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AJKD劃重點了，這個疾病必須要重視起來~

撰文丨高山子

中毒性腎病是臨床常見的一組以毒素引起腎損傷為特征的疾病，可影響腎小球、脈管系統(tǒng)、腎小管間質(zhì)。

主要致病因素包括內(nèi)源性毒物（如肌紅蛋白、血紅蛋白、單克隆輕鏈和溶菌酶 ）和外源性毒物（如草藥、重金屬、放射性造影劑、麻醉劑和環(huán)境暴露） [1]。其中以藥物引起的藥物中毒性腎病多見[2] 。

一篇發(fā)表于《美國腎臟病雜志》（ AJKD ）的綜述，對腎小管間質(zhì)中毒性腎病進行了系統(tǒng)闡述。本篇內(nèi)容將以此文章為基礎(chǔ)，對臨床常見藥物中毒性腎病的診斷與治療進行盤點，以饗讀者。

初試身手，中毒性腎病知多少？

小編從AJKD綜述中摘選了以下3個經(jīng)典病例，各位臨床醫(yī)生是否對中毒性腎病了如指掌呢？快來小試牛刀 [1] ！

病例1

患者，女，44歲。有纖維肌痛、高血壓和雙相情感障礙病史，因昏迷入院。患者用藥有萘普生、氯沙坦、對乙酰氨基酚和鋰劑。

體格檢查：血壓90/60mmHg，感覺異常，呼吸音減弱，心音正常，腹部未見異常。

實驗室檢查：血鈉：143mEq/L；血氯：104mEq/L；總CO2：8mEq/L；陰離子間隙：31mmol/L；血清尿素氮（BUN）：25mg/dL；血肌酐（Scr）：2.3mg/dL。

血清滲透壓為395mOsm/kg。動脈血氣分析提示pH為7.04，二氧化碳分壓（PCO2）為30mmHg。

尿液分析顯示：有微量蛋白和血液，以及白細胞酯酶1+。尿沉渣顯示有較多草酸鈣結(jié)晶，呈偏振雙折射。

問

該患者發(fā)生急性腎損傷最可能的原因是什么？

（a）低血壓、氯沙坦和萘普生致急性腎小管損傷

（b）乙二醇中毒致急性草酸腎病

（c）萘普生致急性間質(zhì)性腎炎

（d）鋰劑致急性腎小管損傷

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（b）乙二醇中毒致急性草酸腎病

病例2

患者，男，63歲。有3a期CKD、高血壓、冠心病和心力衰竭病史，因劇烈頭痛、嘔吐和新發(fā)嗜睡入院。

CT靜脈造影顯示額顳葉巨大腫塊伴腦水腫和中線移位。

既往服用賴諾普利、氨氯地平、托拉塞米和單硝酸異山梨酯等藥物。因腦水腫持續(xù)3天每6小時靜脈注射一次高滲甘露醇，5天后，血肌酐水平升高。

體格檢查：感覺異常，呼吸音正常，S4心臟雜音，腹部未見異常，輕度下肢水腫。

輔助檢查：電解質(zhì)正常，BUN為35mg/dL，Scr為3.1mg/dL；尿液分析顯示尿蛋白1+，其他均為陰性；尿沉渣顯示腎小管上皮細胞（RTECs）腫脹，胞質(zhì)空泡，可見透明管型。

問

根據(jù)臨床數(shù)據(jù)和實驗室檢查結(jié)果，該患者發(fā)生AKI最可能的原因是什么？

（a）萘普生和賴諾普利致急性腎小管損傷

（b）CKD患者的造影劑相關(guān)性AKI

（c）甘露醇致滲透性腎病

（d）托拉塞米和嘔吐致腎前性氮質(zhì)血癥

點擊空白處查看答案

（c）甘露醇致滲透性腎病

病例3

患者，男，65歲。因Scr水平升高入院。2個月前確診淋巴結(jié)陽性黑色素瘤，手術(shù)切除后每3周接受一次某種化療藥物治療。其他用藥有泮托拉唑和氨氯地平。患者進行第3周期治療時發(fā)現(xiàn)Scr水平升高。

否認任何惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、新藥或非處方藥的使用。

Scr從基線1.0mg/dL上升至1.6mg/dL。尿液分析顯示尿蛋白1+，白細胞1+；未見任何管型；尿培養(yǎng)未見細菌生長；尿蛋白肌酐比（UPCR）為0.4mg/mg。

繼續(xù)予以化療藥物輔助治療，并給予2000ml乳酸林格氏液。 超聲檢查顯示腎臟回聲良好，無腎積水。 3天后再次測量Scr為1.8mg/dL。

問

最可能的診斷是什么？

（a）急性腎小管損傷

（b）腎前性氮質(zhì)血癥

（c）尿路梗阻

（d）急性間質(zhì)性腎炎

（e）腎小球腎炎

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（d）急性間質(zhì)性腎炎

掌握這5點，助力藥物中毒性腎病診斷

目前臨床用藥廣泛，新藥不斷問世，藥物中毒性腎病也隨之增多，我們應(yīng)給予充分重視。臨床實踐中，可根據(jù)以下典型表現(xiàn)進行疾病診斷[2]：

1

腎小管功能障礙癥狀群

近端腎小管功能障礙表現(xiàn)為范可尼綜合征、葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿，有時有低血鉀。見于某些重金屬中毒性腎病，過期四環(huán)素中毒性腎病。

遠端腎小管功能減退表現(xiàn)為腎性尿崩癥（煩渴、多飲、多尿），見于鋰、氟化物、地美環(huán)素所致中毒性腎病。

腎小管酸中毒：主要表現(xiàn)為高氯性酸中毒，水電解質(zhì)平衡失調(diào)（如低鉀或高鉀血癥，低鈉，低鈣血癥，多尿、煩渴多飲等）。

腎性骨病：主要表現(xiàn)為腎性佝僂病或骨軟化癥，腎鈣化或腎結(jié)石等。見于兩性霉素B引起的中毒性腎病。

常見的病理改變?yōu)?strong>慢性間質(zhì)性腎炎。

2

急性腎衰竭綜合征

輕者僅有微量尿蛋白、紅、白細胞尿及管型尿，少尿或無尿的氮質(zhì)血癥。重者可出現(xiàn)典型的急性腎衰竭綜合征表現(xiàn)，見于氨基糖苷類抗生素、汞劑引起的中毒性腎病。

常見的病理類型如急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎。

3

急性過敏性間質(zhì)腎炎

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、血嗜酸細胞增多等全身過敏表現(xiàn)，實驗室檢查多可見尿嗜酸細胞增多。

有時也可出現(xiàn)大量蛋白尿，呈腎病綜合征表現(xiàn)，或出現(xiàn)血尿；嚴重者表現(xiàn)急性腎衰竭。致病因素為各種藥物，特別是青霉素、磺胺藥、抗結(jié)核藥等。

4

慢性腎衰竭綜合征

臨床表現(xiàn)與其他原因引起的中毒性腎病相似，有時停止接觸毒物后，腎功能仍持續(xù)惡化。主要見于慢性鉛中毒腎病、慢性馬兜鈴酸性腎病。常見的病理改變?nèi)?strong>慢性間質(zhì)性腎炎。

5

腎炎與腎病綜合征

外源性毒素，如青霉胺、金鹽、蛇毒、蜂毒、花粉等引起的免疫性腎小球疾病，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。

這些表現(xiàn)很難與其他原因引起的腎小球疾病相區(qū)別。應(yīng)詳細詢問患者是否有腎毒物接觸史，為鑒別診斷提供依據(jù)，否則易誤診和漏診。

兩方面了解藥物治療方案

藥物中毒性腎病總體上無特異性治療，主要為對癥治療[2]。其中，藥物治療方案可分為以中毒為主的腎損害的治療和以過敏為主的腎損害的治療[3]。

1

以中毒為主的腎損害的治療

關(guān)鍵是早期、快速排除體內(nèi)的藥物及毒物，常用方法為利尿，如大劑量造影劑引起的腎損害，在密切關(guān)注血壓、脈搏和中心靜脈壓的同時，靜脈注射呋塞米，并在30-60分鐘內(nèi)靜脈滴注乳酸林格氏液500ml，保持尿量>500ml/h。

尿量不足時可重復(fù)上述療法。如有少尿性腎炎時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)液體量。

2

以過敏為主的腎損害的治療

過敏性腎損害是細胞或體液免疫所致，因此除外停藥，糖皮質(zhì)激素（GCs）治療是十分必要的。

對慢性和輕癥患者可以口服潑尼松20-40mg/d治療；對重癥或伴急性腎功能不全者，宜采用沖擊治療，用甲潑尼龍100mg加入250ml液體中，1小時內(nèi)靜脈滴注，連續(xù)3天后改用口服法繼續(xù)治療。

此外，還可根據(jù)腎組織或外周血液中淋巴細胞亞群的分類，選擇不同的免疫抑制劑進行治療。

血液透析主導(dǎo)的非藥物治療方案

藥物中毒性腎病還可采用血液凈化、腎移植、飲食控制等非藥物治療方案進行治療。

其中，血液凈化包括血液透析（HD）、吸附、血漿置換等[3]，而HD是血液凈化最常用的方式之一，也是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式之一[4]。

即使患者腎功能損害不重，也應(yīng)該積極采取HD，以除去體內(nèi)藥物。如Scr>707μmol/L，伴有心力衰竭、高鉀血癥、惡心、嘔吐、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，具備其一者，均為透析指征[3]。

HD治療的適應(yīng)證如下[4]：

1.終末期腎病。

2.急性腎損傷（AKI）：當出現(xiàn)下列任一情況時應(yīng)進行透析治療。

• 無尿48h以上；

• 血尿素氮≥21.4mmol/L；

• Scr≥442μmol/L；

• 血鉀≥6.5mmol/L；

• 血碳酸氫鈉<15mmol/L，CO2結(jié)合力<13.4mmol/L；

• 有明顯水負荷增加，惡心、嘔吐或意識障礙。

3.藥物或毒物中毒。

4.嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

5.其他，如嚴重高熱，低體溫等。

在進行HD過程中，需嚴密觀察患者生命體征及透析的各項監(jiān)測指標是否正常，及時發(fā)現(xiàn)患者的不適或透析并發(fā)癥（如低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、透析器反應(yīng)等）、監(jiān)測系統(tǒng)的報警、機器故障等，以及時處理[5]。

總結(jié)

綜上所述，隨著臨床用藥日益廣泛，藥物中毒性腎病不容忽視。臨床醫(yī)生需熟知其臨床表現(xiàn)，避免誤診和漏診，并依據(jù)患者疾病狀態(tài)選擇合適的治療方案，必要時進行血液透析治療。

參考文獻：

[1]Krishnan N, Moledina DG, Perazella MA. Toxic Nephropathies of the Tubulointerstitium: Core Curriculum 2024. Am J Kidney Dis. 2024 Jan 19:S0272-6386(23)00932-0. doi: 10.1053/j.ajkd.2023.09.017. Epub ahead of print. PMID: 38243994.

[2]梅長林,余學(xué)清.內(nèi)科學(xué)·腎臟內(nèi)科分冊[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015

[3]劉寶厚,丁建文,許筠.劉寶厚.腎臟病診斷與治療[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2021.4

[4]余學(xué)清,陳江華.內(nèi)科學(xué)·腎臟內(nèi)科分冊（第2版）[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2021.10

[5]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)(第7版)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2022.6.

本文來源丨醫(yī)學(xué)界腎病頻道

責任編輯丨配玉

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