近日，一起麻醉氣管插管引起的醫療事故在網上掀起了不小的波瀾，我們來具體了解一下。

01

事件回顧

2024年8月，73歲的張某愛不慎摔倒，致左肩膀脫臼，肌腱斷裂，活動受限。9月12日，張某愛前往臨汾市人民醫院檢查，被告知系左肩關節肩袖損傷、粘連性關節囊炎等，需做微創手術，康復后即可自如活動。

病歷資料顯示，患者入院時自行步入病房，神志清楚，精神、食欲正常。手術被安排在9月14日上午8點。進入手術室時，患者生命體征平穩。但在麻醉、側身擺體位后，患者出現了心跳下降，給予藥物治療后無效，隨即出現了心跳停止。

2024-09-14 11:30 搶救記錄

患者老年女性，于2024/9/14 08：10進入手術室，常規監測生命體征，P:60次/分，SP02：94%，BP：158/80mmHg。于8:30予以舒芬太尼20ug、依托咪酯10mg、羅庫溴銨50mg全麻誘導，8:34行氣管插管，監測生命體征P：59次/分、SP02:98%、BP:122/70mmHg、機控呼吸12/分，8:40更換右側臥位后，患者出現心率下降，監測生命體征P：48次/分，SPO2：94%、BP：90/60mmHg，立即給予阿托品0.5mg靜推，心率無明顯變化，即刻予以麻黃堿15mg靜推同時呼叫麻醉科楊主任到場指導，8:45楊主任到場后，P:39次/分、SPO2：87%、BP：80/40mmHg，效果差，指示立即改仰臥位行持續胸外按壓同時給予氫化可的松20mg、麻黃堿15mg靜推。8:49心電監測顯示心電圖呈一直線，心跳驟停，腎上腺素1mg靜推，8:50利多卡因100mg靜推。立即予200J電復律一次，去甲腎上腺素4mg根據血壓調節泵注速度，冰帽腦保護；8:56根據血氣分析結果予以5%碳酸氫鈉250ml靜滴；腎上腺素間隔5分鐘1mg靜推一次；9:04利多卡因100mg靜推、200J電復律一次，9:10行右鎖骨下靜脈穿刺；9:26利多卡因100mg、200J電復律一次；患者心肺復蘇困難，分析考慮患者肺部基礎疾病有肺大泡，聽診右側呼吸音弱，可能存在全麻呼吸機支持后，肺大泡破裂形成氣胸可能。臺上請示胸外科主任后，予右側鎖中線穿刺抽氣，共抽出氣體400ml，9：50恢復竇性心律，P：121次/分、SPO2：94%。

9月14日上午11時許，患者由骨科轉入重癥監護室，其狀態為深昏迷、氣管內插管接呼吸機輔助呼吸。在當天下午的全院會診中，神經內科醫生表示排除高血壓、糖尿病、腦梗死病史；呼吸科醫生則表示，不能排除肺栓塞。經過8天搶救治療，張某愛依然不幸去世。

患者死亡后，家屬準備進行法律訴訟時，他們收到一封匿名信，內容如下：“張某愛家屬你好，你媽媽的死亡原因是，當時全麻氣管插管插到胃里，導致無效搶救一個小時。當天李大夫和楊主任請假了。搶救一開始，薛大夫就把楊主任叫來，結果沒有及時發現氣管插管不在氣道里，導致患者心肺復蘇無效。這就是真實的原因。”

經過協調，雙方達成協議。臨汾市人民醫院向患者家屬道歉，并承擔各項費用共計86萬元，退回張某愛住院時預交的住院費2.3萬元。同時，其家屬同意就此了結此事，對醫院及醫療過程中的涉事人員承諾不再追究任何責任，并自愿撤回相關投訴等。

今年6月18日，臨汾市衛健委就網傳相關信息及家屬質疑的部分問題進行了回應。如下：

網傳“規培生全麻插管致患者死亡”為不實信息，實施麻醉插管操作的醫生為臨汾市人民醫院麻醉科醫生薛某某，他是醫院的正式職工。

薛某某于2020年9月至2023年6月在山西省人民醫院訓練基地參加麻醉科專業住院醫師規范化培訓，同年8月取得規培證書。2022年2月28日，薛某某取得執業醫師證書。

在收到患者家屬投訴之后，臨汾市衛健委曾于2024年10月28日委托某市醫學會開展醫療事故鑒定，經過初步判定，確認患者張某某的死亡是臨汾市人民醫院為主要責任的醫療事故。同年11月7日，患者家屬向衛健部門提出撤訴申請，并與臨汾市人民醫院達成調解協議，承諾不再追究醫院和涉事醫生的任何責任，最終該醫療事故的鑒定被終止。

02

事件分析

從麻醉專業視角來看，氣管插管誤入食管這一嚴重錯誤本不應該發生。可視化技術在麻醉領域的應用非常普及，像視頻喉鏡，基本每個手術間都配備一套，即使條件再差，兩三個手術間共用一套也足夠。如果不是特別肥胖、張口困難的患者，視頻喉鏡插管時聲門就在你眼前，怎么會出現差錯？當時這個新聞出來，我都曾一度懷疑是氣管導管不知是什么時候脫出了。

而且，值得注意的是，涉事麻醉醫師已完成完整的三年住院醫師規范化培訓體系，并具備兩年的臨床工作經驗。麻醉醫生們都知道，我們麻醉專業規培是切切實實地參與到臨床麻醉工作中去，規培醫生和本院的住院醫生干的工作是一樣的，工作強度大，每天四五臺手術，學技術也快，規培三年，即使你再偷懶，氣管插管這項技術也是手拿把掐。

03

知識復習

關于氣管插管，這真是麻醉醫生的基本技能。如何確定氣管導管在氣管內？臨床麻醉學這本書上寫得明明白白。

①直視下導管進入聲門；

②壓胸部時，導管口有氣流；

③人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音；

④如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化；

⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮；

⑥如能監測呼氣末分壓(ETC02)則更易判斷，ETC02有顯示則可確認無誤；（如果有這個裝置也不接，那真不是個好習慣）

⑦纖維支氣管鏡通過導管可見到氣管環及隆嵴，可確定氣管導管位置；

⑧氣管導管位置也可通過胸部影像學檢查確認。

這起醫療事故，折射出的問題，為麻醉醫生帶來了多維度的深刻警示。

一、嚴守操作規范，杜絕經驗主義陷阱。盡管可視化工具極大降低了操作風險，但事故的發生再次證明，規范流程的任何環節疏漏都可能釀成嚴重后果。麻醉醫生必須摒棄“輕車熟路”的僥幸心理，將每一次氣管插管都視為全新挑戰，嚴格執行“確認氣管位置-驗證導管深度-雙重檢查”等標準流程。即便擁有豐富經驗，也不能簡化操作步驟，尤其是在緊急搶救等高壓場景下，更需以規程為圭臬，避免因過度自信導致的致命失誤。

二、強化風險意識，構建多道安全防線。事件暴露出單一技術依賴的潛在風險。雖然視頻喉鏡等可視化設備顯著提升了插管成功率，但設備故障、解剖變異等突發情況仍可能導致操作失敗。在依賴可視技術的同時，我們需靈活運用聽診、呼氣末二氧化碳監測、纖維支氣管鏡確認等輔助手段，構建起多維度的氣道評估體系。此外，針對困難氣道等復雜情況，需提前制定應急預案，確保在突發狀況下能夠迅速啟動備選方案。

三、堅守職業初心，踐行人文關懷使命。事件背后也折射出職業精神的重要性。麻醉醫生不僅需要精湛的技術，更應始終秉持對生命的敬畏之心。每一次操作都關乎患者安危，必須保持高度的責任心與專注力。在追求效率與創新的同時，更要回歸醫療本質，將患者安全置于首位，以嚴謹的態度和人文關懷守護每一臺手術的麻醉安全。