過。付某某于2021年3月19日至21日因高分化子宮內膜樣癌、子宮肌瘤多發住院治療。2021年4月24日景某某向某保險公司申請理賠住院費用及重大疾病保險金。某保險公司于2021年5月18日作出理賠決定，稱付某某于2019年10月確診子宮肌瘤，投保時未告知，故解除保險合同并退還保費，此次理賠不予賠付。景某某主張某保險公司解除合同的通知無效。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，景某某投保時，某保險公司明確詢問被保險人是否患有“惡性腫瘤、良性腫瘤”，而子宮肌瘤為婦科常見腫瘤，顯然包含在“惡性腫瘤、良性腫瘤”范圍內，故景某某關于某保險公司未就被保險人是否患有子宮肌瘤的情況進行詢問的主張不能成立。被保險人2019年即已確診子宮肌瘤，景某某投保時未告知某保險公司被保險人患有子宮肌瘤的行為違反了如實告知義務。

景某某2021年3月8日向某保險公司申請理賠時雖提交了付某某患有子宮肌瘤的診斷證明，但該診斷證明出具于保險合同生效后，某保險公司不能據此判斷被保險人在投保前是否患有相關疾病。某保險公司善意進行理賠，不能據此起算合同解除權行使的除斥期間。

因被保險人確診高分化子宮內膜樣癌，景某某于2021年4月24日向某保險公司申請重疾險理賠，某保險公司通過聘請保險公估公司進行調查及直接詢問被保險人，方在2021年5月6日知曉被保險人在投保前患有子宮肌瘤的情況。景某某投保時未就此向保險人如實告知，足以影響某保險公司決定是否同意承保相關疾病或者提高保險費率，故某保險公司有權解除保險合同。某保險公司于2021年5月18日作出解除合同的通知符合保險法的相關規定。故對于景某某要求確認上述解除通知無效的請求，法院不予支持。

北京市朝陽區人民法院判決：駁回景某某的訴訟請求。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：保險法第十六條規定了投保人的如實告知義務以及投保人違反上述義務情形下保險人的合同解除權。本案明確了如實告知義務的履行階段應為投保階段，投保人在申請理賠時披露的被保險人在保險合同成立后出現的健康狀況不能認定為履行如實告知義務的行為，更不能說明被保險人在保險合同成立前的健康狀況，進而不能據此起算保險人行使合同解除權的除斥期間。投保人前序理賠申請獲得保險人通過，不能作為保險人放棄合同解除權的認定依據。

案例五 針對案件所涉醫學專業問題，法院可通過專家輔助人制度予以輔助查明——郭某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：景某在某保險公司處投?！澳潮Ｖ卮蠹膊”ｋU”，被保險人為郭某，保險期間2016年8月3日零時至被保險人終身，基本保險金額30萬元，重大疾病保險責任免除包括遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，依照世界衛生組織ICD-10確定。郭某因癲癇發作在北京某醫院進行開顱癲癇病灶切除術，出院診斷為“癥狀性癲癇[繼發性癲癇]，局灶性皮層發育不良”。2020年9月24日，郭某向某保險公司申請理賠，某保險公司主張屬于責任免除項不予理賠，故郭某訴至法院，要求某保險公司支付保險金30萬元。訴訟中，北京某鑒定中心副主任醫師作為專家輔助人出庭，發表專業意見稱局灶性皮質發育不良屬于ICD-10先天性畸形的一種病變，郭某所患癲癇與局灶性皮質發育不良有因果關系。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，保險合同約定先天性畸形、變形和染色體異常依照ICD-10確定，ICD-10第十七章先天性畸形、變形和染色體異常部分未列舉Q04腦的其他先天性畸形項下具體包含的畸形類型。主治醫生在談話錄音中已表達局灶性皮質發育不良屬先天性，專家輔助人亦說明局灶性皮質發育不良屬于ICD-10中Q04腦的其他先天性畸形項下的病種。郭某出院診斷顯示所患癲癇為癥狀性癲癇，依據專家輔助人對癥狀性癲癇的解釋，該類癲癇誘發的病因為腦病變，郭某在患癥狀性癲癇的同時恰存在局灶性皮質發育不良的腦病變情況。專家輔助人通過全面查看郭某病歷后認為，郭某所患癲癇系由局灶性皮質發育不良引起，與局灶性皮質發育不良有因果關系。專家輔助人的意見是其基于專業醫學知識并結合郭某實際病情作出的判斷，與郭某出院診斷、主治醫生基本意見并無矛盾沖突之處，在無相反證據推翻的情況下，本院對專家輔助人的意見予以采信。郭某所患癲癇系因ICD-10先天性畸形項下疾病而發生，屬于應予免賠的重疾。

北京市朝陽區人民法院判決：駁回郭某全部訴訟請求。郭某不服一審判決，向北京金融法院提起上訴，二審判決駁回上訴，維持原判。

典型意義：人身保險合同糾紛案件中往往涉及大量的醫學專業問題，且由于當事人、訴訟代理人一般缺乏專業醫學專業知識，導致案件中即使有明確的病歷記載乃至鑒定意見的情況下，雙方仍有可能對相關事實認定問題產生爭議。為充分保護當事人的訴訟權利，幫助法院更有效查明案件事實和正確適用法律，法院在案件審理中，可依據我國《民事訴訟法》第八十二條之規定，經當事人申請，通知“具有專門知識”的專家輔助人出庭，代表當事人對鑒定意見進行質證，或者對案件所涉及的疾病種類、病因、臨床表現、因果關系、醫學診療技術等醫學專業問題提出意見。專家輔助人制度對于法院準確查明案件專業問題，作出正確的事實認定具有重要參考價值。

案例六投保人解除保險合同后，保險公司退還的保費金額應當以合同約定的現金價值為計算依據——隗某某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：2013年3月13日，隗某某在某保險公司處投保某終身年金保險（分紅型），被保險人為隗某，每期保費5000元，交費期間5年，該保險合同后附現金價值金額表。投保人簽字上方手寫“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的不確定性”。

同日，投保人簽署《人身保險投保提示書》，當中第四項加粗載明：請您了解猶豫期及解除保險合同的有關約定。一年期以上的人身保險產品一般有猶豫期（投保人、被保險人收到保險合同并書面簽收日起10日內）的有關約定。除合同另有約定外，在猶豫期內，您可以無條件解除保險合同，但應退還保險合同，我公司將在扣除10元的工本費后向您無息返還保險費。若您在猶豫期過后解除保險合同，您會有一定的損失。我公司將自收到解除合同之日起30日內，按照合同約定退還保險合同的現金價值（現金價值表附在正式保險合同之中）。

投保后，隗某某共計向某保險公司支付保險費10010元；

2017年11月16日，隗某某簽署《保險合同變更申請書》，向某保險公司申請辦理退保并解除合同，當中載明：申請解除合同原因勾選“險種不滿意”。同日，隗某某和某保險公司簽署《保全業務交接憑證》，備注中載明退還保單現金價值金額為6168.14元。

2017年11月21日，隗某某簽署《保單退費業務風險告知確認書》，當中載明：本人已清楚了解并自愿接受可能產生的退/減保損失或保障責任的減少，本人承諾對本次貸款/退減保/萬能部分領取業務資金使用風險承擔一切責任。某保險公司退還保單現金價值后，隗某某起訴要求保險公司退還其實際交納保費扣除已退還的現金價值金額部分的剩余保費3841.86元。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，《人身保險投保提示書》明確載明猶豫期過后解除保險合同，投保人會有一定的損失，并附有現金價值金額表，對于退保的法律后果，隗某某是明知的，但其仍然申請解除合同并退保，并填寫了《保險合同變更申請書》《保單退費業務風險告知確認書》《保全業務交接憑證》，某保險公司亦已依據《保險合同》約定退還了隗某某保險單的現金價值?，F隗某某要求某保險公司退還其實際交納保費扣除已退還的現金價值金額部分的剩余保費于法無據，本院不予支持。

北京市朝陽區人民法院判決：駁回原告隗某某的全部訴訟請求。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：本案系投保人投保后，要求解除保險合同并退還保費的情形。保單的現金價值是指投保人解除保險合同或符合法律規定條件時，保險人按照保險合同約定應退還的金額，又稱“退保價值”，其應當區別于投保人交納的保費。投保人在購買具有投資及儲蓄功能的年金險時，不應僅關注保單的收益及分紅情況，還應當注意閱讀并理解確定保單現金價值的合同條款。投保人投保后，如超出猶豫期提出退保，退保金額通常根據合同約定的現金價值進行計算，并非退還其實際交納的保費金額。

案例七 限縮疾病定義條款應認定為免責條款——周某某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：周某向某保險公司投保了重大疾病保險，被保險人為其女周某某。保險合同約定，被保險人首次確診患有本合同《第二類重大疾病列表》約定的第二類重大疾病，則本公司將給付第二類重大疾病保險金。上述列表列明的第二類重大疾病包括“Ⅰ型糖尿病”，定義為：由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，并持續性地依賴外源性胰島素維持一百八十天以上。須經血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結果異常。并須在本合同有效期內，滿足下述條件之一者：（1）植入心臟起搏器治療心臟??；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾，該條款無加黑提示。后周某某被醫院確診患有Ⅰ型糖尿病，但未植入心臟起搏器或切除一只或以上腳趾。某保險公司以周某某所患疾病不符合疾病定義的重大疾病為由拒賠。故周某某訴至法院要求某保險公司支付保險金75萬元。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，案涉保險合同約定，被保險人首次確診患有該合同約定的第二類重大疾病，則保險人將給付第二類重大疾病保險金。而保險條款附表《第二類重大疾病列表》中關于患Ⅰ型糖尿病的賠付條件除要求確診外，還要滿足“植入心臟起搏器治療心臟病”或“因壞疽需切除一只或以上腳趾”中的一項條件。某保險公司以周某某尚未滿足該兩項條件中的一項為由，主張保險事故尚未發生。但從周某某提交的住院病歷、《中國Ⅰ型糖尿病診治指南（2021版）》《中國兒童Ⅰ型糖尿病標準化診斷與治療專家共識（2020版）》等證據來看，周某某因患Ⅰ型糖尿病曾導致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發癥，由醫生下達了病重通知書；周某某確診Ⅰ型糖尿病后將終身依賴外源性胰島素的注射，且還需隨時注意各種并發癥的產生；發生于幼兒時期的Ⅰ型糖尿病還可能影響整體壽命。故該疾病具有相當的嚴重性，且本身就位列案涉保險條款約定的第二類重大疾病范圍內。某保險公司要求在確診該疾病后還需同時滿足兩項情形中的一項方能賠付，其二次限定賠付條件符合免責條款的特征?，F某保險公司未就該免責條款對投保人進行提示及明確說明，故該條款不產生效力，某保險公司應當承擔相應保險責任。

北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向周某某支付保險金75萬元。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：保險法司法解釋二第九條規定責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，均可構成免除保險人責任的條款。除上述情形外，其他減輕或免除保險人責任的條款應視具體條款內容和性質而定。免責條款的認定不應局限于責任免除或者保險責任約定部分，是否為免責條款，應從保險條款是否實質上減輕、免除保險責任方面進行認定。疾病定義條款限縮保險責任時，應認定為免責條款。本案提示保險公司在疾病定義限縮保險責任時，應盡到免責條款的提示說明義務。

案例八 認定院外購藥屬于商業醫療險中藥品費的賠付范圍——張某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：2020年1月26日，投保人、被保險人張某在某保險公司處投保了某醫療保險，保障項目包括：一般住院醫療保險金，基本保險金額30萬元，免賠額0，賠付比例100％；惡性腫瘤醫療保險金，基本保險金額30萬元，免賠額0，賠付比例100％；惡性腫瘤住院津貼保險金，日津貼額100元/天，賠付比例100％。2020年8月6日至11日，張某被確診為“彌漫大B細胞淋巴瘤”并進行了手術，住院期間一共產生費用53934.34元，某公司對其中的44555.14元進行了賠付，剔除了張某購買多美素產生的費用。張某提起本案訴訟的請求即要求某保險公司向其賠付2020年8月至12月期間先后六次購買多美素的費用，共計56275.2元。關于“多美素”的情況，張某稱因為該藥品使用人群少、價格高、醫院沒有保存條件，醫院沒有該藥品，所以由醫院開具了該藥品的處方，張某在院外購買，但在院內使用。某保險公司稱依據保險條款中關于“對于被保險人在某保險公司指定或認可的醫療機構接受由具有相應資質的醫護人員提供的醫學必需的惡性腫瘤醫療，對由此發生的符合通常慣例水平的費用，某保險公司按本合同有關約定承擔給付保險金的責任”的約定，因張某購買多美素產生的費用并非發生于某保險公司指定或認可的醫療機構，故其不予賠付。故張某要求某保險公司支付保險金56275.2元。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為：根據保險條款關于惡性腫瘤醫療保險金的約定，在某保險公司指定或認可的醫療機構由?？漆t生確診仍處于惡性腫瘤狀態的，對于被保險人在某保險公司指定或認可的醫療機構接受由具有相應資質的醫護人員提供的醫學必需的惡性腫瘤醫療，對由此發生的符合通常慣例水平的費用，某保險公司按本合同有關約定承擔給付保險金的責任，其中包含藥品費。涉及張某院外購藥產生的費用，法院認為，張某先后進行的六次院外購藥均是依據醫院開具的處方，且從張某提交的出院記錄顯示，該六次購買的藥品均于其在醫院住院治療期間進行了使用，可見張某購買前述藥品并使用的情況，符合保險條款中關于“在某保險公司指定或認可的醫療機構接受由具有相應資質的醫護人員提供的醫學必需的惡性腫瘤醫療”的約定，且案涉藥品的購買系依據醫院開具的處方，訴訟中，某保險公司亦認可案涉藥品屬于為治療案涉疾病合理且必須的藥品，也即屬于“符合通常慣例水平的費用”，此為其一；其二，日常生活中患者憑醫生處方到院外藥房購藥的情況并不少見，就本案而言，結合張某陳述的案涉藥品價格高、受眾少、不易保存等特點，其依據醫生處方前往院外購藥存在客觀性及合理性，故不能僵化的因藥品費用未發生于指定或認可的醫療機構而否認藥品費用與疾病治療的關聯性及費用產生的合理性；其三，從保險條款本身看，保險責任及責任免除條款中，均未直接約定未在指定或認可的醫療機構內購買的藥品費不屬于保險責任，亦未明確約定所有的費用都需要在醫療機構內產生，某保險公司的抗辯意見亦缺乏合同依據。綜上，某保險公司拒絕賠付保險金缺乏事實依據。

北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向張某支付保險金56275.2元。一審判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：本案從保險合同的約定、院外購藥的行為背景及合理性等因素出發，認定依據醫生處方、實際在醫院使用的院外購藥屬于商業醫療險中藥品費的賠付范圍，督促保險公司提高理賠階段核定的合理性，從醫療險的保障目的出發，結合當前的醫療手段、診療方式及用藥情況適當理賠。

案例九 被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金——范某訴某保險公司人身保險合同案

基本案情：范某（作為投保人、被保險人）向某保險公司投?！爸卮蠹膊”ｋU”?；颈ｋU金額為50萬元。保險條款約定，被保險人初次確診本合同所指的輕癥疾病，本公司按基本保險金額的45%給付輕癥疾病保險金，本合同繼續有效；本公司豁免自確診之日起本合同剩余各期應交保險費。保險條款所列“輕癥疾病”包括“嚴重阻塞性睡眠窒息癥”，具體約定：“須由相關醫學范疇的?？漆t生，經多導睡眠監測儀檢查明確診斷為嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），并必須符合以下兩項條件：（1）被保險人必須現正接受持續氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；（2）必須提供睡眠測試的文件證明，顯示AHI>30及夜間血氧飽和平均值<85”。

保險期間，經深圳某醫院出具《多導睡眠監測診斷報告》，記載范某接受監測，呼吸暫停低通氣指數（AHI）為74.8，睡眠平均氧飽和度為92%，睡眠最低氧飽和度為72%，符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的PSG表現（重度，以阻塞性、低通氣為主），夜間缺氧（重度），建議進行壓力滴定后CPAP治療等。范某到深圳某醫院治療。診斷證明書、出院記錄記載，范某住院予以無創輔助通氣治療，癥狀改善明顯，診斷為：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度，重度夜間低氧血癥）等，出院醫囑建議堅持夜間無創通氣治療，門診隨診。

范某申請某保險公司理賠，保險公司出具《理賠決定書》，載明：不予給付保險金，理由是不構成賠償條件。保險公司表示“不構成賠償條件”具體是指范某不符合“接受持續氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療”和“夜間血氧飽和平均值<85”這兩項條件。范某訴至法院，請求判令某保險公司支付輕癥疾病保險金22.5萬元，并豁免確診以后的各期保險費。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，本案的爭議焦點在于，范某所患疾病是否符合保險合同對于“嚴重阻塞性睡眠窒息癥”的理賠條件。依照保險法第一百一十四條規定：“保險公司應當按照國務院保險監督管理機構的規定，公平、合理擬訂保險條款和保險費率，不得損害投保人、被保險人和受益人的合法權益。保險公司應當按照合同約定和本法規定，及時履行賠償或者給付保險金義務?！北ｋU公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不應以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。根據中國醫師協會睡眠醫學專業委員會2018年6月26日刊發的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暫停分為輕度、中度、重度，主要依據為呼吸暫停低通氣指數（AHI>30為重度），輔助依據為最低動脈血氧飽和度（<80為重度）。范某的監測指標符合上述診療指南所載明的重度標準，醫院亦診斷范某為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度），因此，某保險公司不應當以醫院診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。范某提交的證據可以證明其在住院及出院后持續使用呼吸機治療。因此，某保險公司主張范某不符合理賠條件的抗辯意見缺乏依據，法院不予采納。某保險公司在保險條款中不采用醫學通行的“最低動脈血氧飽和度”而采用“夜間血氧飽和平均值”作為判斷標準，不能向法庭說明合理理由，法院對某保險公司的抗辯意見不予采納。范某的訴訟請求合法有據，法院予以支持。

北京市朝陽區人民法院判決：一、某保險公司向范某支付保險金22.5萬元；二、某保險公司應當豁免范某在保險合同項下某日以后應當繳納的各期保險費。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：對于疾病理賠屬于可以理賠的輕癥、中癥或重大疾病，不同的保險公司在保險合同條款中約定的疾病定義和理賠條件存在差別。2020年11月5日，《中國銀保監會辦公廳關于使用重大疾病保險的疾病定義有關事項的通知》要求，各保險公司新開發的重大疾病保險產品，應當符合中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》。但是，上述規范文件只涵蓋了28種重大疾病和3種輕癥疾病，對于多數疾病，現在仍然由各家保險公司在保險合同條款中自主確定疾病定義和賠付條件。

本案明確了在被保險人的癥狀符合通行的醫學診斷標準，而未符合保險合同約定的疾病定義、理賠條件的情況下，如果保險公司不能向法庭說明保險條款規定的理賠條件的合理性，則應當認定保險合同約定的疾病診斷標準不符合通行的醫學診斷標準，保險合同條款限制了被保險人獲得理賠的資格，損害被保險人合法權益，保險公司應當予以理賠。

案例十 高原反應導致的高原病屬于意外傷害——陳乙等訴某保險公司意外傷害保險合同案

基本案情：2014年12月，陳甲向某保險公司投保了“某兩全保險”，被保險人陳甲，身故受益人約定為被保險人身故時生存的配偶、父母、子女，保險期間為30年，基本保險金額15萬元，保險條款約定意外身故保險金為基本保險金額的2倍；意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。2023年11月20日，陳甲在西藏地區出現呼吸困難，并由救護車送至醫院搶救無效死亡，醫院出具《死亡證明書》《居民死亡證明（推斷）書》，死亡原因為：急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫。陳乙等作為陳甲的身故受益人要求某保險公司給付30萬元保險金。2023年12月18日，某保險公司按照一般身故保險責任理賠17955元，陳乙等主張剩余282045元。

裁判理由及結果：北京市朝陽區人民法院經審理認為，保險合同約定意外傷害指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。本案中，根據醫院出具《死亡證明書》及《居民死亡醫學證明（推斷）書》可以看出，陳甲死亡原因為急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫。故認定本案的核心在于急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫三種疾病是否為意外事故，法院認為：第一，關于“外來的”，并不僅僅指有形物，也包括無形物導致的傷害，高原反應即是缺氧、低氣壓等無形的外界環境。本案中，高原環境為陳甲死亡的外來因素，陳甲的死亡符合“外來的”特征。第二，關于“突發的”，某醫院病歷顯示患者2小時前呼吸困難，準備運往醫院時突然昏迷，并由醫院進行搶救無效死亡，陳甲的死亡符合“突發的”特征。第三，關于“非本意”，在案證據并未體現出陳甲有自殺傾向，且醫院門診病歷顯示“期間自行酒店制氧機吸氧”，可見陳甲在高原環境中遇到呼吸困難采取了自救行為，陳甲的死亡符合“非本意”特征。第四，關于“非疾病”，高原反應也稱高原病，是外來因素給身體造成的不良反應，其發生與發病者身處高原有著必然的聯系，即身處高原是高原病發生的客觀環境條件。陳甲死亡符合“非疾病”的特征。第五，某保險公司主張急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫屬于疾病，法院認為不能從事件導致的結果倒推事件本身的性質，雖然陳甲前往西藏高原地區是自身意志，但從低海拔地區進入高海拔地區后，受空氣稀薄、大氣壓降低、氧氣含量減少的高原氣候等外部環境影響，導致陳甲身體產生急性高原反應。高原環境為前因，后因為急性高原反應、高原性肺水腫、高原性腦水腫，前因導致后因，后因依賴于前因，且無法脫離前因而獨立存在，后因是前因的延續后果。陳甲死亡的近因為高原環境，符合保險合同關于意外傷害的定義。

北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向陳乙等支付保險金282045元。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已生效。

典型意義：意外傷害保險具有保費低、保額高、核保程序簡便的特點。審判實踐中，保險事故是否為意外傷害是此類案件的核心焦點。本案明確了意外傷害中“外來的”要件，既包括有形物，也包括環境、氣候等無形物導致的傷害，高原反應即是缺氧、低氣壓等無形的外界環境作為原因導致的傷害。同時明確了高原環境導致了高原性肺水腫、高原性腦水腫等高原病，高原環境是近因，高原病是意外傷害的結果而非原因，在保險合同未將高原反應列為免責事由時，保險公司抗辯高原病并非意外傷害不應支持。

來源：民三庭

5月13日上午，北京朝陽法院召開“人身保險合同糾紛案件審判白皮書暨典型案例”新聞通報會，發布人身保險合同糾紛案件的審理情況、審理思路、工作理念機制、意見建議等主要內容。

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