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近日，四川省井研縣人民法院公開審理并判決了一起涉及民營(yíng)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的典型案例。案件信息顯示，僅一個(gè)月時(shí)間，醫(yī)院非法騙取醫(yī)保基金逾23萬元，5名相關(guān)責(zé)任人被依法判刑。

圖源：四川省井研縣人民法院

醫(yī)院聯(lián)手作假

騙取醫(yī)保基金超23萬元

案件發(fā)生于2022年4月至5月。為提升醫(yī)院收入，該民營(yíng)醫(yī)院的法定代表人林某某與院長(zhǎng)翁某某、醫(yī)生陳某某與李某甲、檢驗(yàn)科工作人員李某乙合謀，利用養(yǎng)老院醫(yī)保患者資源實(shí)施騙保。

根據(jù)法院披露，檢驗(yàn)科李某乙在明知部分患者不具備住院指征的情況下，篡改檢驗(yàn)報(bào)告以制造住院條件。隨后，醫(yī)生陳某某、李某甲根據(jù)修改后的檢驗(yàn)報(bào)告配合收治患者住院治療，并通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)報(bào)銷住院治療費(fèi)用，最終騙取醫(yī)保基金23余萬元。

2025年4月23日，井研縣法院對(duì)此案進(jìn)行了公開宣判。法院審理認(rèn)為，被告人林某某等5人以非法占有為目的，采取變?cè)灬t(yī)學(xué)文書等方式將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院的手段，騙取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

據(jù)悉，這是樂山市首例民營(yíng)醫(yī)院采取變?cè)灬t(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告等手段，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院從中騙取醫(yī)療保障基金的詐騙案件。涉案金額較大，社會(huì)影響較為廣泛。

編造1份檢驗(yàn)報(bào)告提成15元

24名醫(yī)務(wù)人員被逮捕！

去年，江蘇省無錫虹橋醫(yī)院放射影像科醫(yī)生朱成剛實(shí)名向中國(guó)之聲新聞熱線反映：

從去年開始，該醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫(yī)院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號(hào)，病歷記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”。朱醫(yī)生懷疑該醫(yī)院涉嫌偽造病歷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)。

事件持續(xù)引發(fā)公眾關(guān)注。9月23日，國(guó)家醫(yī)保局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)配合下，初步查實(shí)有關(guān)情況。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院某些醫(yī)務(wù)人員以有“優(yōu)待”為名，介紹病友及老人虛假住院。接到虛假住院人員信息后，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)人狀況，“量身定制”虛假住院方案。

醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科醫(yī)生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據(jù)此下達(dá)虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、編造治療記錄。

體檢中心、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科等根據(jù)醫(yī)生診斷，直接從超聲等圖像報(bào)告庫(kù)中，復(fù)制、截取與診斷對(duì)應(yīng)的其他患者影像圖片，對(duì)報(bào)告數(shù)值進(jìn)行手動(dòng)修改，偽造對(duì)應(yīng)的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗(yàn)等報(bào)告記錄。

一次虛假住院編造費(fèi)用5000至8000元，用于騙取套取醫(yī)保基金。參與造假的人員從中提成，中介每介紹一人分50元；參保人員每“住院”一次分200至300元；負(fù)責(zé)虛假診療的醫(yī)生每單分50至80元，其他醫(yī)護(hù)人員每編造一份檢查檢驗(yàn)報(bào)告分15元。

嚴(yán)格監(jiān)管檢驗(yàn)行業(yè)及從業(yè)者個(gè)人

刑事追責(zé) 行政嚴(yán)管 民事賠償 行業(yè)禁入

檢驗(yàn)報(bào)告作為醫(yī)療診斷、公共衛(wèi)生安全等領(lǐng)域的核心依據(jù)，其真實(shí)性直接關(guān)乎社會(huì)公共利益與個(gè)體生命健康。然而，當(dāng)檢驗(yàn)人員出于利益驅(qū)使或管理失范，對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行編造篡改時(shí)，不僅構(gòu)成對(duì)職業(yè)倫理的踐踏，更可能觸發(fā)刑事、行政、民事及行業(yè)禁入的多重法律責(zé)任。

刑事責(zé)任：從數(shù)據(jù)造假到“以刑止假”

• 罪名認(rèn)定與量刑標(biāo)準(zhǔn)

提供虛假證明文件罪（《刑法》第二百二十九條）

檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員故意提供虛假檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、結(jié)論，情節(jié)嚴(yán)重的，處五年以下有期徒刑或拘役，并處罰金；若導(dǎo)致重大公共利益損失（如傳染病誤判、食品安全事故），最高可判十年有期徒刑。

妨害傳染病防治罪（《刑法》第三百三十條）

在公共衛(wèi)生事件中篡改病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致疫情擴(kuò)散或防控失序的，處三年以下有期徒刑或拘役；后果特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

行政處罰：從資質(zhì)剝奪到信用懲戒

• 機(jī)構(gòu)層面：吊銷資質(zhì)與巨額罰款

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》明確，偽造檢驗(yàn)數(shù)據(jù)者，最高可處違法所得十倍罰款（不足50萬元的按50萬元起罰），并吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書》。

• 個(gè)人層面：職業(yè)禁入與聲譽(yù)懲戒

根據(jù)《市場(chǎng)監(jiān)管嚴(yán)重違法失信名單管理辦法》，檢驗(yàn)人員篡改數(shù)據(jù)情節(jié)嚴(yán)重者，將被列入“黑名單”，終身禁止從事檢驗(yàn)檢測(cè)相關(guān)工作。個(gè)人醫(yī)保醫(yī)師信用積分清零、醫(yī)師定期考核不合格，甚至影響職稱評(píng)定與學(xué)術(shù)任職。

民事賠償：從直接損失到懲罰性追責(zé)

• 直接損失

患者因虛假檢驗(yàn)報(bào)告誤診、延誤治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等需全額賠償。

• 懲罰性賠償

若造假行為構(gòu)成“明知故犯”或“重大過失”，法院可依據(jù)《民法典》第一千二百零七條，判決三倍懲罰性賠償。

當(dāng)前，我國(guó)通過“刑事追責(zé)+行政嚴(yán)管+民事賠償+行業(yè)禁入”的組合拳，已形成對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)造假的立體化懲戒體系。未來，隨著《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法規(guī)的落地與完善，監(jiān)管將進(jìn)一步向基層延伸、向技術(shù)借力，推動(dòng)檢驗(yàn)檢測(cè)行業(yè)回歸“科學(xué)、公正、準(zhǔn)確”的本質(zhì)，讓每一份報(bào)告都經(jīng)得起法律與良知的雙重檢驗(yàn)。

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| 來源：國(guó)家醫(yī)保局、湖北省醫(yī)保局、看醫(yī)界

| 責(zé)編 ：不晚

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