心理治療是創傷后應激障礙（PTSD）的一線選擇，因為它比藥物治療效果更好，持續時間更長。藥物在PTSD治療中居次要地位。

部分專家推薦SSRIs作為一線用藥；另一派主張個體化方案：若失眠、噩夢、夜間過度警覺突出，首選哌唑嗪（prazosin）；其他情況首選SSRIs。SSRIs內部也存在爭議：有人推薦FDA批準的舍曲林和帕羅西汀；其他人認為氟西汀風險收益比更優（療效數據優于舍曲林，耐受性優于帕羅西汀）。

當這些藥物和心理治療無效時，我們應該怎么辦？

接下來就探討一線治療失敗后的選擇，因為這些路徑的數據不明朗，所以要先記住決策原則 ：醫患協作程度取決于循證清晰度與風險大小。比如，氯氮平致中性粒細胞減少癥、拉莫三嗪致史蒂文斯-約翰遜綜合征等高風險事件，所以無需協商，必須停藥。但托吡酯是否可用于PTSD？此類決策需高度協作：向患者說明超說明書用藥含義、前景不明的研究及潛在風險。

托吡酯更新

2020年一項網絡薈萃分析（納入58項研究/26種藥物）顯示托吡酯效應值達0.6。但存在關鍵局限：該結果僅基于2項小型試驗（共73例患者），證據確定性極低。另有5項試驗未被納入。

新發表的陰性試驗及未發表陰性試驗削弱了這一結論。許多失敗試驗源于高脫落率（耐受性成關鍵問題）。完成試驗的患者多顯示陽性結果。

臨床經驗：托吡酯耐受性呈兩極分化——極好或極差，原因包括認知損害、頭暈、感覺異常、疲勞及精神癥狀波動（可誘發或緩解抑郁/精神病性癥狀）。因此僅建議：其他治療失敗或共病酒精使用障礙時使用（試驗顯示托吡酯使酒精使用減少55%）。此外，托吡酯可改善PTSD共病：偏頭痛、肥胖、邊緣型人格障礙、可卡因使用及沖動控制障礙。

抗精神病藥增效治療

此策略在抑郁治療中常用，PTSD領域亦流行。但若患者未嘗試標準治療（心理治療），鑒于抗精神病藥風險，該策略存疑。 藥物選擇 ：專家共識認為利培酮證據最佳，但格局即將改變。

2024年6月11日，FDA受理brexpiprazole（Rexulti）聯合舍曲林治療成人PTSD的新藥申請。制造商大冢及靈北提交了3項大型RCT，其中2項陽性。劑量1-3mg/天，用于舍曲林單藥未愈患者。Brexpiprazole改善再體驗、回避、負性認知、抑郁、過度警覺及反應性癥狀。

注意：上述清單未包含睡眠改善。盡管臨床常用鎮靜類抗精神病藥（如喹硫平）改善PTSD睡眠，但新分析警示："利培酮和喹硫平雖致嗜睡風險高，但無明確治療獲益。"

睡眠干預建議

《美國精神病學雜志》近期綜述推薦：

• 曲唑酮優于苯二氮?類及Z藥；

• 食欲素受體拮抗劑（如suvorexant）有潛力，能改善睡眠質量及次日認知，這是苯二氮?/Z藥未能實現的突破。但2022年PTSD小型RCT結果為陰性（可能與高安慰劑效應有關）。

苯二氮?類藥物爭議

《美國精神病學雜志》結論："盡管臨床持續使用，但苯二氮?類有效性證據缺失。"

風險警示：創傷后立即使用苯二氮?可能增加PTSD風險；部分治療師建議停藥，因苯二氮?可能通過干擾暴露學習削弱心理治療獲益。

臨床建議：

• 啟動PTSD心理治療時不新開苯二氮?；
  

• 長期服用者勿強行撤藥（可能干擾認知處理）；
  

• 提醒治療師勿采用"全或無"策略：即使苯二氮?干擾學習，其程度非100%（酒精/睡眠剝奪同樣干擾，但鮮有治療師篩查睡眠呼吸暫停或要求戒紅酒）。

三環類抗抑郁藥（TCAs）

TCA是標準抗抑郁藥無效時的選擇。部分藥物在戰爭相關PTSD中有效，證據最佳者為：丙米嗪、阿米替林、去甲替林。要注意藥物相互作用、毒性、心臟及抗膽堿能副作用。

臨床建議：

• 首選去甲替林（副作用較少，低血壓風險低）；

• 若焦慮突出（PTSD常見），首選丙米嗪。
  

補充與替代療法

《美國精神病學雜志》推薦：針灸 | 深呼吸 | 漸進式肌肉放松 | 正念冥想 | 瑜伽 | 光療法（軍事PTSD陽性RCT支持，晨間1小時）。

不推薦的補充劑有：

• 褪黑素："可能有益，但無直接證據"；

• Omega-3：小型開放標簽研究因患者惡化脫落中止；

• SAMe："機制理想"，但無研究；

• 鎂劑：僅小鼠創傷性腦損傷陽性研究（非PTSD）。

前沿療法

1. 再鞏固療法（Reconsolidation Therapy）

   普萘洛爾（1mg/kg） + 創傷敘事書寫 → 90分鐘后向治療師朗讀。4-6次治療，雙盲安慰劑對照試驗顯示大效應值。普萘洛爾剝離創傷回憶中的強烈情緒，重建”無恐懼敘事“——保留事實但消除恐怖/無助等負性情緒，替代原始創傷敘事。

d-環絲氨酸（d-cycloserine）增效暴露療法

• 劑量：50-100mg（暴露訓練前1小時服用）；

• 現狀：PTSD/OCD/焦慮障礙研究結果矛盾；

• 獲取難點：雖為非專利藥，但藥房常缺貨。

其他在研療法

• 氯胺酮：陽性對照試驗；

• 裸蓋菇素/神經反饋：試驗進行中；

• TMS：13項試驗薈萃分析陽性，但醫保難覆蓋；

• 迷走神經刺激/星狀神經節阻滯：初步數據積極，風險并存。

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