冠心病，包括心絞痛和心梗，以及心梗的嚴(yán)重后果，猝死，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要疾病之一。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生主要關(guān)注心肌缺血和急性事件，即發(fā)生了心絞痛或者心梗的診斷與治療，但最近，柳葉刀雜志發(fā)布了一個(gè)報(bào)告，稱這種“等到發(fā)病才干預(yù)”的模式存在重大局限——等到心絞痛、心梗甚至猝死出現(xiàn)，往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

來(lái)源：中國(guó)循環(huán)雜志

報(bào)告指出，提出要將冠心病的防治戰(zhàn)線前移。只有將防控關(guān)口前移到“斑塊形成早期”，通過(guò)主動(dòng)篩查、健康教育、生活方式干預(yù)和藥物管理，才能最大限度減少疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“未病先防、已病早治”。

換句話說(shuō)，不必總是等到疾病已經(jīng)發(fā)展到晚期，才忙著去檢查和治療。不如把目光放得更早些，在中青年時(shí)期，在疾病剛剛露出苗頭的時(shí)候，就主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)那些可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的因素，捕捉到早期病變的信號(hào)。

斑塊破裂引發(fā)心梗

為什么要重視斑塊的早期檢出？

冠心病的本質(zhì)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁形成斑塊，導(dǎo)致血管逐漸變窄、變硬，最終可能破裂或脫落，誘發(fā)心梗等嚴(yán)重后果。許多患者在急性發(fā)作前并無(wú)明顯癥狀，但其實(shí)體內(nèi)斑塊已經(jīng)悄然發(fā)展多年。

有個(gè)重要的問(wèn)題是，早期階段（比如斑塊形成、血管壁增厚）通常并不造成冠脈顯著狹窄，也不引起癥狀。大多數(shù)人在發(fā)病前毫無(wú)察覺(jué)。斑塊可以多年靜默存在，直至某一時(shí)刻突然發(fā)生“轉(zhuǎn)化”——比如斑塊破裂或侵蝕。

而首次發(fā)作即有可能危及生命。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約1/4~1/2的冠心病患者的首發(fā)表現(xiàn)就是心梗或猝死，并無(wú)先兆癥狀。

這種危險(xiǎn)在于“易損斑塊”，而非狹窄本身，急性事件（如心梗和猝死）的根本機(jī)制是易損不穩(wěn)定斑塊的“突發(fā)性破裂”或“內(nèi)膜侵蝕”，快速引發(fā)血栓形成，瞬間阻斷血流。

病理學(xué)和尸檢研究顯示，大多數(shù)急性心梗和猝死并非發(fā)生在“狹窄”嚴(yán)重的部位，而是在輕中度狹窄、但高度易損斑塊上。斑塊的“易損性”（如纖維帽變薄、炎癥、富含脂質(zhì)核心等），比“是否導(dǎo)致明顯血流受限”更關(guān)鍵。

很多心梗、猝死的病變基礎(chǔ)都是輕-中度狹窄、但具有高度炎癥或不穩(wěn)定特征的斑塊。因此，只有提前管理危險(xiǎn)因素和及早篩查，才能真正預(yù)防這種“首發(fā)就沒(méi)有搶救的機(jī)會(huì)”的悲劇。

發(fā)生心梗，是醫(yī)學(xué)的失敗！

其實(shí)，每一起心梗，或冠心病猝死事件的發(fā)生，都意味著針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展、斑塊破裂等一系列上游機(jī)制的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防未獲得理想成效。除極少數(shù)遺傳缺陷或意外情況（如先天血管畸形或異常應(yīng)激等）外，絕大部分心梗患者在發(fā)病前都存在可識(shí)別的高危因素卻未得到足夠重視和管理。

INTERHEART等多國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)九成的首次心梗可歸因于既往未理想控制的九大危險(xiǎn)因素，絕大部分為可干預(yù)。

雖然醫(yī)學(xué)進(jìn)步極大提高了心梗的救治率，但在發(fā)病前的健康管理、篩查與宣教鏈條依然存在諸多問(wèn)題，如公眾心血管健康知識(shí)不足、高危患者風(fēng)險(xiǎn)感知、主動(dòng)體檢及藥物依從性低、一級(jí)預(yù)防普及度不夠等，皆為心梗事件高發(fā)的重要原因。

一旦心梗發(fā)生，需將其作為信號(hào)，全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)患者及親屬開(kāi)展針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防，包括藥物治療、生活干預(yù)、系統(tǒng)康復(fù)等，防止復(fù)發(fā)和進(jìn)一步惡化。

把心梗當(dāng)成“預(yù)防體系失守的警鐘”，強(qiáng)調(diào)預(yù)防關(guān)口全面前移，也是現(xiàn)代心血管疾病防控理念的發(fā)展趨勢(shì)。

為何檢測(cè)缺血的地位下降？

這個(gè)報(bào)告的題目是，重新思考冠心病，應(yīng)把焦點(diǎn)從缺血轉(zhuǎn)到斑塊。長(zhǎng)久以來(lái)，冠心病的診療模式以心肌缺血（即供血不足）為核心，強(qiáng)調(diào)通過(guò)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、功能影像學(xué)等方法檢測(cè)是否存在缺血，并據(jù)此指導(dǎo)藥物治療或接受支架治療。這種“缺血導(dǎo)向”的模式雖然帶來(lái)了治療的巨大進(jìn)步，但存在重大的弊端。

這是因?yàn)?strong>缺血的出現(xiàn)，往往反映疾病已進(jìn)入相對(duì)晚期。出現(xiàn)明顯缺血時(shí)，動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷已較大，錯(cuò)過(guò)了早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的窗口期。沒(méi)有缺血表現(xiàn)的患者，仍有可能進(jìn)展為重大心腦血管事件，單純“無(wú)缺血”不能視為“安全”。

因此，缺血檢出對(duì)部分高危患者的風(fēng)險(xiǎn)分層依然重要，但其作用已不再“唯一”或“決定性”。 其“中心地位”正在被淡化。需更重視斑塊本身的負(fù)荷與穩(wěn)定性、病變的早期檢測(cè)、全面危險(xiǎn)因素管理，而非等到缺血出現(xiàn)才介入治療。

有斑塊是否一定要用藥？

一般需根據(jù)斑塊的性質(zhì)、范圍、合并風(fēng)險(xiǎn)因素和整體心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)綜合判斷。不是所有發(fā)現(xiàn)斑塊的人都必須立即用藥，但大多數(shù)情況下，規(guī)范藥物干預(yù)是防止斑塊進(jìn)展和心血管事件的核心措施。

誰(shuí)該吃藥？對(duì)于有明確高危因素（如高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、家族史等）或斑塊負(fù)荷較重者，通常建議使用降脂藥（如他汀類）和降壓藥等進(jìn)行干預(yù)，以穩(wěn)定斑塊、防止進(jìn)展和急性事件。

即使是無(wú)癥狀、輕度斑塊，如果合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，國(guó)際指南也建議啟動(dòng)藥物治療。

對(duì)于斑塊負(fù)荷極輕、無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的居民，醫(yī)生可根據(jù)整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇密切隨訪+強(qiáng)化生活方式干預(yù)（如健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重等）。

斑塊治療后能否“消除”？

目前的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分斑塊在積極干預(yù)下可以實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”或“縮小”，但徹底“消除”尚難實(shí)現(xiàn)，核心目標(biāo)是穩(wěn)定斑塊、延緩進(jìn)展和降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

早期、輕度的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，在嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素（如降脂、降壓、控糖、戒煙、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等）和規(guī)范藥物治療（如他汀類、PCSK9抑制劑等）下，部分患者的斑塊體積可以縮小，甚至影像學(xué)上出現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”。

對(duì)于中晚期、鈣化或復(fù)雜斑塊，徹底“消除”目前尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)。此時(shí)治療目標(biāo)是讓斑塊“穩(wěn)定”下來(lái)——即纖維帽增厚、炎癥減輕、脂質(zhì)核心減少，降低破裂和血栓風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)藥物和生活方式干預(yù)，可顯著減緩斑塊進(jìn)展速度，減少新發(fā)斑塊，降低心梗、猝死等急性事件發(fā)生率。

目前，有些研究正在開(kāi)發(fā)更強(qiáng)效的降脂、抗炎、基因編輯等新療法，有望實(shí)現(xiàn)更大程度的斑塊逆轉(zhuǎn)甚至“根治”。

終生預(yù)防心血管病的機(jī)會(huì)

有斑塊，壞膽固醇要降到多低？

根據(jù)目前的指南，如果發(fā)現(xiàn)僅僅有斑塊，但尚未達(dá)到高危或極高危標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人，也就是沒(méi)有發(fā)生心血管病和糖尿病，可以將LDL-C降至2.6 mmol/L以下。

一旦有心血管病，LDL-C至少降到1.8 mmol/L以下，合并多次心血管事件或糖尿病，應(yīng)降低到1.4 mmol/L以下。但研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C越低，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展越慢，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越低。

LDL降到1.8 mmol/L可有效“停止斑塊進(jìn)展”，并“部分逆轉(zhuǎn)”部分患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)減少急性心血管事件有重要意義。但對(duì)于危險(xiǎn)程度較高的人群，或者早期想逆轉(zhuǎn)斑塊的人來(lái)說(shuō)，1.8 mmol/L或許還不夠。

有斑塊，要吃阿司匹林嗎？

僅有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但無(wú)冠心病、卒中、外周動(dòng)脈癥狀等的人群，目前不推薦使用抗血小板藥物。

對(duì)無(wú)癥狀斑塊患者，阿司匹林等抗血小板藥物帶來(lái)的獲益有限，且存在出血等風(fēng)險(xiǎn)。只有有明確心血管病史或高危情況時(shí)（如心絞痛、心梗、支架和搭橋術(shù)后、卒中/TIA、周圍動(dòng)脈疾病），需規(guī)范抗血小板治療，以預(yù)防血管事件復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

冠脈斑塊和頸動(dòng)脈斑塊哪個(gè)更重要？

從目前循證研究來(lái)看，冠脈斑塊在心血管風(fēng)險(xiǎn)管理中具有更直接和核心的臨床意義。這是因?yàn)楣诿}斑塊是心肌梗死、猝死等致命心血管事件的直接病理基礎(chǔ)。

頸動(dòng)脈斑塊主要與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。其本身也是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)“窗口”或“標(biāo)志”，提示患者存在較高的全身動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，說(shuō)明患者很可能在冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等其他部位也存在斑塊，是全身血管病變的“冰山一角”。但它本身對(duì)心臟急性事件的直接預(yù)測(cè)價(jià)值不如冠脈斑塊。

誰(shuí)該做冠脈CT？

冠脈CT有一定輻射和造影劑風(fēng)險(xiǎn)，年輕、無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的低危人群不建議常規(guī)篩查。

但鑒于斑塊的重要性，冠脈CT的適用人群應(yīng)從“有癥狀才檢查”逐步轉(zhuǎn)向“高危無(wú)癥狀人群的主動(dòng)篩查”，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

以下幾類人群，可以考慮做冠脈CT，首先是有癥狀的人群，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、活動(dòng)后氣短等疑似心絞痛癥狀，經(jīng)初步評(píng)估懷疑冠心病者。

其次是無(wú)癥狀但有多項(xiàng)高危因素的人群。比如≥40歲，尤其是男性，有高血壓、高膽固醇（高LDL）、糖尿病、肥胖等代謝性疾病。長(zhǎng)期吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大。有早發(fā)心血管病家族史（如父母50歲前心梗或猝死）等，或既往超聲或體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊、下肢動(dòng)脈硬化等全身動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者，以及根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估為高危人群者。

冠脈CT會(huì)不會(huì)不準(zhǔn)？

冠脈CT發(fā)現(xiàn)斑塊的準(zhǔn)確性在當(dāng)前國(guó)際醫(yī)學(xué)界得到高度認(rèn)可，并被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最有效的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段之一。

冠脈CT能夠在無(wú)癥狀階段就發(fā)現(xiàn)冠脈壁內(nèi)的斑塊，包括鈣化斑塊和非鈣化斑塊，而不僅僅是血管狹窄。還能分辨斑塊的類型（如穩(wěn)定斑塊、易損斑塊、鈣化斑塊等）。

有斑塊和斑塊多少與未來(lái)心血管事件（如心肌梗死、猝死）風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。即使是輕度、無(wú)癥狀的斑塊，也可能成為急性事件的根源。因此，冠脈CT發(fā)現(xiàn)的斑塊具有重要的預(yù)警意義。

但冠脈CT對(duì)極微小、極早期的斑塊（如僅有內(nèi)膜輕度增厚）可能仍有一定漏檢，對(duì)臨床意義較大的斑塊（尤其是中重度、易損斑塊）檢出準(zhǔn)確性很高。

冠脈鈣化有什么意義？

冠脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的晚期表現(xiàn)之一。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程，從內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)浸潤(rùn)、炎癥反應(yīng)，到最終的鈣化，是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程。

冠狀動(dòng)脈鈣化的存在通常提示動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)進(jìn)展到一定程度，反映了長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)暴露的累積效應(yīng)。鈣化的出現(xiàn)，通常意味著冠狀動(dòng)脈壁長(zhǎng)期暴露于多種危險(xiǎn)因素（如高血壓、高膽固醇、吸煙、糖尿病等）所致的慢性損傷和炎癥反應(yīng)。

目前冠脈CT的鈣化評(píng)分是評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要工具，可以對(duì)未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。鈣化積分越高，預(yù)示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)于有冠脈鈣化的患者，建議采取更積極的藥物治療策略，如使用他汀降低膽固醇水平。

鈣化斑塊與急性冠脈事件的關(guān)系復(fù)雜。有些人認(rèn)為，鈣化是相對(duì)穩(wěn)定的斑塊標(biāo)志，這事不對(duì)的。有些鈣化結(jié)節(jié)可作為急性冠脈綜合征的觸發(fā)點(diǎn)，如斑塊破裂、糜爛或鈣化結(jié)節(jié)脫落，因此不能簡(jiǎn)單等同于“安全”或“穩(wěn)定”。

來(lái)源：The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. Lancet

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺(tái)，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國(guó)臨床決策”是平臺(tái)的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。