7月3日，上海市公安局聯合上海市醫療保障局召開發布會。紅星新聞記者從發布會上獲悉，近日，上海市公安局虹口分局刑偵支隊歷時4個月成功搗毀一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，抓獲包括嚴某等民營中醫館高管、涉案職工在內的主要犯罪嫌疑人34人，抓獲協助詐騙的參保人員59人。

▲涉案中醫館

該案涉及一制藥廠與兩家民營中醫館聯合詐騙醫保，三家機構股東互相持股，存在關聯。嚴某等聯合上海逸養中醫門診部、上海三針堂中醫門診部股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工進行虛假診療，由司機趙某、葛某聯合“黃牛”徐某、趙某等人帶領參保人員掛號、配藥，再通過嚴某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫保基金。

2024年7月，虹口分局刑偵支隊與市醫保局聯合排查時，發現逸養中醫醫院的醫保報銷記錄存在異常。醫院法定代表人及多名高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。

逸養中醫醫院的在職員工趙某及其配偶，都只有40多歲，但在半年內就診超過300次。此外，趙某每周都帶著一些鄰居開車前往30公里外的逸養中醫醫院及三針堂中醫館，半年來行程幾乎從不間斷。

專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費，其間未進行任何問診。而在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。

在市醫保局的協作下，專案組對比了兩家民營中醫館的就診數據后發現，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，部分就診記錄實為“卡到人不到”，存在“黃牛”帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。

兩家中醫館還存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。其管理層工作人員利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，開具處方藥，卻發放貴重藥材如黨參、鹿茸等藥材，將藥材私吞。有時，則為“黃牛”帶來的參保人員開具價格高達600元至1000元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊副支隊長于碧波介紹，這些串換后郵寄的湯劑，是由山楂、胖大海等低價內容物組成，包裝成涼茶等形式。而“黃牛”帶來的參保人員中不少為老人，經“黃牛”免費體檢、治療等理由介紹至中醫館，在參與套取醫保后，獲得提成費用。

他提到，這些中醫館工作人員，公然在工作群內號召進行騙取醫保行為。

2024年10月，專案組開展了集中抓捕行動，先后在上海11個區27個抓捕點成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬余元以及大量藥品，凍結賬戶120余萬元。經初步厘清，該團伙在短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元。

目前，主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批準逮捕。今年4月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員56名，目前相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。上海市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。

紅星新聞記者 陳馨懿

編輯潘莉 責編 官莉