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一例罕見病例

撰文 | YL

水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染通常是一種良性和自限性疾病[1]。有時候，細菌性病原體引起的嚴重并發癥確實會發生，例如壞死性筋膜炎（NF），其中最重要的一種是化膿性鏈球菌（A組鏈球菌，GAS）[2]，它定植于上皮表面，主要是喉嚨和皮膚。在極少數情況下，水痘也可能與化膿性鏈球菌心內膜炎有關。

患兒因出現水痘就診

一名既往健康、未接種疫苗的5歲男孩，因2天前出現的典型水痘皮膚病變到急診科就診[3]。患兒有發熱和經口攝入不良的病史。此外，他抱怨左大腿周圍疼痛，不愿意負重。

一般情況：心率、呼吸頻率和血壓正常。體溫為39.6°C。心肺檢查無明顯異常。在左臀部多個結痂的皮膚病變旁邊，有一個壓痛和變色的區域（3-5厘米）（圖1）。并且男孩拒絕坐著或躺著。

圖1.結痂的 VZV 病變（骶骨）和左臀部紅藍色疼痛性病變

實驗室檢查結果顯示：白細胞計數（WBC）：7.2g/L，血小板計數：131g/L，C反應蛋白（CRP）：195mg/L。醫生進行了血培養，并開始靜脈注射頭孢呋辛和克林霉素，以治療疑似的細菌性軟組織感染。后期微生物學實驗室報告指出，血培養中GAS的生長時間為2.6小時，結果呈陽性。

超聲波檢查發現，患兒臀部疼痛區域周圍有軟組織炎癥的跡象。

治療過程及病情變化

住院第2天，患兒左大腿的疼痛逐漸加重。CT掃描顯示臀肌發炎和腫脹，隨后進行了緊急手術清創，術中確診為壞死性筋膜炎，組織拭子培養出GAS。盡管及時開始抗菌治療，但在首次清創后48小時，組織樣本中仍能檢測到GAS，此時未進行進一步的血培養。接下來的幾天內，患兒病情未見明顯改善，MRI檢查顯示臀肌有多個膿腫，但骨骼未受累。

住院第3天和第4天， 患兒又接受了兩次清創術，并應用了真空輔助閉合（VAC）療法。

住院第5天，患兒出現呼吸窘迫，需要輔助供氧，并被轉移到兒科重癥監護病房（PICU）。臨床檢查中發現新的收縮期雜音，超聲心動圖檢查顯示二尖瓣脫垂伴反流。考慮到可能存在血管內感染并發癥，再次進行了無菌血培養，并根據經驗調整抗生素治療。

住院第7天， 患兒病情進一步惡化，第二次超聲心動圖顯示二尖瓣進行性脫垂，懷疑腱索斷裂（圖2）。 胸部X線片顯示由二尖瓣反流引起的肺浸潤（圖3）。 患兒隨后被轉移到小兒心臟外科中心，在那里進行了二尖瓣重建手術，并植入了新脊索。術中確診心內膜炎，靜脈注射抗生素治療，持續4周。 轉入心臟外科三級中心當天，患兒的CRP為32mg/L，WBC為15.9g/L，且無發熱癥狀。

抗生素治療4周后，最后記錄的實驗室結果顯示CRP小于4mg/L，WBC為3.97G/L，血液沉降率為28mm/h。臀部傷口應用VAC2周后成功閉合。

隨后患兒臨床狀況良好。1個月后的心臟病學隨訪顯示雙心室功能良好，僅出現輕度二尖瓣反流。對患兒進行的潛在免疫缺陷篩查（包括定量和定性體液和細胞檢測以及HIV篩查）結果無顯著異常。

圖2.胸部X線檢查顯示肺部浸潤和心臟擴大

圖3.超聲心動圖顯示二尖瓣脫垂（箭頭）

水痘為何會引起心內膜炎？

水痘引起心內膜炎的情況相對罕見，但可能發生。心內膜炎是指心臟內膜的炎癥，通常是由細菌、真菌或其他微生物感染導致的。在水痘患者中，病毒可能通過血液循環傳播到心臟，導致心內膜的感染和炎癥。

水痘引起心內膜炎的機制可能包括以下幾點：

1. 病毒直接感染心臟細胞，導致心肌細胞損傷和炎癥反應。

2. 病毒引起的免疫反應可能對心臟組織造成損傷，增加心內膜炎的風險。

3. 水痘可能導致全身性炎癥反應，影響心臟功能，從而為心內膜炎的發生創造條件。

水痘的臨床表現及并發癥

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水痘的臨床表現

1. 前驅期癥狀：在皮疹出現前，患兒可能會出現輕微的頭疼、中度發熱、食欲減退和患病的一般不適感覺，這些癥狀持續1-2天后出現皮疹。

2. 皮疹發展：皮疹首先出現于軀干和面部，后發展至上下肢。皮疹經歷從紅色斑丘疹到充滿液體的水皰，最后結痂的過程，新皮疹連續幾天出現。

3. 瘙癢：水痘的皮疹會引起劇烈的瘙癢，患兒可能會因為抓撓而導致皮膚損傷和細菌感染。

4. 黏膜皰疹：水痘皮疹也可能出現在口腔、咽喉、眼結膜和外陰等黏膜處，破裂后會形成疼痛性潰瘍。

5. 疹子分布特點：水痘的皮疹有向心性分布的特點，即軀干最多，頭面部次之，四肢較少，而手掌和足底更少。

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水痘的并發癥

1. 皮膚細 菌感染：皰疹破潰時可能合并細菌感染，常見的病原體有化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

2. 肺炎：可能在病后1-6天發生，常見于免疫缺陷者和新生兒，表現為發熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀。

3.腦炎：常在出疹后第2-6天或出疹前后發生，癥狀包括劇烈頭痛、嘔吐、感覺異常等。

4.心肌炎、血小板減少、肝功能異常、腎炎等其他并發癥。

5.急性腦病綜合征：這是一種罕見但非常嚴重的并發癥，表現為皮疹開始后3至8天可能出現的癥狀。

6.瑞氏綜合征：由于阿司匹林的使用，患水痘的兒童和青少年可能會發生此病，因此不建議給患水痘的兒童和青少年服用阿司匹林。

小結

水痘的臨床范圍從自限性疾病到可能危及生命的并發癥，其中大多數影響學齡前兒童，細菌性皮膚和軟組織感染占并發癥的很大一部分，其中GAS是主要病原體[4]。

然而，在兒童中，VZV感染也是一個重要的危險因素。一方面，VZV引起的皮膚病變會破壞其完整性，可能為細菌進入血液提供門戶。另一方面，VZV感染會導致暫時性獲得性免疫缺陷，并損害細胞免疫的各種免疫功能，因此出現并發癥。

參考文獻：

[1] HeiningerU， Seward JF. Varicella. Lancet. (2006) 368:136576. doi: 10.1016/S0140.

[2]Xavier R， Abraham B， Cherian VJ， Joseph JI. Early diagnosis of post-varicella necrotising fasciitis: a medical and surgical emergency. Afr J Paediatr Surg. (2016) 13:44–6. doi: 10.4103/0189-6725.181707.
[3]Savoia P， Heininger U. Streptococcus pyogenes Endocarditis Associated WithVaricellaCase Report and Review of the Literature. Front Pediatr. 2019 Dec 4;7:500. 、[4] RieraMontes MBollaertsK， et al. Estimation of the burden of varicella in Europe before the introduction of universal childhood immunization. BMC Infect Dis. (2017) 17:353. doi: 10.1186/s12879-017-2445-2.

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本文來源：醫學界兒科頻道

責任編輯：葉子

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