▍來源：藥店經理人 作者：常怡勇

　　陽痿是一種中醫病名，在現代醫學上叫做男性勃起功能障礙（ED），是一種常見的性功能障礙，是指男性不能持續獲得并維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。

　　資料顯示，全球約1.5億男性受ED困擾。我國北京、重慶及廣州3個地區成年男性ED總患病率為26.1%，山東和北京分別為15.88%和39.1%。全國30個省和自治區40歲以上男性的調查顯示，40歲以上男性ED患病率為40.6%。不難看出，這是一個患病率非常高的男性疾病，其治療必須引起全社會的關注。

　　研究發現，ED的發生與性伴男女雙方的性心理因素有很大關系，即心理性陽痿；另外，還和男性患者本身患有其他慢性疾病有關。因此，患者在應用陽痿專用藥特治療之前，應注意先要密切和性伴侶感情( 尤其是激情) ，適當調動自身及其伴侶對性生活的興趣，并逐步學習更多性生活的技巧。

　　其次是注意患者本身原有慢性病的治療，如心血管疾病、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等，另外還要關注治療這些基礎疾病的部分降壓藥、降脂藥、抗抑郁藥本身也可能具有引起ED的副作用，必要時需更換藥物。

　　具體到陽痿治療藥物，中國指南[1]指出口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i，那非類藥物）已成為ED治療的首選方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多數患者接受。新的那非類藥物口崩片的上市，在保持其傳統藥片的活性成分和生物等效性的基礎上，同時具有崩解快和起效快的特點，為患者提供了一種新的選擇。

　　本文主要介紹那非類藥物的規范應用，以供店員、藥師服務患者進參考。

　　1.藥物及作用機制

　　我國目前已經批準了4種那非類藥物治療ED，分別是西地那非、他達拉非、伐地那非、阿伐那非。這類藥物的主要作用機制是產生5型磷酸二酯酶，催化陰莖海綿體組織中第二信使環磷酸鳥苷(cGMP)的水解，使其濃度降低，抑制陰莖海綿體平滑肌松弛。

　　各種那非類藥物的藥理作用機制相似，但必須注意，應用時需要性刺激來促進勃起。起效的標準包括能產生勃起、足夠的硬度和令人滿意的性交。

　　2.用藥方法

　　一項meta分析表明，優先考慮療效的ED患者可服用西地那非50mg，而那些考慮耐受性的患者最初應該服用他達拉非10mg[2]。

　?。?）按需使用

　　按需使用指的是每次性交前一次性服用。那非類藥物按需使用是常用的治療方式。

　　西地那非按需使用的推薦劑量分別是50mg或者100mg，給藥后30～60min有效(需要性交前30～60min服藥，以下同)，有效率分別為77%和84%，治療過程中可根據療效與不良反應調整劑量。

　　他達拉非按需使用的推薦劑量為10mg和20mg，給藥后30min起生效，約2h后療效達到高峰，有效率分別為67%和81%。

　　伐地那非按需使用的推薦劑量為10 mg和20mg，給藥后30min起生效，多達三分之一的患者在攝入后15min內達到滿意的勃起，有效率分別為76%和80%。

　　阿伐那非按需使用的推薦劑量為100mg和200mg，給藥后約15min起效，有效率分別為74%和77%。以上4種那非類藥物按需治療均可顯著改善ED患者的勃起功能[3]。

　?。?）規律使用

　　規律使用是指不論是否性交，每天或隔日都按規定規律服藥。規律服用的時間間隔主要是根據患者年齡、劑量和性生活頻率等調整。

　　他達拉非具有半衰期長(17.5h)及有效濃度可維持36h的特點，小劑量每天服用已廣泛應用于臨床。已有臨床數據表明2.5mg與5mg他達拉非每天服用治療均可改善不同程度ED患者的勃起功能，且具有良好的耐受性[4]。

　　近年來有多數研究支持他達拉非5mg每天服用可緩解良性前列腺增生(BPH)引起的下尿路癥狀(LUTS，包括尿頻、尿急、夜尿增多、尿流細弱、排尿費力及排尿后滴瀝、殘余尿感)，因此小劑量每天服用治療方案對ED合并LUTS患者可能具有一定優勢[5]。

　　研究發現[6]不同劑量的西地那非或伐地那非每天服用或規律服用1年后，夜間陰莖勃起硬度監測(NPTR)及國際勃起功能指數(IIEF)評分均有顯著改善，且停藥4周后仍有效果。小樣本的臨床研究顯示，每天連續服用西地那非50mg 4周，可改善海綿體動脈血流及血管內皮功能，且停藥后血管內皮功能仍有改善。

　　研究發現心血管風險升高的ED患者隔天1次服用20mg他達拉非4周后，血管內皮功能有顯著改善，且停藥2周后效果仍持續。另外發現1天2次服用伐地那非10mg連續6個月后，可改善糖尿病性ED患者的勃起功能及血管內皮功能。

　　西地那非與伐地那非2種藥物半衰期較短，連續或規律治療是否較按需治療更有優勢，仍需更多的循證醫學證據。

　　動物實驗表明，長期規律使用那非類藥物可明顯改善或阻止由于年齡、糖尿病或手術所造成的海綿體結構改變，但目前仍缺乏人體研究數據。一些研究表明，長期規律應用那非類藥物可能改善患者的血管內皮功能并保護心血管系統。

　　3.那非類藥物的安全性

　　(1) 禁忌證

　　臨床試驗和上市后的資料證實，接受那非類藥物治療的患者沒有增加心肌梗死的發生率；對穩定性心絞痛患者，在運動試驗中不影響總的運動時間和缺血時間；根據目前已有證據，西地那非也不影響心肌收縮、心肌耗氧量、心輸出量[7-8]。

　　所有那非類藥物的禁忌證包括：

　?、僭谶^去6個月內患有心肌梗死、中風或危及生命的心律失常的患者；

　　②低血壓(血壓＜90 /50 mmHg)或高血壓(血壓＞170 /100 mmHg)的患者；

　　③不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭的患者。伐地那非可引起輕度QT間期延長，禁忌與Ⅰα類(奎尼丁、普魯卡因胺)或Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥合用。對有QT間期延長病史患者慎用。

　　( 2)與抗高血壓藥物作用

　　那非類藥物與硝酸鹽類合用是絕對禁忌，這是因為有機硝酸鹽(如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等)與那非類藥物合用可導致cGMP蓄積，引起頑固性低血壓；那非類藥物與其他抗高血壓藥物合用可產生輕微的協同作用，一般而言，即使服用幾種抗高血壓藥物，也不會增加不良反應。

　　(3)與α受體阻滯劑作用

　　所有那非類藥物與α受體阻滯劑有一定相互作用，在某些情況下可能導致體位性低血壓。服用α受體阻滯劑(特別是多沙唑嗪)的患者應謹慎使用50mg或100mg西地那非。使用α阻滯劑治療后服用西地那非，4h內更有可能發生低血壓。

　?。?）視覺障礙

　　除他達拉非外，西地那非、伐地那非可致視覺異常，主要表現為眩光、藍視。前述不良反應通常是輕微、短暫的。發生任何視覺障礙時，首先建議患者停藥，并去眼科就診。

　　(5)肌痛、背痛

　　服用他達拉非后，少數患者可能出現肌痛、背痛，其病理生理機制不明。

　　(6)生殖安全

　　多項隨機對照研究證實，那非類藥物對健康男性的精液量、精液黏稠度、精子濃度、精子活動力及精子正常形態百分率無明顯影響。盡管如此，對于正在備育的ED患者，若需要長期使用那非類藥物仍需謹慎。

　　有關那非類藥物的更多的安全性信息，可詳見各藥物說明書。

　　參考資料：

　　[1] 中華醫學會男科學分會勃起功能障礙診斷與治療指南編寫組.勃起功能障礙診斷與治療指南[J].中華男科學雜志，2022，28（8）：722-755.

　　[2] Chen L，Staubli SE，Schneider MP，et al．Phosphodiesterase 5 inhibitors for the treatment of erectile dysfunction: A trade-off network meta-analysis．Eur Urol，2015，68( 4) : 674-680．

　　[3] Tsertsvadze A，Fink HA，Yazdi F，et al．Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis．Ann Intern Med，2009，151( 9) : 650-661．

　　[4] Porst H，Gacci M，Buttner H，et al．Tadalafil once daily in men with erectile dysfunction: An integrated analysis of data obtained from 1913 patients from six randomized，double-blind，placebo-controlled，clinical studies．Eur Urol，2014，65 ( 2) :455-464．

　　[5] Gacci M，Andersson KE，Chapple C，et al．Latest evidence on the use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia．Eur Urol，2016，70( 1) : 124-133．

　　[6] Mathers MJ，Klotz T，Brandt AS，et al．Long-term treatment of erectile dysfunction with a phosphodiesterase-5 inhibitor and dose optimization based on nocturnal penile tumescence．BJU Int，2008，101( 9) : 1129-1134．

　　[7] Mirone V，Costa P，Damber JE，et al．An evaluation of an alternative dosing regimen with tadalafil，3 times/week，for men with erectile dysfunction: SUＲE study in 14 European countries．Eur Urol，2005，47( 6) : 846-854．

　　[8] Kloner ＲA．Novel phosphodiesterase type 5 inhibitors: Assessing hemodynamic effects and safety parameters．Clin Cardiol，2004，27( 4 Suppl 1) : 120-125．

　　（應在專業人士指導下用藥，本文僅供參考）