今日，上海市公安局召開新聞發布會，披露多起醫保詐騙案。截至目前，上海警方共搗毀醫保詐騙團伙7個，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。其中，僅上海逸養中醫門診部、三針堂中醫館這一起騙保案件，涉及總金額就超過1200萬元。

與常見的醫保詐騙不同，這起案件的犯罪主體是上海的兩家民營中醫館，背后還有一家中藥飲片廠打配合。這三家公司均由中醫館的負責人嚴某實控，主要犯罪嫌疑人也多為醫院的負責人、股東。中醫館工作人員甚至公然在工作群內號召騙保，屬于典型的團伙作案。

目前，上海虹口警方已經抓獲主要犯罪嫌疑人34人，并抓獲協助詐騙的本市參保人員59人。上海市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館暫停醫保結算并終止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。上海警方表示，整個作案過程架構清晰、上下層級分工明確。這種類型的醫保詐騙的案件，相較于以往案件更專業、更隱蔽，危害性也更大。

兩年騙保超1200萬元

上海逸養中醫門診部成立于2017年7月，是經上海市嘉定區衛計委批準的非營利性醫療機構，占地面積3000平方米，是嘉定區屈指可數的大型中醫門診部。

這樣一家大規模的中醫門診，背地里卻一直在做騙保的買賣。

2024年7月，上海虹口分局刑偵支隊與醫保局聯合排查發現，上海逸養中醫門診部的醫保報銷記錄中，存在大量重復開藥與理療項目。每隔十幾二十天，參保人員就會出現類似的就診記錄，而且大多數人并沒有真的去醫院看病。

進一步調查顯示，不少開藥記錄都是這家醫院內部人員的，比如醫院的法人、高管等，警方敏銳地察覺到了問題，這家醫院可能存在騙取醫保基金的嫌疑。

警方發現，在9名開藥記錄有問題的人員中，有一名40歲男子趙某是這家醫院的在職職工。短短半年時間，他與配偶在這間醫院就診超過300次！不僅如此，趙某還會帶著鄰居，開車到30公里外的上海逸養中醫門診部，及另一家名為三針堂的中醫館就診。這家中醫館的董事長與上海逸養中醫門診部的法人均為嚴某。

專案組民警也潛伏到三針堂調查，發現會有人統一帶隊，將參保人員帶到診室，無須問診，工作人員就會直接開具繳費單，費用也都由帶隊人統一繳納。

在市醫保局的協助下，專案組對比兩家醫院的就診記錄發現：同一時間內只有2到3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多人，這部分憑空出現的就診記錄是“卡到人不到”，存在虛假診療騙取醫保基金的違法犯罪行為。此外，這兩家醫館還涉及串換、套取貴重藥品。

經過警方調查，這起案件背后有一個嚴密犯罪團伙，以嚴某為首，聯合兩家民營中醫院股東、高管。通過升職加薪、銷售有提成、業績考核等方式威逼利誘，讓醫院的一眾職工進行虛假治療，再由司機趙某、葛某聯合“黃牛”，代理參保人員掛號配藥，聯合醫生用假處方，為患者開具黨參、鹿茸等，并將這些貴重藥材私吞。

為了應對有關部門的檢查，犯罪團伙會通過嚴某的飲片廠，以低廉的茶飲來替代中藥飲片，以郵寄的方式給參保人員，以此留下快遞記錄。

2024 年10月，專案組先后抓獲嚴某等犯罪嫌疑人 34 名，當場查扣他人醫保卡 31 張、現金 21萬余元以及大量的藥品凍結賬戶贓款 120 余萬元。經初步調查，在兩年多時間這一團伙涉及騙保記錄超5萬條，涉案總金額高達1200余萬元。

醫保基金整頓風暴持續

近年來，隨著醫保報銷比例提升、醫保藥品目錄覆蓋范圍不斷擴大，參保群眾購藥渠道日益多元。與此同時，這些惠民政策也被一些不法之徒盯上，借機違法倒買倒賣藥品牟利。

尤其中醫館的醫保使用監管難度更大。中醫強調一人一方”個性化診療模式，更容易被騙保者利用偽造處方，規避“重復開藥”監測系統。同時，中藥飲片定價與質量，同一藥材因產地、炮制工藝差異價格懸殊，也給不法分子套保留出了空間。

醫保基金作為群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運行關乎民生福祉。2024年，國家醫保局陸續啟動了藥品耗材追溯碼、電子處方等多項技術與政策，以高壓態勢打擊串換藥品、空刷醫保卡、倒賣醫保藥品等行為。

在國家醫保局統一部署下，今年3月下旬起，應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動在全國范圍內相繼開展。 第二階段專項核查工作計劃于今年8月開始部署，重點針對誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為。在10月至12月，將開展第三階段集中攻堅行動。

就在6月13日，國家醫保局、國家藥監局、國家市場監管總局、公安部等14部委聯合發布了《關于印發2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》，重點強調了對院外渠道的維護醫保基金安全的監管方式。文件明確：要緊盯定點零售藥店、職業騙保人，通過多部門聯合懲戒機制，用好“藥品追溯碼”等形式，嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金行為。

上海此次公開披露的中醫館騙保案件，也向廣大醫療機構敲響了警鐘，醫保基金整治已然常態化，切勿心存僥幸。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運營丨李木子

插圖丨視覺中國

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