整理者：志愿者

在“振”守腦膜系列的前兩場直播中，潘振宇教授介紹了腦膜轉移的診療現狀和進展，系統講解了腦膜轉移的臨床特點、診斷標準和治療方法，幫助患者厘清了科學診療的基本框架及核心邏輯。并通過六個腦膜轉移的治療案例，展示了不同病情下的治療方案選擇及效果，涵蓋靶向治療、鞘內化免、放療等聯合應用原則，體現了科學規范+個體化精準治療的重要性。

本次的第三場直播，潘教授進一步聚焦臨床診療中的關鍵細節，結合十幾年的腦膜轉移治療經驗，從診斷難點、治療理念到副反應處理，逐一拆解患者和家屬最關心的問題，提供更落地的指導和經驗分享。

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診斷經驗分享

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腦膜轉移的定義再強調

腦膜轉移是指腫瘤細胞侵入蛛網膜下腔，在腦脊液中播撒，造成柔腦膜浸潤，以及整個中樞神經系統受累；單純的硬腦膜轉移并不是腦膜轉移。蛛網膜和軟腦膜共同構成了柔腦膜，這兩層膜之間的腔隙是蛛網膜下腔，中間充滿了腦脊液。腫瘤細胞進入到腔隙中，發生了增殖和擴散，侵襲了大腦、神經，才發生了腦膜轉移。因此，腦脊液細胞學檢查發現腫瘤細胞是腦膜轉移診斷的唯一金標準。

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腦脊液細胞學診斷

腦膜轉移要通過腦脊液細胞學檢查確診，臨床中卻常出現“癥狀典型卻檢測陰性”的困境。即存在一定的假陰性率，就是腦脊液中有腫瘤細胞，但是沒檢測出來。腦脊液檢出率低主要受到以下幾個方面的影響，其中檢測技術是影響檢出率最主要的因素。

1. 檢測技術：離心法、沉降法提取細胞團易損耗腫瘤細胞，當離心的轉速太高或者離心機不穩定的時候，就容易弄破細胞；或者沉降法沉淀出來的細胞團在腦血液里邊制備不出來。因此傳統方法的檢出率僅約50%。建議應用液基細胞學（ThinPrep）聯合巴氏染色的方法，通過流體力學原理，可高效富集細胞并保持形態完整；單次檢查陽性率近80%，兩次檢查陽性率大于90%。

2. 檢測流程：腦脊液樣品經腰穿取得，采集后需盡快送檢或低溫保存，避免細胞降解。

3. 樣本量：腦脊液標本采集量要>10ml。

4. 患者因素：部分病期早或者腫瘤負荷低的患者，腦脊液中腫瘤細胞數量太少、不脫落（更多見于鱗癌患者），需要多次檢測。

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治療經驗：鞘內化療的規范操作與并發癥管理

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治療核心理念：盡早治療 徹底控制

1. 盡早治療的目的和意義是減少神經功能障礙的發生

在發病初期、腫瘤細胞尚未嚴重侵襲神經系統時啟動治療，可顯著降低神經功能障礙風險（如復視、面癱、肢體癱瘓等），提高患者的生存質量。而延誤治療則可能導致神經功能障礙不可逆損傷。神經最初只是受到刺激性的損傷，之后會引起脫髓鞘（神經外的鞘膜脫失），導致神經元的暴露及功能損害。一旦發生神經功能損害之后，再要恢復就很慢了。

2. 盡可能徹底的控制腦脊液當中的腫瘤細胞，才能延長病人的生存時間

不管采用哪種治療方法，包括對腦膜轉移有療效的靶向藥、鞘內化免或者放射治療，目的是徹底的控制腦脊液中的癌細胞。在治療尤其是鞘內化療的過程中，一定要盡可能按時按期完成治療，維持腦脊液中的藥物濃度及作用時間，才能達到最好的腫瘤控制效果，延長病人的生存時間。

在治療過程中，要注意監測和解決副反應，例如食欲減退、血項降低等，避免因此中斷治療。

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鞘內化療的標準化操作

鞘內注射治療是將藥物直接注入腦脊液中，發揮抗腫瘤作用。科學規范的給藥方案是影響治療療效的關鍵。據我們觀察，科學規范的鞘內化療后，總體有效率在70%-80%。首場直播中，已經介紹過鞘內化療的經典藥物和用法用量，今天主要分享鞘注的操作經驗和并發癥的處理。

1. 鞘注的兩大給藥方式：植入裝置給藥、腰穿給藥

植入裝置給藥，就是事先通過手術在人體內預埋給藥裝置，如Ommaya囊、腰椎置管（給藥泵），將藥物通過裝置打入腦室或者椎管。Ommaya囊是裝在頭皮下，管子置入腦池中；給藥泵是囊放在病人的腰部，管子置入椎管中。

腰穿給藥，將腰穿針扎入后背腰部，穿透棘突、韌帶進入椎管，刺破硬膜將藥物打入腦脊液中。

2. 鞘注操作的注意事項

· 經Ommaya囊或腰椎置管途徑：先抽液再注射；勻速，平穩；避免一次抽液過多；注意沖管；

· 經腰穿途徑：穿刺不受骨轉移、腰椎間盤突出等影響；

· 鞘內給藥時，穿刺針的斜面必須全部刺入蛛網膜下腔，避免藥物滲入硬膜外或硬膜下，引發神經根刺激；

· 腰穿給藥后，平躺0.5-1.5小時。對于低顱壓患者，延長平躺時間。

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鞘內化療的常見副反應及處理

1. 血液學副反應

最為常見的副反應。罕見病例中，特別敏感的病人甚至在第一次鞘注后就出現嚴重的血液毒性，血小板低到十幾。所以鞘內化療，尤其是打培美曲塞的病人，一定要在打了3-5天后驗血，檢測和監察血項。血液副反應的對癥治療包括藥物治療，增加葉酸補充，亞葉酸鈣解救治療等。

應用升白和升板藥物后，白細胞多在停藥3天內回升，血小板降低可能持續7-10天，回升較慢。醫生要根據經驗判斷，血項低一點時，是否盡快將鞘注特別是誘導期的四次打完，避免耽誤治療。

2. 轉氨酶升高

轉氨酶升高即肝功能的影響，一般沒有癥狀，不影響治療。病人感覺厭油或者沒有食欲時，查一下肝功，如果發現肝功能有改變，給予保肝降酶藥物治療即可。

3. 神經根刺激及蛛網膜炎

化療藥物通過腰穿打入，可能會刺激馬尾神經，通過囊注，可能會刺激顱內。有的病人會出現蛛網膜炎，表現為肩背部疼痛，放散痛等。可根據腦脊液的常規檢查，如腦脊液蛋白，潘氏實驗等推斷。如果是蛛網膜炎，給予糖皮質激素對癥治療，能很快恢復。

要注意，蛋白高不一定就是蛛網膜炎，需要動態觀察檢測數值，還有病人的病情演變和神經系統癥狀的變化，以及鞘注的給藥和時間來綜合判斷。

4. 疲乏、食欲下降

有些輕癥的患者，在幾次鞘注后感覺乏力、食欲下降，可能誤認為鞘注后病情加重，其實這些現象更多是化療藥物的反應。重癥患者，因為嚴重頭痛、抽搐甚至是意識不清等癥狀在鞘注后得到改善，病情的好轉掩蓋了對化療藥物的反應，所以疲乏和食欲下降的表現或許沒有輕癥患者明顯。隨著治療時間的拉長，尤其是到了鞏固治療期，鞘注間隔加長，疲乏、食欲下降的癥狀大多會慢慢好轉。

5. 低顱壓綜合征

反復腰穿、放腦脊液容易造成硬膜損傷、顱壓低，然后引起頭痛。表現為站立時頭痛加重，平臥緩解。可以通過大量補液、少動多躺多休息來緩解。另外，腰穿操作時換小號的細針，同時避免反復去扎，減輕硬膜的損傷。

6. 化學性腦膜炎

化學中樞毒性多因鞘注藥物過量或腦脊液循環障礙引發。與腦膜進展的區別表現為發病急，癥狀快速到高峰。例如有的病人鞘注后，第二天或者第三天急性劇烈頭痛，癲癇反復持續的發作，然后開始嗜睡昏睡，一到兩周甚至幾天人就去世了，這是典型的化學性中樞毒性。

處理化學性腦膜炎或者中樞毒性化學性腦炎，首先要立即腰穿或者經囊引流，放腦脊液。第二是給予大劑量的糖皮質激素沖擊。第三是藥物解救，如葉酸、亞葉酸鈣進行治療。

7．癲癇

癲癇的原因是皮層放電，任何因素造成的皮層異常放電都會引發癲癇，比如顳葉實體瘤、腦外傷史、腦膜進展、藥物過量、腫瘤細胞裂解刺激等。腫瘤細胞裂解，即治療有效了也可能癲癇。有的病人鞘注化療藥物后，腫瘤細胞因為細胞毒作用死亡，之后裂解產生了很多細胞因子，這些細胞因子對人有毒性作用。特別是腫瘤負荷大、病情重的患者，鞘注后癲癇發作，然后很快緩解，用一些抗癲癇藥物治療后就不再發作了。睡一覺醒來后，頭痛等癥狀都緩解了，體感變好，這就是治療有效。

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鞘內給藥治療中的常見癥狀及處理

1. 頸肩背痛

腦膜轉移本身就可以造成頸肩背的疼痛，加上顱壓低會造成頭痛。如果鞘注后僅僅出現頸肩背痛，很多就是鞘注后的神經根刺激；如果疼痛持續時間比較長，可能也會診斷出蛛網膜炎。對于肩頸痛，我們醫院會先用烤燈烤疼痛部位來對癥治療，再就是可以用一點糖皮質激素，一般很快就恢復。

2. 乏力、食欲減退等全身癥狀

這是化療的副反應之一，需要科學理性的面對。盡量不要因為小的副反應去耽誤治療，避免影響預后。

3. 失眠

我們很多治療中的病人都有這種情況，先告訴大家，如果治療之前病人嗜睡，治療有效以后反而入睡困難，也許這是一個好的現象。

當人的神經系統受到嚴重損傷和刺激后就會進入重度的抑制狀態，會出現嗜睡、昏睡、昏迷等意識障礙。通過治療，病人的腫瘤細胞得到控制、病情好轉，神經系統的抑制狀態就會解除，神經功能開始恢復，興奮度就提高了，失眠就是興奮的表現。所以說這是一個好現象，也不需要特殊處置，不要用安眠藥進行干預，身體可以自然調節。

4．認知障礙

認知障礙是腦功能障礙的表現，需要綜合判斷腦功能障礙的原因，是不是腦膜轉移進展來的，或腦血液循環不暢造成的，然后再對癥治療，包括使用改善循環的藥物，積極治療腦膜轉移等。

5. 腦室增寬，急性腦脊液循環障礙，急性腦積水

這些是比較危險的情況，后面會再詳細講解。有些腦積水或者腦室增寬的病人，顱壓并不高，也不頭痛，癥狀隱秘，處理起來很棘手。因此我們要在治療中常規復查CT，打幾次鞘注后要查一下，看有沒有腦室增寬，如果有，要及時處理。有些患者打了幾次鞘注后出現頭暈、頭痛等癥狀，需要警惕，盡快檢查頭部CT或MRI。

6. 頭暈，麻木感，震顫

如果檢查了頭部的片子，排除腦室增寬、腦積水等問題，只是頭暈，可以想其他辦法（藥物、理療等）解決，或者等待自然恢復。有些患者會感覺麻木，比如手麻木感，腳麻木感，臉麻木感等，都是神經末梢或者說神經根的刺激反應，沒有立刻起效的改善方法，通常也是隨著時間逐漸恢復。當然也可以用改善循環或者營養神經的藥物，比如B族維生素、甲鈷胺等。還有震顫，也是同樣的。

7. 皮疹、發熱、瘙癢、甲狀腺功能減退

這些主要是鞘內免疫的副反應。應用免疫治療后如果有輕度的副反應，一定是好現象，這個是國際公認的，它提示免疫系統被激活了，那樣的話，提示體質殺傷腫瘤的能力也是比較強的。

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鞘內化療的起效時間

每位患者的起效時間不一樣，大部分人尤其是高顱壓型的腦膜轉移患者，起效還是比較快的。根據我們的經驗，將腦膜轉移的癥狀來源分為了幾個類型：一種是高顱壓型；一種是神經根型，或者說顱神經麻痹型；還有就是腦室增寬和腦積水的病人。

高顱壓型的病人，有的起病急，頭痛很快加重，腰穿顱壓很高，這類病人相對更容易治療。打了幾次鞘注，就很快控制了，體感好轉。當然也可能出現剛才講到的并發癥，積極有效的去處理，大部分都能處理得很好。

神經功能障礙型，假如病人沒有很明顯的癥狀，就是神經麻痹，比如復視；要緩解這種癥狀，時間就比較久。除非癥狀出現后，短時間內就得到了正確的治療，恢復就快。對于神經功能障礙，需要首先清除腦血里的腫瘤，等待神經修復及神經功能恢復，比較漫長；超過1-2個月的神經功能損害基本無法恢復，例如面癱，失明，咬肌萎縮，下肢肌肉萎縮等。另外，腦積水、皮層萎縮及腦血管相關的嚴重腦功能障礙造成的認知障礙難以恢復。

鞘注的起效時間取決于病情的類型，還有嚴重程度。而且治療過程當中，有時會出現反彈-起初頭痛緩解挺好，過兩天又頭痛了-腦膜轉移的治療很少有一蹴而就的，會有波動。有效的治療，總體方向是向好的。

腦室增寬和腦積水的病人，癥狀最難改善和恢復，但并不是預后最差的。這部分病人的特點是發展很慢，病情和癥狀不像高顱壓型的那么急，但是不好逆轉。

腦積水不是腦水腫。腦積水是指腦脊液重吸收障礙，造成腦脊液增多，進一步引起腦室增寬增大。腦水腫是局部病灶或者局部腦組織受到侵襲等，造成了局部的腦組織水腫。腦積水和腦水腫是兩回事，一個是積液在腔隙里，一個積液是在組織里。

腦積水不一定伴有高顱壓。大部分腦積水和腦室增寬的病人，測顱壓都是正常，但是這部分病人的腦積水是緩慢形成的，很難快速的去治療恢復。也有一部分的人通過治療可以恢復正常，就是越早發現的，越早處理，那么腦膜轉移控制之后，雜質少了，腦脊液重吸收正常了，就能逐漸恢復正常。

有明顯腦積水或明顯腦室增寬的患者，不建議行鞘內化療。因為腦脊液循環不暢，藥物容易蓄積在腦脊液中，不能排到身體里，會造成嚴重的中樞毒性，可能引發病人癲癇，昏迷。

腦室輕度增寬患者，慎用鞘內化療。如果鞘注，要注意病情變化，及時解救治療，對癥處理。

治療腦室增寬和腦積水，全腦放療是主要方法，已被證實可以改善腦脊液的重吸收和循環。但是全腦放療不適用于老年患者，尤其是70歲以上的患者。還有腦溝回變寬、皮層已經萎縮的病人也要慎重，因為放療會造成血管內皮損傷，影響腦血管的供給及腦功能，腦功能受影響后就會出現認知障礙。腦室增寬和腦積水已經很嚴重、已有認知障礙的患者，也不適合全腦放療。

靶向藥物治療，往往難以有效治療腦積水。在無其他有效的治療手段、腦室增寬嚴重、病情不可逆（腦萎縮）之前，可以考慮做分流。

分享一個病例的治療過程。去年有位患者入院治療時可以行走，但是走不穩。拍片顯示有腦積水和腦室增寬，腦脊液中的腫瘤細胞量大，而且活躍。推測是病人靶向藥耐藥后，腦膜轉移進展。腰穿放腦脊液后，病人癥狀改善，走路變穩。置Ommaya囊出現蛛網膜下腔出血，放腦脊液效果不明顯，認知障礙加重。于是做了腦室腹腔分流，改善不明顯，后行鞘內化療。幾次以后，腦脊液中腫瘤細胞減少，病人狀態明顯恢復，可以和人交流。后因治療吸入性肺炎，病情加重；控制肺炎后，恢復鞘內化療至今。

主講嘉賓介紹

潘振宇教授

惠州市第三人民醫院

放療科主任

學科帶頭人

• 醫學博士，碩士研究生導師、博士后合作導師、國家公派美國斯坦福大學訪問學者
• 全國衛生人才評價專家、中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會中樞神經腫瘤放療學組委員、惠州市抗癌協會副會長、惠州市醫師協會放療分會副主任委員等
• 學術成果：
• 第一作者/責任作者發表SCI文章及中華文章30余篇
• 多項研究成果被北美神經腫瘤/美國臨床腫瘤學會（SNO/ASCO），歐洲神經腫瘤學會/歐洲腫瘤學會（EANO/ESMO）等國際權威腫瘤專家共識及診療指南，以及中國臨床腫瘤學會（CSCO）診療指南采納
• 《中華腫瘤雜志》、《中華放射腫瘤雜志》審稿專家
• 多個SCI雜志審稿人/編委

潘振宇教授門診信息：

1. 線下門診：

潘教授團隊每周開設兩次專科門診，主要收治①診斷未明確的疑似腦膜轉移患者；②少見類型腦膜轉移（如胃癌、宮頸癌等非肺癌、非乳腺癌來源）；③需入組臨床研究的肺/乳腺癌患者（鞘內化療藥物免費）。

2. 線上問診：

通過「京東醫生」APP預約每周二、周四下午視頻問診，支持提前上傳影像資料（如MRI、CT）及檢驗報告，適合外地患者初步評估。