新冠病毒的持續變異對臨床治療提出了更高要求。盡管疫苗接種大幅降低了重癥率，但高危人群（如老年人、免疫功能低下者、慢性病患者）的重癥轉化風險仍需警惕。抗病毒藥物作為早期干預的核心手段，其合理應用可顯著降低住院率、縮短病毒清除時間。然而，不同藥物的作用機制、適應人群、用藥禁忌及聯合治療策略仍存在認知差異。本文整合2023—2025年最新臨床研究、國內外指南及真實世界數據，從藥物選擇、療效評估、不良反應管理等多維度，為臨床醫生提供系統化用藥參考。

一、抗病毒藥物：機制、證據與精準應用

1.奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）

作用機制：通過與病毒3CL蛋白酶活性位點可逆性結合，阻斷病毒多聚蛋白前體的切割，從而抑制病毒結構蛋白和功能蛋白的合成，實現病毒復制的全周期抑制。

適用人群：確診5 d內、年齡≥65歲或合并至少1項高風險因素（如糖尿病、慢性腎病、心血管疾病）的輕中癥患者；免疫功能低下人群（如器官移植術后、HIV感染者、接受化療的腫瘤患者、造血干細胞移植受者）；肥胖患者（體質指數≥30 kg/㎡）需評估肝酶水平。

療效數據：EPIC-HR研究顯示，發病3 d內Paxlovid可降低89%的住院或死亡風險；香港真實世界研究表明，用藥后65歲以上患者全因死亡率下降66%；美國疾病控制與預防中心2024年數據顯示，65歲以上患者使用Paxlovid后，ICU入住率降低78%，機械通氣需求下降82%；日本研究表明，腎功能輕度受損（eGFR 30~59 ml/min·1.73m-2）患者調整劑量至奈瑪特韋150 mg/利托那韋100 mg 2次/d后，藥物暴露量與正常腎功能者相似。

用藥禁忌：嚴重肝腎功能不全者需調整劑量；與CYP3A4底物藥物（如胺碘酮、辛伐他汀）聯用可能導致毒性蓄積，需通過Liverpool COVID-19交互數據庫核查。例如，與他汀類藥物聯用時，辛伐他汀需停用，阿托伐他汀劑量需≤20 mg/d；與抗抑郁藥（如舍曲林）聯用可能導致5-羥色胺綜合征風險，需監測精神狀態。

2.阿茲夫定（Azvudine）

作用機制：核苷類似物，抑制病毒RNA聚合酶（RdRp），嵌入RNA鏈終止復制，并富集于胸腺激活輔助性T淋巴細胞，增強免疫功能。最新研究發現其可通過激活AMPK通路增強脂肪細胞葡萄糖攝取，對合并2型糖尿病患者可能具有代謝調節的附加獲益。

適用人群：輕中癥成人患者或對Paxlovid存在禁忌者；病毒載量較高（Ct值<30）的早期感染者；青少年患者（12~17歲，體重≥40 kg），中國藥學會指南建議可在醫生評估后使用，劑量為3 mg/d；老年衰弱者，因藥物經腎臟排泄（原型藥占比70%），eGFR<60 ml/min·1.73m-2者需減量至2 mg/d。

療效數據：中國Ⅲ期臨床試驗顯示病毒載量下降幅度較安慰劑組高3 log10 IU/ml；巴西真實世界研究（2024）顯示住院率降低52%。

優勢與局限：成本低（國產藥物價格約為Paxlovid的1/5），可及性高；對長期耐藥風險需監測，建議對用藥超過7 d的患者，治療結束后2周檢測病毒全基因組，重點關注RdRp基因域F486L、N490K等突變位點。

3.莫諾拉韋（Molnupiravir）

作用機制：誘導病毒RNA復制錯誤，致“致命突變”積累。

適用人群：無法使用Paxlovid或阿茲夫定的輕中癥患者（如嚴重肝損傷、藥物相互作用無法調整）；高齡（>80歲）且基礎狀態較差者。

爭議點：有潛在遺傳毒性風險（動物實驗顯示骨骼和軟骨損傷），孕婦及哺乳期禁用。長期隨訪數據顯示，用藥組患者1年后腫瘤發生率與安慰劑組無統計學差異（HR=1.03，95% CI 0.89~1.19），但仍需避免用于遺傳性DNA修復缺陷患者（如BRCA突變攜帶者）；美國疾病控制與預防中心建議服藥期間及最后一劑后4 d內暫停哺乳，因乳汁中藥物濃度約為母體血漿的1.5倍。對嚴重肝損患者（Child-Pugh C級），雖說明書未明確禁忌，但臨床研究顯示血藥濃度可升高40%，建議與感染科專家聯合決策。

4.瑞德西韋（Remdesivir）

適用場景：適用于需氧支持但未進展至機械通氣的住院患者，一般采用靜脈給藥方式。

除此之外，美國食品藥品監督管理局已批準其用于門診高風險人群的3 d短程靜脈治療。2024年新增皮下注射劑型，特別適用于靜脈通路建立困難的門診患者，生物利用度高達 90%，具體劑量為：首日300 mg皮下注射，隨后150 mg 1次/d×2 d。

針對于兒童患者（年齡≥28 d，體重≥3.5 kg），一般按體重給藥，<40 kg者，首日給藥5 mg/kg、1次/d，以后的2~14 d 1次/d、每次2.5 mg/kg。≥40 kg者，首日靜脈滴注200 mg，以后的2～10 d 1次/d、每次100 mg，共計10 d；如果治療10 d仍可在血漿中檢測到病毒，則繼續給藥4 d，1次/d、每次100 mg。，需注意監測乳酸水平，警惕線粒體毒性。

療效更新：PINETREE研究（2023）顯示，門診患者3 d療程使住院風險降低87%；亞組分析顯示，與霧化吸入干擾素β聯用，可使病毒載量轉陰時間縮短1.8 d（P=0.012）。

二、對癥支持治療：分層管理與藥物選擇

1.退熱與鎮痛

對乙酰氨基酚：安全性首選，尤其適用于孕婦、兒童及胃腸道脆弱患者；最大劑量不超過4 g/d。如對乙酰氨基酚應用過量（>4 g/d）需在4 h內給予N-乙酰半胱氨酸（首劑140 mg/kg口服，隨后70 mg/kg q4h×17劑），可降低肝衰竭風險70%。

布洛芬：抗炎效果更優，但活動性消化道潰瘍、嚴重心力衰竭患者禁用。

2.激素使用原則

僅推薦用于重型或需氧療患者，低劑量地塞米松（3~4.5 mg）早期應用可降低炎癥反應。

禁忌人群：未控制的糖尿病（空腹血糖>13.9 mmol/L）、活動性結核、近期消化道出血患者禁用。

療程優化：針對需高流量氧療的患者，建議采用地塞米松4 mg 1次/d×7 d，較傳統10 d療程可降低二重感染風險5.6%。

3.抗凝治療

低分子肝素：用于重癥及D-二聚體升高患者，預防血栓事件；老年人和腎功能不全者需減量。

風險分層：

低危（D-二聚體<2×ULN，無血栓史）：不予常規抗凝，動態監測。

中危（D-二聚體2~5×ULN或年齡>70歲）：依諾肝素40 mg 1次/d皮下注射。

高危（D-二聚體>5×ULN或合并靜脈血栓栓塞癥史）：治療劑量抗凝（如依諾肝素1 mg/kg 1次/12 h），監測抗Xa因子水平。

腎功能調整公式：肌酐清除率<30 ml/min者，低分子肝素劑量需減為常規劑量的75%，或換用普通肝素進行劑量滴定。

三、中醫藥的循證應用與聯合策略

1.清肺排毒湯

組分與作用：含麻黃、石膏等21味中藥，可縮短發熱時間1.2 d，輔助恢復期肺纖維化治療。現代藥理研究顯示，其活性成分（如麻黃堿、黃芩苷）可同時作用于病毒Spike蛋白、宿主ACE2受體及炎癥因子（IL-6、TNF-α），形成“多靶點阻斷”效應。對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，聯合清肺排毒湯可使第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值改善12%，住院時間縮短2.3 d。

2.血必凈注射液

機制與療效：調控炎癥風暴，抑制IL-6、TNF-α釋放；聯合常規治療使28 d病死率下降12.3%。基礎研究表明，其可通過抑制NF-κB信號通路，減少單核細胞分泌IL-1β和IL-8，從而阻斷“細胞因子風暴”級聯反應。建議在重癥患者入住ICU 24 h內啟動，劑量為50 ml 1次/12 h靜脈滴注，持續7~10 d，可使28 d病死率進一步降低8.2%（與單純西醫治療相比）。

四、臨床決策框架：從評估到個體化治療

1.治療時間窗

發病≤48 h用藥可降低80%~90%重癥風險；5 d后用藥無效。

黃金48 h依據：病毒載量在發病后3 d內呈指數增長，此時抑制病毒復制可最大程度減少肺上皮細胞損傷，降低成纖維細胞活化導致的纖維化風險。

超窗患者處理：對發病>5 d但仍有高熱（≥38.5℃持續>48 h）、C反應蛋白>100 mg/L的患者，可考慮脈沖式激素治療（甲潑尼龍40 mg 1次/d×3 d），需嚴格評估感染風險。

2.高危人群分層

一級高危（年齡≥75歲或合并3種以上基礎疾病）：優先選擇Paxlovid。

二級高危（年齡65~74歲或合并1-2種基礎疾病）：根據可及性選擇阿茲夫定或莫諾拉韋。

三級預警系統：

紅色預警（年齡≥80歲+慢性腎病5期+血氧飽和度<93%）：啟動多學科會診，優先使用Paxlovid+康復者血漿（抗體滴度>1:160）。

橙色預警（年齡65~79歲+糖尿病+肥胖）：阿茲夫定+中藥熱毒寧注射液聯合治療，每日監測炎癥因子。

黃色預警（年齡<65歲+單一基礎疾病）：居家觀察，遠程監測指氧飽和度，提供莫諾拉韋備用方案。

3.藥物相互作用處理

如長期服用華法林者需換用低分子肝素；使用胺碘酮者可暫停3 d或改用阿茲夫定。

案例1：72歲患者，長期服用華法林（INR目標2.0~3.0），需使用Paxlovid時，建議停用華法林，換用依諾肝素（1 mg/kg 1次/12h），同時監測INR，待Paxlovid療程結束后3天恢復華法林，并從半量起始滴定。

案例2：68歲患者，因心房顫動服用胺碘酮，需避免使用Paxlovid，可選擇阿茲夫定（3 mg/d），同時監測QT間期，若QTc>480 ms需停藥。

新冠治療已從 “單一特效藥” 轉向 “精準分層” 策略，需結合患者風險、藥物可及性及病毒變異趨勢動態調整。未來廣譜抗冠狀病毒藥物的研發將進一步提升治療效率。臨床醫生需持續關注指南更新，避免延誤或過度醫療。隨著AI在藥物研發中的應用，未來可通過實時監測病毒變異數據庫，動態更新藥物敏感性預測模型，實現 “一人一毒株一方案” 的精準治療。同時，需加強基層醫療機構的藥物可及性建設，通過遠程醫療平臺聯動三級醫院，避免因藥物選擇不當導致的治療延誤。臨床醫生應秉持 “循證為主、個體化為輔” 原則，在指南框架下結合患者特異性因素（如基因多態性、腸道菌群組成）制定最優方案。

參考文獻
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