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機(jī)械循環(huán)輔助在心原性休克應(yīng)用中的規(guī)范化探索。

整理：曉麗

目前，臨床上急性心肌梗死（AMI）患者出現(xiàn)心原性休克（CS）的發(fā)生率約10%左右，院內(nèi)死亡率高達(dá)50%以上[1]，這一趨勢(shì)越來越普遍，成為如今要面對(duì)的重要問題。在今年第十九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2025）上，中國(guó)香港伊利沙伯醫(yī)院李耿淵教授就“心原性休克管理的最新進(jìn)展”這一主題進(jìn)行了講解。

心原性休克管理中

藥物應(yīng)用的局限性以及機(jī)械循環(huán)輔助的應(yīng)用

李耿淵教授介紹，CS最糟糕的結(jié)果是“Bad Spiral（急轉(zhuǎn)下降）”，也就是患者從最初的血壓不穩(wěn)、血壓低、心血管灌注減少，最終演變成為多個(gè)終末器官衰竭。因此，臨床的使命是將患者從Bad Spiral中挽救回來，其目的之一是提高患者生存率，目的之二是保護(hù)心臟功能，防止患者出現(xiàn)心衰這一棘手問題。

面對(duì)心原性休克患者，臨床上通常給予正性肌力藥物治療。但需要充分考慮的是，當(dāng)正性肌力藥物劑量上調(diào)時(shí)，患者死亡率也可能隨之升高[1]。

近年來，機(jī)械循環(huán)輔助（MCS）在CS治療中發(fā)揮著重要作用，其應(yīng)用越來越廣泛。目前臨床上常見的設(shè)備包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、介入式人工心臟（IMPELLA）、左心室輔助系統(tǒng)（TANDEMHEART）、靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）等。不同設(shè)備具有不同的特征、機(jī)制、效果和適用場(chǎng)景（圖1）。例如：

• IABP在AMI合并CS中的常規(guī)使用已不被推薦，但在特定情況下（如急性二尖瓣反流或室間隔破裂）仍有應(yīng)用價(jià)值。

• IMPELLA是一種經(jīng)皮插入的左心室輔助裝置，可減輕左心室負(fù)荷并提供循環(huán)支持，適用于藥物治療無效的CS患者。

• ECMO是一種體外循環(huán)技術(shù)，可提供短期的循環(huán)和呼吸支持，適用于各種原因?qū)е碌腃S，尤其是伴有嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥的患者。

圖1 不同MCS設(shè)備的區(qū)別

MCS在CS管理中的效果顯著。一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，在CS治療中，與未使用靜脈動(dòng)脈體外生命支持的患者相比，使用靜脈動(dòng)脈體外生命支持的患者30天生存率絕對(duì)增加13%（95 % CI 6%-20%，p<0.001）[1]。

使用機(jī)械循環(huán)輔助的正確時(shí)機(jī)是什么？

決策面臨挑戰(zhàn)性和復(fù)雜性

盡管在完善CS的嚴(yán)重程度定義和表型分類方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但其復(fù)雜性和異質(zhì)性，再加上缺乏來自隨機(jī)試驗(yàn)的有力證據(jù)，使得該領(lǐng)域的臨床決策特別具有挑戰(zhàn)性，時(shí)間緊迫的干預(yù)壓力和多學(xué)科合作的必要性進(jìn)一步增加了復(fù)雜性。

李耿淵教授表示，目前在不同中心觀察到不同的做法（包括提供緊急血運(yùn)重建、使用MCS設(shè)備和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等），在不同機(jī)構(gòu)之間觀察到CS結(jié)局存在相當(dāng)大的差異。高容量中心的CS患者通常接受更高的早期血運(yùn)重建率并更頻繁升級(jí)到MCS，并且與患者預(yù)后呈正相關(guān)。而臨床專業(yè)知識(shí)或基礎(chǔ)設(shè)施的缺乏與死亡率增加有關(guān)。

基于此，如何在CS中盡早、規(guī)范化啟動(dòng)MCS，成為臨床上的重要議題。CS核心特征是心輸出量不足引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，若持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致多器官缺血和代謝紊亂，進(jìn)一步發(fā)展為更復(fù)雜的“血流動(dòng)力學(xué)-代謝性”問題，院內(nèi)死亡率從27%逐步增加至71%[2]。學(xué)界指出早期啟動(dòng)MCS可改善預(yù)后，“door to support（DTS）time”概念由此提出，即從CS發(fā)病到啟動(dòng)MCS之間的時(shí)間，類似于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的“door to balloon time”，但未來需要進(jìn)一步研究以確定最佳的DTS時(shí)間（圖2）。

圖2 DTS概念的提出

標(biāo)準(zhǔn)化策略、共識(shí)出臺(tái)

探索機(jī)械循環(huán)輔助干預(yù)的規(guī)范路徑

為縮短“DTS”時(shí)間，臨床需減少?zèng)Q策時(shí)間，及時(shí)啟動(dòng)MCS。對(duì)此，領(lǐng)域內(nèi)對(duì)此進(jìn)行了數(shù)個(gè)規(guī)范化嘗試和研究。

制定使用MCS的標(biāo)準(zhǔn)化策略，實(shí)現(xiàn)方案倡導(dǎo)的最佳實(shí)踐

近年來，協(xié)議化護(hù)理一直是CS管理的主要重點(diǎn)。隨著IMPELLA家族的經(jīng)皮心室輔助裝置（PVAD）于2018年引入香港，以及全球?qū)ο到y(tǒng)性CS護(hù)理的運(yùn)動(dòng)，香港伊利沙伯醫(yī)院建立了PVAD登記處，這是一個(gè)前瞻性質(zhì)量改進(jìn)登記處，以評(píng)估PVAD支持的CS患者在協(xié)議化護(hù)理下的結(jié)果。醫(yī)院實(shí)施了當(dāng)?shù)嘏鷾?zhǔn)的PVADCS協(xié)議（圖3），該協(xié)議在很大程度上與全球標(biāo)準(zhǔn)一致，以指導(dǎo)患者護(hù)理[3]。

圖3 經(jīng)皮心室輔助裝置（IMPELLA）的QEH心原性休克方案

研究方法：在該心臟中心接受PVAD支持的CS患者在采用強(qiáng)調(diào)早期MCS支持的標(biāo)準(zhǔn)化方案（電擊到PVAD時(shí)間≤180分鐘）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)以獲得侵入性血流動(dòng)力學(xué)和安全血管通路后，評(píng)估了PVAD后30天的生存率。

研究結(jié)果：在109例患者中，45例（41.3%）、33例（30.3%）和31例（28.4%）基線分別處于美國(guó)心血管介入學(xué)會(huì)（SCAI）分級(jí)系統(tǒng)的休克C期、D期和E期。觀察到30天生存率有改善趨勢(shì)，在三個(gè)分組中，生存率分別為56.8%、63.9%和72.2%，與最佳實(shí)踐達(dá)成趨勢(shì)相似（圖4-5）。

圖4 入組患者基線SACI休克分期

圖5 PVAD支持后30天的三組患者生存率

研究結(jié)論：達(dá)成協(xié)議倡導(dǎo)的最佳實(shí)踐，尤其是早期識(shí)別休克并及時(shí)為合適患者提供PVAD支持，與CS患者改善結(jié)局相關(guān)，建議未來研究確認(rèn)協(xié)議化方法的益處，并評(píng)估各個(gè)最佳實(shí)踐的價(jià)值。

亞太心臟病學(xué)會(huì)制定的共識(shí)聲明

《亞太心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于急性心肌梗死心原性休克的診斷和管理共識(shí)聲明》[4]（以下簡(jiǎn)稱《聲明》）是由亞太心臟病學(xué)會(huì)（APSC）專家小組在2022年制定的文件，旨在為亞太地區(qū)臨床醫(yī)生提供關(guān)于AMI并發(fā)CS（AMI-CS）的診斷、評(píng)估和治療指導(dǎo)（圖6）。

圖6 AMI合并CS的分類以及管理策略推薦

《聲明》在臨床視角方面具體指出：

• 對(duì)于AMI-CS患者，應(yīng)考慮立即進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。可考慮將左心室舒張末期壓的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估作為指導(dǎo)治療。這些干預(yù)措施不應(yīng)延遲再灌注。

• 應(yīng)根據(jù)本共識(shí)的建議評(píng)估AMI-CS的分期以指導(dǎo)治療。

• 對(duì)于AMI-CS B期的患者，建議立即進(jìn)行血運(yùn)重建。

• 對(duì)于AMI-CS C期和D期患者，可以考慮臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持。對(duì)于這些患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可被視為血運(yùn)重建模式。

小結(jié)

在AMI導(dǎo)致的CS中，藥物治療存在局限性，與此同時(shí)MCS支持（如IMPELLA、ECMO等）可為難治性患者提供有效的支持，改善其預(yù)后。構(gòu)建快速識(shí)別和早期啟動(dòng)MCS的系統(tǒng)至關(guān)重要，同時(shí)臨床應(yīng)熟悉各種MCS設(shè)備的特點(diǎn)和應(yīng)用，以更好地選擇合適的治療方案，提高患者的生存率并改善其預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ouweneel DM, Schotborgh JV, Limpens J, Sjauw KD, Engstr?m AE, Lagrand WK, Cherpanath TGV, Driessen AHG, de Mol BAJM, Henriques JPS. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934.

[2]Esposito ML, Kapur NK. Acute mechanical circulatory support for cardiogenic shock: the "door to support" time. F1000Res. 2017 May 22;6:737.

[3]Leung C, Fong YH, Chiang MCS, Wong IMH, Ho CB, Yeung YK, Leung CY, Lee PH, So TC, Cheng YW, Chui SF, Chan AKC, Wong CY, Chan KT, O'Neill WW, Lee MKY. Protocol-Driven Best Practices and Cardiogenic Shock Survival in Asian Patients. J Am Heart Assoc. 2025 Mar 4;14(5):e037742.

[4]Journal of Asian Pacific Society of ardiology 2024;3:e10.

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責(zé)任編輯：銀子

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