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指南繁雜、病情多變......用藥困境如何解決

還在為中樞神經系統（CNS）感染的診斷與用藥方案絞盡腦汁？

面對復雜病情，是否擔心用藥不當延誤治療？

經驗不足、指南繁雜、病情多變——你的用藥困境，我們感同身受！

小界邀請武漢大學人民醫院神經內科的專家老師，專門系統講解神內常見疾病用藥，打造神內必備手冊《神內常見用藥大全》。

一、病毒性感染用藥

● 阿昔洛韋

阿昔洛韋是治療病毒性感染的首選藥物。

可透過血腦屏障，腦脊液（CSF）中的藥物濃度位血濃度的50%，常用劑量15-30mg/kg/d。分3次靜脈滴注。連用2-3周，若病情較重，可延長治療時間或再重復治療一個療程當懷疑單純皰疹病毒性腦炎（HSE）或不能排除HSE時，應立即給與阿昔洛韋，不應等待病原學結果而延誤用藥。

不良反應：相對較少，主要由惡心、嘔吐、轉氨酶升高、皮疹、譫妄、震顫等。

● 更昔洛韋

化學結構與阿昔洛韋相似，在側鏈上多了一個羥基，增加了抑制病毒DNA合成的作用。

主要用于阿昔洛韋無效的HSE以及巨細胞病毒感染，劑量5-10mg/kg/d，療程2-3周。

不良反應：腎功能損傷和骨髓抑制，與劑量相關，停藥后可恢復。

● 腎上腺糖皮質激素

對于糖皮質激素的使用仍有爭議，能抑制HSE炎癥反應減輕水腫，對于病情危重、頭CT可見出血壞死以及CSF白細胞和紅細胞顯著增多者可酌情使用。

對癥支持治療：對于高熱、抽搐、精神癥狀或顱內壓升高者，可分別給與物理降溫、抗癲癇、鎮靜、脫水降顱壓治療。

二、化膿性感染用藥

● 抗菌治療

盡早使用抗生素，在確定病原體之前使用廣譜抗生素，若明確病原體則應選擇對病原體敏感的抗生素。

未確定病原體：頭孢曲松或頭孢噻肟作為化膿性感染的首選藥物，對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及B型鏈球菌引起的化膿性感染療效比較肯定。

確定病原體：根據病原體選擇敏感的抗生素

●常見病原體

成人：肺炎鏈球菌（50%）、腦膜炎奈瑟菌（20%）、單核細胞增生李斯特菌（10%）

嬰幼兒：B族鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌[b型流感嗜血桿菌結合疫苗（Hib）疫苗普及后減少]

免疫抑制者：李斯特菌、革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌）。

● 經驗性抗生素治療（病原體未明時）

患者類型

首選方案

成人（18-50歲）

頭孢曲松（2g q12h）或頭孢噻肟（2g q4-6h）+萬古霉素（15-20mg/kg q8-12h）

＞50歲/免疫抑制

頭孢曲松/頭孢噻肟+萬古霉素+氨芐西林（覆蓋李斯特菌）

新生兒

氨芐西林+頭孢噻肟或慶大霉素

若懷疑耐藥肺炎鏈球菌（青霉素MIC≥2μg/mL）或院內感染，需加用萬古霉素/利奈唑胺

● 針對性抗生素治療（病原體明確）

病原體

首選方案

替代方案

肺炎鏈球菌（敏感）

青霉素G或頭孢曲松

頭孢噻肟、美羅培南

肺炎鏈球菌（耐藥）

萬古霉素+頭孢曲松

利奈唑胺、莫西沙星

腦膜炎奈瑟菌

青霉素G或頭孢曲松

頭孢噻肟、氯霉素

單核細胞增生李斯特菌

氨芐西林+慶大霉素

復方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）

革蘭陰性桿菌（如大腸）

頭孢曲松/頭孢噻肟或美羅培南

氨曲南+萬古霉素（若耐藥）

看到這里，你會不會有疑惑，我們什么情況下可以選擇替代方案呢？那結核性感染與隱球菌性感染又怎么針對用藥呢？

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責任編輯：夢琳

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