32、太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

患者既見太陽經的表證，如惡寒、發熱、無汗、頭痛、項強等，又見陽明經的里證，如身熱、口渴、目痛、鼻干、下利等。若下利為主，則表現為“必自下利”；若嘔吐為主，則表現為“不下利但嘔”；熱象顯者加石膏（防化熱入里）。

太陽與陽明合病的病機是表邪未解，內迫陽明，導致里氣不和，升降失常。由于太陽主表，陽明主里，表邪郁于肌表，不能外解，內迫陽明，影響胃腸功能，導致下利或嘔吐。具體而言，太陽病邪未解，直接侵犯陽明經，導致表里同病。陽明主胃腸，其經氣不利，傳導失常，水谷不別，津液下趨，從而引發自下利 。此外，太陽之邪郁于表，肺氣不宣，大腸失于通降，亦可導致下利。

治療上以解太陽表邪為主，表解則陽明之里自和。若見下利，用葛根湯以解表升陽，止利；若見嘔吐，用葛根加半夏湯以和胃降逆。若見喘而胸滿，屬太陽表邪盛，宜用麻黃湯發汗解表。

太陽與陽明合病的關鍵在于表邪未解，里氣不和，表現為表里同病，但以太陽病為主，陽明病為次。若表證不罷，可微發其汗；若里證明顯，可清熱和胃。

必自下利

“自下利”，非誤下或邪氣入里化熱所致，而是表邪直接導致里氣失調的自發下利，也就是腹瀉。 表閉，津液代謝失衡，太陽表閉無汗，津液不得外泄，下趨大腸成濕濁而利。 也可以認為是陽明經氣抗邪于表，胃腸陽氣暫虛，運化失職，清陽不升則下利 。肺與大腸相表里， 太陽表邪影響肺氣宣降，間接導致大腸傳導失常。

這里有一個疑問， “太陽與陽明合病者，必自下利” ，太陽和陽明合病，就一定會出現下利嗎？胡老就認為太陽陽明合病，不一定下利。如果下利的話，可以用葛根湯。其實33條就說了，“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”。

合病是表病與里病同時發作。如果是表未解，然后傳里，這是太陽和陽明并病。常規傳經順序：太陽→陽明→少陽→三陰，體現由表及里、邪氣深入的趨勢。合病屬“邪氣甚” ：兩經同病反映邪勢猖獗，正氣尚能抗邪于表，未全入里。 對于病邪傳變，可以做如下預判： 若下利伴高熱、渴飲，提示邪將化熱入陽明腑。 若利下清稀、脈微弱，警示可能直傳三陰。

用葛根湯，通過解表升津，使內陷之邪從表出，表解則里自和 。葛根升清陽止利，麻黃散表邪，共復脾胃升降 。

證型

太陽陽明合病
（葛根湯證）

陽明腑實
（承氣湯證）

太陽表虛兼利
（桂枝人參湯證）

條目

第32條：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”

163、太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱，而利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

病機

表閉里氣失調

燥熱結于胃腸

脾虛寒濕兼表邪

下利特點

清稀、無臭、無肛門灼熱

熱結旁流（臭穢、灼肛）

溏瀉、腹痛喜溫

表證

無汗、惡寒顯著

無表證（但熱不寒）

有汗、惡風

舌脈

苔薄白，脈浮緊

苔黃燥，脈沉實

舌淡苔白，脈弱

下利，也有多樣，要辨明病機。 表邪直接擾動里氣，而導致下利，非傳變所致。葛根湯以解表升津為法，體現“表解里自和”的治則。 中醫是科學，不是玄學，辯證要準確，內在邏輯、病機要搞清楚。理法方藥四位一體，方能合于中醫之道。