3歲半的小竹剛上幼兒園，卻出現了奇怪的癥狀：500毫升的礦泉水每天要喝好幾瓶、睡覺開始尿床、白天昏睡沒精神、人也變瘦了。家長帶小竹去醫院，被診斷為：1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒，嗜睡，低鉀血癥，低鈉血癥，輕度貧血。

自此，小竹的小肚皮上就貼起了用于隨時監測血糖的小盒子，每天吃飯前需要先計算攝入食物總量，打了胰島素半小時后才能進餐。即便這樣，小竹也不能像其他小朋友們一樣自如跑跳，做運動前、想吃零食前都要先問問媽媽，媽媽要根據血糖檢測數值進行判斷。

出院后，小竹媽媽想起曾為小竹買過的重疾險，于是向某保險公司申請理賠。某保險公司認為小竹不符合保險合同條款中重大疾病“1型糖尿病”的認定條件，不予賠付。小竹將保險公司訴至北京市朝陽區人民法院，要求按照合同約定支付第二類重大疾病基礎保障保險金50萬元，第二類重大疾病額外保障保險金25萬元。

庭審中，某保險公司的代理人表示，小竹尚未達到重癥的疾病狀態，故尚不構成保險事故，不應進行保險理賠。小竹媽媽購買的重大疾病保險中明確載明：“第二類重大疾病列表及定義1型糖尿病或胰島素依賴型糖尿病指由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，并持續性地依賴外源性胰島素維持一百八十天以上。”“須經血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結果異常。并須在本合同有效期內，滿足下述條件之一者：（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。”

保險公司認為，本案被保險人小竹經醫院確診為1型糖尿病，但是因不滿足“（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾”條件之一，因此確實不符合保險合同條款疾病定義，未達到重癥疾病狀態，故尚不構成保險事故，不應進行保險理賠。

關于小竹提出的額外保障保險金，保險合同第二條第三款第2項“第二類重大疾病額外保障保險金”約定，被保險人年滿三十歲后的首個保險單周年日以前確診第二類重大疾病的，還將給付第二類重大疾病額外保障保險金。但保險公司認為，因小竹未年滿30周歲，且保險單周年日與被保險人生日不是同一日，保險公司不同意賠付第二類重大疾病額外保障保險金。

小竹媽媽向法庭提交證據，《中國1型糖尿病診治指南（2021版）》《中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識（2020版）》，其中載明：1型糖尿病定義為特指因胰島β細胞破壞而導致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命；1型糖尿病（TIDM）是危害兒童健康的重大兒科內分泌疾病。TIDM發病越早，慢性并發癥導致的死亡風險就越大，患兒平均預期壽命減少約12年。近年我國發病率在十萬分之二-十萬分之五。1型糖尿病急性并發癥主要有低血糖、糖尿病酮癥酸中毒。慢性并發癥是主要影響兒童長期生存的主要因素，常見有糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病神經病變、大血管并發癥。

法院經審理認為，小竹因患1型糖尿病曾導致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發癥，由醫生下達了病重通知書；小竹確診1型糖尿病后將終身依賴外源性胰島素注射，且還需隨時注意各種并發癥的產生，發生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當的嚴重性，按照通常理解完全達到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保險合同約定的第二類重大疾病范圍內。

某保險公司要求在確診該疾病后還需同時滿足兩項情形中的一項方能賠付，其進行的二次限定符合免責條款的特征，且涉案保險條款屬于某保險公司提供的格式條款，某保險公司應對該條款進行提示及明確說明，否則不產生效力。但關于1型糖尿病定義的條款本身并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，某保險公司在庭審中提交的證據亦無法證明其在小竹母親投保時就相關條款進行了提示和明確說明，故某保險公司對1型糖尿病除確診外另行增加的賠付條件不能成為有效的合同條款，其無權據此拒絕賠付第二類重大疾病基礎保障保險金50萬元。

對“被保險人年滿三十歲后的首個保單周年日以前”的理解，結合合同具體內容可知該項約定限制的實際是被保險人出險的年齡，即30周歲以前確診案涉保險合同約定的第二類重大疾病，即可在獲賠第二類重大疾病基礎保障保險金之外獲賠第二類重大疾病額外保障保險金。小竹尚未年滿6周歲，故符合第二類重大疾病額外保障保險金的給付條件。

一審判決某保險公司向小竹給付保險金共計75萬元。

雙方當事人未上訴，一審判決已生效，小竹媽媽已收到判決確定的保險金。

法官提示

《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

在部分健康險產品中，保險條款關于保險責任通常會約定為確診合同列明的重大疾病，保險人即支付保險金，但在后附的疾病定義附表中，對部分疾病可能除了確診的要求外，還附加了相關疾病已經達到特定程度或造成特定嚴重后果的要求。但相關疾病定義條款通常均未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，保險人在投保時也往往未就此進行說明，故時常引發糾紛。

根據保險法關于免責條款的規定進行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果條件符合免責條款的特征，因為其進一步限縮了保險責任的范圍，可能導致實際已經確診相關疾病的被保險人無法獲得理賠。

從平衡保險人與被保險人的利益以及督促保險人采取更為合理的方式設置保險條款、充分履行對免責條款的提示、說明義務的角度出發，法院在本案中通過認定某保險公司附加的疾病程度條款為無效的免責條款，進而判決其向被保險人支付相應的保險金，充分保障了被保險人的合法權益。

來源：京法網事