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生物標志物與斑塊評估的強強聯合，正悄然改變著ASCVD風險管理的格局。

整理：小凡

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是嚴重影響人類健康的重大疾病，其防治工作一直是醫學領域的重點。在ASCVD防治過程中，生物標志物和斑塊評估是兩個關鍵環節，對于實現個體化治療、降低疾病風險具有重要意義。

在第十九屆東方心臟病學大會（OCC 2025）的“血脂-動脈粥樣硬化論壇”上，中國醫學科學院阜外醫院李建軍教授聚焦生物標記物和斑塊評估在動脈粥樣硬化防治中的作用，圍繞影像技術進展、國內外血脂管理指南異同與降脂個體化治療分享了觀點?，F總結如下，以饗讀者。

生物標記物+斑塊評估：ASCVD風險預測新趨勢

近年來，用于預測ASCVD風險的生物標志物種類正日益豐富，一系列研究聚焦于此。其中一項研究證實，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）和脂蛋白（a）[Lp（a）]均與主要不良心血管事件（MACE）風險顯著升高獨立相關[1]。

李建軍教授介紹，該研究利用ODYSSEY OUTCOMES臨床研究數據，評估了在接受優化降脂物治療的急性冠脈綜合征（ACS）患者中，LDL-C、Lp（a）和hs-CRP對MACE和死亡的獨立預測作用。研究結果顯示，在接受了他汀類藥物+PCSK9抑制劑治療但致動脈粥樣硬化脂蛋白水平仍升高的患者中，LDL-C、hs-CRP和Lp（a）均與MACE風險顯著且獨立相關（圖1）。尤為值得一提的是，基線Lp（a）水平被證實為獨立于LDL-C和hs-CRP的MACE預測因子，這一發現為ASCVD的風險評估提供了新的依據。

圖1：LDL-C、hs-CRP和Lp（a）均與MACE風險顯著升高獨立相關[1]

動脈粥樣硬化斑塊是ASCVD進展的核心病理基礎。斑塊的形成和不穩定性與心梗、卒中等重大心血管事件密切相關。作為衡量疾病進程與治療效果的關鍵指標，有效替代終點須具備一系列特征，包括屬于疾病進程因果鏈的一環、與結局或常見發病因素相關、治療干預對其有直接影響，以及干預對硬終點的影響貫穿疾病全程。對此，李建軍教授指出，斑塊特征恰好符合這些嚴格標準，它不僅是ASCVD疾病進展過程中一個有效的替代終點，更是精準直觀反映疾病上游病理變化的指標，為臨床分層與治療策略的制定提供了重要依據。

基于影像學檢查在斑塊評估方面的優勢，2019年歐洲心臟病學會（ESC）相關指南推薦通過影像學評價斑塊負荷以評估ASCVD風險（表1）[2]。2024年的ESC指南進一步強調了影像學發現的高危斑塊特征在ASCVD風險評估中的重要性[3]。目前，血管腔內影像學檢查為斑塊特征與發生發展的評估提供了有力手段。血管內超聲（IVUS）能夠精準評估斑塊的體積，為醫生了解斑塊的大小提供直觀數據；光學相干斷層掃描（OCT）則擅長判斷斑塊性質，可有效識別易損斑塊，這對于預測ASCVD事件的發生風險至關重要；近紅外光譜（NIRS）對富含脂質的斑塊檢測具有高敏感性和特異性，有助于發現潛在的高危斑塊。李建軍教授強調，綜合運用這三種影像學技術，能夠提供斑塊體積、成分和形態的全方位信息，為個體化治療方案的制定提供重要依據。

表1：2019年ESC指南推薦影像學評價斑塊負荷以評估ASCVD風險[2]

總而言之，鑒于ASCVD所帶來的沉重疾病負擔，早期篩查與及時治療顯得尤為重要。綜合運用生物標志物與影像學檢查手段，結合多模態數據與人工智能（AI）技術的優勢，指導個體化治療方案的制定，將是未來ASCVD防治領域的重要發展方向。

血脂管理：指南更新與策略差異

2024-2025年，國內外心血管領域各大血脂/動脈粥樣硬化指南紛紛更新迭代，旨在為不同人群提供更精準的血脂管理治療策略建議。國外方面，ESC發布了針對慢性冠狀動脈綜合征（CCS）人群的管理指南[4]，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）發布了成人血脂管理指南[5]；國內也發布了針對糖尿病人群、CCS和基層血脂/動脈粥樣硬化管理的最新指南或共識[6-8]。

李建軍教授在回顧多部權威指南時指出，國內各指南在血脂管理策略上雖各有側重，但亦存在共通之處。所謂“同”是指，LDL-C始終被視為ASCVD防治的首要干預靶點。例如，2025 AACE血脂管理指南建議將LDL-C治療目標設定為<70mg/dL；《中國血脂管理指南（基層版2024年）》明確指出LDL-C是ASCVD的致病性危險因素，是調脂治療的首要干預靶點[5]；2024《中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南》也強調CCS患者屬于極高危ASCVD人群，LDL-C是首要的血脂干預靶點[6]；《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》則表明，在糖尿病患者血脂異常所帶來的心血管風險中，LDL-C是公認的首要危險因素，且LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）同時作為ASCVD風險的首要降脂靶點[7]。

盡管各指南都重視LDL-C管理，但在具體目標和策略上存在一定差異：

• ESC CCS指南與中國CCS指南同樣強化“血脂雙達標”觀念，而ESC指南對CCS人群LDL-C目標值設定更為嚴格（表2）。

表2：歐洲ESC CCS指南建議LDL-C目標值“1450”，強化“血脂雙達標”觀念[4]

• 與2017版AACE指南不同，2025新版指南對于正在接受血脂異常藥物治療且患有ASCVD或ASCVD風險增加的患者，建議將LDL-C治療目標設定為<1.8mmol/L（70mg/dL）[5]。

• 而2024中國CCS指南推薦，CCS患者降低LDL-C的靶目標為<1.8mmol/L且較基線降低幅度>50%，對于評估為極高危ASCVD的CCS，其降低LDL-C的目標為<1.4mmol/L且較基線降低幅度>50%[6]。

LDL-C越低越好？管理需個體化考量

李建軍教授進一步指出，雖然國內外指南中LDL-C的靶目標采用“<”號，但這并不意味著LDL-C越低越好。ChinaHEART研究結果就提示[9]，我國不同ASCVD風險特征人群中，全因死亡和心血管疾病死亡風險最低對應的LDL-C水平各不相同，這表明LDL-C管理需個體化。

ChinaHEART研究是一項前瞻性隊列研究，在2014年11月至2022年12月期間招募了來自中國大陸31個省份的35至75歲的居民，參與者根據病史和ASCVD風險被分為低風險、一級預防和二級預防組[9]。

研究結果顯示，不同風險組與最低全因死亡風險和心血管疾病死亡風險相對應的LDL-C水平存在差異。LDL-C水平與全因或CVD死亡風險之間的相關性在低危隊列（2838354名受試者）和一級預防隊列（829567名受試者）中呈U型。而在二級預防隊列（121104名受試者）中呈J型。具體而言，與最低全因死亡風險相對應的LDL-C水平在低危組為115.5mg/dL，在一/二級預防組分別為119.8mg/dL和97mg/dL。與最低CVD死亡風險相對應的LDL-C水平在低危組為117.8mg/dL，在一/二級預防組為106.0mg/dL和55.8mg/dL。此外，在糖尿病患者中，與最低全因死亡和CVD死亡風險相關的LDL-C水平均低于無糖尿病患者。

圖2：ChinaHEART研究揭示不同人群LDL-C目標不同[9]

值得注意的是，新近備受關注的LDL暴露量決定斑塊的形成和進展，每個人都有一個累積暴露于LDL的“個人斑塊閾值”，超過該閾值就會發生ASCVD事件[10]。因此，李建軍教授認為，LDL-C治療策略應遵循“低一些，好一些；早一些，好一些；久一些，好一些”的原則，即通過更早、更強、更長久的管理，減少LDL累積暴露量，從而降低斑塊負擔，預防ASCVD事件的發生。

總結

在ASCVD防治中，斑塊評估和血脂管理相輔相成。影像學技術為斑塊評估提供了精準手段，而血脂管理指南的更新為不同人群提供了治療策略建議。盡管各指南在LDL-C管理上存在一定差異，但都強調了個體化治療的重要性。未來，隨著醫學研究的不斷深入，我們有望實現更精準的ASCVD防治，為患者帶來更好的健康結局。

參考文獻：

[1] ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol, High-Sensitivity C-Reactive Protein, and Lipoprotein(a) Each to Future Cardiovascular Events and Death After Acute Coronary Syndrome on High-Intensity Statin Therapy: An Analysis of the Placebo Arm of ODYSSEY OUTCOMES. Circulation. 2025 Apr 8;151(14):1047-1050.

[2] ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.

[3] 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025 Apr 22;46(16):1565.

[4] ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.

[5] American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocrine Practice 31, 236–262 (2025).

[6] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(6):589-614.

[7] 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會,國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會. 糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志,2024,16(4):383-403.

[8] 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（基層版2024年）[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(4):330-337.

[9] Chen L, Chen S, Bai X, Su M, He L, Li G, He G, Yang Y, Zhang X, Cui J, Xu W, Song L, Yang H, He W, Zhang Y, Li X, Hu S. Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China. JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2422558.

[10] Ference BA, Braunwald E, Catapano AL. The LDL cumulative exposure hypothesis: evidence and practical applications. Nat Rev Cardiol. 2024 Oct;21(10):701-716.

專家簡介

李建軍 教授

• 國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院，主任醫師，教授，博士生導師
  

• 前冠心病中心暨內科管委會副主任，前血脂中心暨51病區主任
  

• 國家心血管病中心專家委員會委員
  

• 國際動脈粥樣硬化中國分會及亞太代謝與CVD聯盟常務理事
  

• 國家CVD專委會心血管代謝專委會副主委及健康生活方式醫學專委會常委
  

• 中國生物化學與分子生物學脂質與脂蛋白專委會常委
  

• 中華CVD學會心血管代謝學組顧問及北京市CVD質量管理專委會委員
  

• 10余種SCI期刊（

  JACC-Asia，NATURE-CV Health，CCA

  等）編委
  

• 20余種（中華CV病雜志，中國循環雜志，中華老年CV病雜志等）編委
  

• 發表SCI論文400余篇，影響因子超過1000分，被引5300余次。
  

• 以第一完成人獲中華醫學/中華預防醫學/北京市科技獎等5項
  

• 2022斯坦福大學2%世界頂級科學家收錄 （中科院系統排名16位）

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責任編輯：銀子

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