引言

三角韌帶復合體是踝關節的關鍵穩定結構，可防止過度的內側運動，并在小腿和足部的耦合機制中發揮重要作用。該韌帶復合體由兩層不同的結構組成，具有特定功能。淺層從距骨廣泛延伸至舟骨、彈簧韌帶和跟骨，纖維張力隨踝關節位置而變化。其作用包括穩定距骨外旋、中足外展和后足外翻。此外，脛跟束與外側韌帶復合體共同限制距骨前向移位。相比之下，深層較短且更堅固，前后錨定于距骨，通過限制側向移位、距骨外翻和過度外旋來穩定距骨。三角韌帶損傷可由直接創傷、生物力學變化或進行性塌陷性足畸形（PCFD）引起。急性損傷通常由足外翻和外旋引起，導致內踝扭傷或骨折等同損傷。急性損傷是否需要修復仍存在爭議，一些學者主張保守治療，因為韌帶有愈合潛力，而另一些學者則強調若不治療可能導致慢性不穩定的風險。目前，對于急性三角韌帶損傷的最佳治療方法尚未達成共識 。

慢性三角韌帶功能不全通常是扭傷、骨折或慢性外側不穩定的后遺癥。患者可能會出現持續性壓痛、內踝下方疼痛、不穩定和 “打軟腿” 的感覺。嚴重的內側不穩定可導致后足外翻加重和距周不穩定，增加關節炎風險。

國外學者通過研究提出急性及慢性三角韌帶的治療流程，本公眾號整理相關內容后與同道分享。

三角韌帶淺層以及三角韌帶深層。

三角韌帶在踝關節側位片中示意圖。（a）淺層：STTL（脛距后韌帶淺層）；TCL（脛跟韌帶）；TNL（脛舟韌帶）；TSL（脛彈簧韌帶）。（b）深層：ATTL（脛距前韌帶）；PTTL（脛距后韌帶）。

診斷與治療

當觀察到內側疼痛、腫脹或瘀斑時，尤其是伴有高位腓骨骨折（如Weber C型骨折或Maisonneuve骨折）時，應懷疑急性三角韌帶損傷。使用標準負重X線片評估力線、退行性改變和骨折愈合情況。距骨外翻傾斜≥5°、距骨半脫位或內側間隙≥4mm被認為提示三角韌帶損傷。然而，當這些指標不存在時，進行術中透視檢查或重力應力試驗，以檢測內側間隙增寬、內踝張開度和直接觀察內側斷裂纖維。三角韌帶修復包括直接縫合或使用縫合錨，復雜損傷可選擇重建。本推文曾有過相關推文介紹三角韌帶修補技術：

慢性不穩定的評估采用患者坐位、腿部懸掛和肌肉放松的內側松弛試驗。使用內側抽屜和外旋應力試驗評估內側松弛度，而內旋、前外側抽屜和距骨傾斜試驗評估外側松弛度。陽性結果表明可能存在旋轉不穩定，通過韌帶的關節鏡檢查確認。慢性三角韌帶斷裂通常需要縫合重疊或使用縫合錨維持張力。然而，當組織質量不足以進行直接修復時，需要進行重建。

三角韌帶損傷的機制及分級。

圖a，三角韌帶淺層（A1）和深層（A2）完全斷裂但組織仍有活性。圖b，三角韌帶淺層（B1）通過錨釘重新固定。

圖a，MRI掃描顯示慢性三角韌帶斷裂（A1）。圖b，使用自體肌腱移植物進行三角韌帶重建。

診療策略

診療策略取決于損傷時間（急性與慢性）、組織完整性、損傷類型、相關損傷和患者因素，如年齡、活動水平和合并癥等。

急性三角韌帶斷裂的治療流程圖。

這是急性踝關節創傷（Acute Trauma）的診療決策流程圖，用于指導醫生根據損傷類型（骨折/扭傷）、穩定性等因素，選擇治療方案（手術/保守），一步步拆解：

1. 初始分型：急性創傷的兩大分支Fracture (unstable) 不穩定骨折：指踝關節骨折后，骨折端移位、關節失去穩定性，需優先處理骨折。 Sprain扭傷：以韌帶損傷為主，進一步細分內側不穩（Medial instability）或合并內外側損傷（Combined medial & lateral）。2. 不穩定骨折的處理路徑骨折分型：Bimalleolar equivalent 雙踝等效骨折（類似雙踝骨折的不穩定型） Trimalleolar equivalent 三踝等效骨折（類似三踝骨折的復雜不穩定型） 核心治療：
均需ORIF（切開復位內固定）處理外側踝（lateral malleolus），三踝等效骨折可能同時固定后踝（posterior malleolus）。 關鍵判斷：骨折固定后，需評估Syndesmosis（下脛腓聯合）是否穩定： 穩定（Yes）：后續無需額外處理； 不穩定（No）：需結合內側不穩情況，進入下脛腓聯合固定流程。3. 扭傷（Sprain）的處理路徑單純內側不穩（Isolated medial instability）：
無合并嚴重下脛腓聯合不穩，優先保守治療（如支具固定、康復訓練）。 合并嚴重下脛腓聯合不穩（Medial instability with gross syndesmotic instability）：需先做Syndesmotic stabilization（下脛腓聯合穩定術），之后再判斷是否殘留內側不穩（Persistent medial instability）：年輕/活躍患者：手術修復（開放或關節鏡）；老年/活動少患者：保守治療。4. 合并內外側損傷（Combined medial & lateral）的處理路徑直接修復雙側損傷，可選擇開放手術或關節鏡微創方式。
核心邏輯總結以「損傷穩定性」為核心，分層處理： 骨折優先固定，同步評估下脛腓聯合； 扭傷區分單純/合并下脛腓不穩，結合患者年齡、活動需求，決定手術（修復韌帶/固定下脛腓聯合）或保守（康復）。 臨床中，這能幫醫生標準化決策，避免漏診下脛腓聯合損傷、合理分配手術/保守指征，最終目標是恢復踝關節穩定性，減少創傷性關節炎等后遺癥 。

慢性三角韌帶不穩定的治療流程圖。

這是慢性三角韌帶不穩定（Chronic Deltoid Instability）的診療決策流程圖，用于指導醫生對長期踝關節內側不穩（三角韌帶損傷后遺癥）進行系統評估和治療選擇，分步拆解：

1. 初始分流：是否為Post-fracture?（骨折后導致？） 慢性不穩可能由踝關節骨折治療不當（復位不良、愈合畸形）引起，需先區分兩類人群： Yes（骨折后）：進入「骨折畸形/不愈合」評估； No（非骨折后）：直接分析韌帶本身損傷（ligamentous lesions）。2. 骨折后不穩的處理：糾正畸形Mal-reduction /mal-union?（復位不良/骨折不愈合？）

若因骨折復位差、愈合畸形導致慢性不穩，需先做Revision /deformity correction（翻修手術/畸形矯正） ，解決骨性結構問題后，再評估韌帶穩定性。

3. 非骨折后不穩的處理：韌帶損傷分型

Characterization of ligamentous lesions（韌帶損傷特征分析）聚焦「Medial instability（內側不穩）」，進一步區分三角韌帶的淺層（Superficial deltoid）

或深層（Deep deltoid）損傷：

組織質量好（Good）：選擇Plication（折疊緊縮術），直接縮緊松弛的韌帶；

組織質量差（Bad）：需Tensioning（錨釘或縫線縮緊術），用錨釘/縫線重建韌帶張力。

深層損傷（Deep deltoid）：因深層對維持距骨穩定性更關鍵，直接考慮Reconstruction（重建手術） （如肌腱移植、錨釘固定）；

淺層損傷（Superficial deltoid）：需結合Tissue quality (MRI)（組織質量，通過MRI評估）決定方案：4. 合并其他不穩的擴展處理

若慢性三角韌帶不穩同時合并：With gross syndesmotic instability（嚴重下脛腓聯合不穩）：需額外做Add syndesmotic stabilization（下脛腓聯合穩定術）；With lateral instability（外側不穩）：需額外做Add repair/reconstruction（外側韌帶修復/重建）。

核心邏輯總結

以「病因溯源（骨折后 / 非骨折后）」為起點，分層處理：骨折后優先糾正骨性畸形，再處理韌帶；非骨折后聚焦韌帶分層（深/淺層），結合組織質量選修復/重建；合并其他結構不穩（下脛腓、外側）時，需同步處理，最終目標是恢復踝關節整體穩定性，解決慢性疼痛、反復扭傷等問題 。

臨床中，這能幫醫生避免漏診骨折畸形等潛在病因，精準選擇手術方式（如淺層折疊vs深層重建），提高慢性不穩的治療效果。

在急性斷裂中，建議進行中部縫合修復，而遠端撕脫或近端脛骨撕脫最好使用錨定固定。對于淺層撕脫，可能需要向遠端延長切口以獲得足夠的通路。處理孤立的深層斷裂可能需要在脛彈簧和脛舟筋膜之間創建解剖空間以進入深層。對于組織質量差的情況，尤其是高需求運動員，可以考慮使用縫合帶和錨釘進行增強。重疊縫合技術通常用于慢性斷裂，處理淺層三角韌帶。在慢性病例中，可以考慮重建張力或實質內縫合。如果組織質量受損或存在旋轉不穩定，應考慮重建。這可以使用合成增強或自體移植物進行。

三角韌帶深層斷裂病例。（a）三角韌帶淺層完整（需從小腿深筋膜仔細剝離）（1）。（b）三角韌帶深層斷裂（2），前丘負重面（*）。（c）三角韌帶深層通過錨釘重新固定。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

聲明：本文內容及圖片均為轉載內容，如涉及版權問題請相關權利人及時與我們聯系，我們會立即處理配合采取保護措施，以保障雙方利益。

為什么要投稿？是為了記錄自己的醫學之路！是為了與更多的骨科同道交流分享！是為了讓更多的人看到而受益！讓傳播知識成為一種習慣，是“玖玖骨科”讓你投稿的理由！