據(jù)澎湃新聞消息，近日昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院因重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費及將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)行為，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局罰款63萬余元。

事實上，這并非東川區(qū)人民醫(yī)院首次被處罰。2024年年底，因存在分解住院、重復(fù)收費及超醫(yī)保限定支付等違規(guī)使用醫(yī)保基金并造成基金損失合計51290.2元，東川區(qū)醫(yī)療保障局同樣責(zé)令其改正上述違法行為，約談有關(guān)負責(zé)人，退回造成損失的醫(yī)療保障基金51290.2元，并處造成損失的醫(yī)療保障基金金額1倍的罰款51290.2元。

醫(yī)療收費處罰背后的治理困局

昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院的二次違規(guī)并非個例，這也反映出醫(yī)院醫(yī)療收費治理難的困局。

醫(yī)療收費處罰背后的治理困局存在9個具體問題的事實：

問題一：自設(shè)項目收費

醫(yī)院所有的收費都需要按照省、市物價部門規(guī)定的項目和價格收取，如果無該項規(guī)定就不能收費。為了達到收費的目的，就存在自設(shè)項目現(xiàn)象。

一是增加收費內(nèi)容。如醫(yī)院不能出售的眼鏡、拐杖、助聽器等。

二是給超標(biāo)準(zhǔn)多收費、超范圍亂收費開了綠燈。如有些超標(biāo)準(zhǔn)的治療費、檢查費或者普通耗材費用，都會通過自設(shè)的項目收取費用。

問題二：套用項目收費

有些科室對沒有收費項目的服務(wù)或收費項目較低的服務(wù)，采取套用其他醫(yī)療服務(wù)項目價格收費。

（1）醫(yī)療服務(wù)類項目的套用。如常被套用的項目：編碼121300001、名稱冷熱濕敷、價格1元/次。很多科室將不能收費的項目，通過套用該項目達到收費目的，其操作簡單，且具有很大隱蔽性，不易被查出。

（2）特殊耗材價格的套用。在具體的臨床服務(wù)活動中，由于具體原因，套用其他特殊耗材價格信息。一是耗材出庫信息、收費價格信息與實物信息可能不同，造成臨床科室物價員人為套用其他耗材信息計費；二是存在一部分耗材不是直接通過醫(yī)院耗材庫領(lǐng)取的，沒有收費信息，只能套用相關(guān)耗材信息計費；三是實際工作中由于種種原因，耗材已使用，而采購信息滯后，造成套用其他耗材信息計費現(xiàn)象；四是該耗材本身就不在收費范圍，科室為了降低成本，套取其他可收費耗材信息收費。

問題三：打包組合模板收費

按照物價政策規(guī)定，費用是按照項目計取。但是日常工作中，為醫(yī)生下醫(yī)囑方便，把常規(guī)的檢查、治療等費用組合在一起，組成費用模板，只要醫(yī)生用這個項目下醫(yī)囑，收費模板自動配套。如醫(yī)囑下常規(guī)腦電圖檢查，就會直接計費190元/次，其中包括特殊腦電圖90元/次，腦地形圖80元/次，腦電圖錄像檢測20元/小時。這樣會造成患者的經(jīng)濟負擔(dān)，不是每個患者都需要套餐式檢查。

問題四：不按醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)定的計價單位收費

醫(yī)院臨床科室經(jīng)常不按計費單位規(guī)定變相給患者多計費用。比如，中醫(yī)治療類項目電針20元/兩個穴位，審計中發(fā)現(xiàn)往往按照一個穴位20元給患者計費。

問題五：重復(fù)收費

醫(yī)院的計費歸屬是醫(yī)囑執(zhí)行科室，但是常常會出現(xiàn)開單科室與執(zhí)行科室重復(fù)計費的現(xiàn)象。如醫(yī)囑下經(jīng)纖支鏡治療，患者所在科室物價員根據(jù)醫(yī)囑對經(jīng)纖支鏡治療計費一次，由于該項治療是在內(nèi)鏡室做的，內(nèi)鏡室物價員會在執(zhí)行醫(yī)囑后計費一次，造成一個醫(yī)囑兩次計費的問題。

問題六：不按項目內(nèi)涵收費

手術(shù)中不能收取正常的護理費。比如，一般專項護理費8元/次，動靜脈置管護理10元/次等項目均不能在手術(shù)過程中給患者計費，如果有則屬不合規(guī)計費。再比如，給非傳染病區(qū)患者計取傳染病護理加收10元/日，該項目內(nèi)涵明確規(guī)定是在傳染病房住院患者加收的護理費。但是臨床其他科室對有乙肝的住院患者收取了該項費用，屬于不規(guī)范計費行為。

問題七：過度檢查收費

由于一些其他因素，醫(yī)院中存在“過度治療”現(xiàn)象，不該檢查的項目讓檢查，檢查一次就行的讓檢查多次。患者病例中，檢查頻次較多，檢驗費占比相對過高現(xiàn)象較普遍。

問題八：特殊耗材入口關(guān)把控不嚴(yán)導(dǎo)致的收費

醫(yī)院不能嚴(yán)把特殊材料庫的入口關(guān)，致使一次性使用醫(yī)用耗材品種、品規(guī)增多、價格攀升，既增加了患者的負擔(dān)，也增大了醫(yī)院的運行成本。如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，該手術(shù)收費項目價格標(biāo)準(zhǔn)的“除外內(nèi)容”中無任何耗材，但是該手術(shù)使用的手術(shù)刀價格相對較高且一次使用數(shù)量較多的原因，醫(yī)院將該一次性醫(yī)用手術(shù)刀納入特殊耗材，給患者加大了經(jīng)濟負擔(dān)。

問題九：物價政策不合理導(dǎo)致的收費

物價規(guī)定的手術(shù)收費價格中包含術(shù)中必須使用的耗材價格不合理，也是一些耗材亂收費的借口。如耳鼻喉科手術(shù)鼓膜置管術(shù)收費價格440元，包含術(shù)中使用的通氣引流管302.40元不能單獨收費。又如人工聽骨聽力重建術(shù)收費2106元/次，包含術(shù)中使用植入性的人工聽小骨5150元也不能單獨計費。經(jīng)查詢，省陽光采購平臺所公布的信息中，該耗材的價格都是4000元以上，致使臨床科室為了考慮運行成本，往往套用其他耗材價格信息計費。

醫(yī)院收費規(guī)范究竟怎么做？

醫(yī)院收費合規(guī)管理并非易事，需多部門協(xié)作共同構(gòu)建以醫(yī)務(wù)科為核心、多部門協(xié)同的精細化管控體系，通過制度建設(shè)、流程優(yōu)化及技術(shù)賦能實現(xiàn)全鏈條規(guī)范，具體實施要點如下：

一、醫(yī)務(wù)科：

1. 標(biāo)準(zhǔn)化制度搭建
   

   制定《臨床醫(yī)囑開具標(biāo)準(zhǔn)化手冊》，明確各病種檢查項目上限（如肺炎必查≤5 項），嚴(yán)禁無關(guān)檢查；建立《高風(fēng)險醫(yī)囑審核清單》，對單次費用＞5000 元的高值耗材、限制類靶向藥（需附基因檢測報告）及 72 小時內(nèi)重復(fù)檢查實行 “科主任審批制”。

2. 醫(yī)師能力與考核管理
   

   每季度聯(lián)合醫(yī)保辦開展 “醫(yī)囑規(guī)范 + DRG/DIP 付費規(guī)則” 培訓(xùn)，重點解析醫(yī)保報銷政策對醫(yī)囑開具的限制；推行 “醫(yī)囑合規(guī)積分” 制度，滿分 100 分，違規(guī) 1 例扣 5 分，季度積分＜80 分暫停處方權(quán)，且積分與職稱晉升硬性掛鉤（如副高晉升需近 2 年積分≥90 分）。

3. 全流程智能管控

• 事前：在 HIS 系統(tǒng)嵌入 “醫(yī)囑合理性校驗?zāi)K”，自動攔截超醫(yī)保適應(yīng)癥用藥（如腎功能不全患者禁用的藥物）；

• 事中：聯(lián)合醫(yī)保辦組建巡查小組，每日抽查 30 份在架病歷，核查醫(yī)囑與病程記錄一致性（如 “霧化吸入” 需有治療記錄支撐）及出院帶藥時限（慢性病≤2 周量）；

• 事后：每月生成《科室醫(yī)囑質(zhì)量報告》，通報違規(guī)率、高風(fēng)險項目占比，抄送分管院長督促整改。

醫(yī)保辦：

• 落地收費規(guī)則：在 HIS 系統(tǒng)維護 “醫(yī)囑 - 收費項目” 對應(yīng)關(guān)系（如 “靜脈輸液” 自動關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)收費項，杜絕拆分收費），每日導(dǎo)出 “同日重復(fù)護理費” 等異常數(shù)據(jù)推送醫(yī)務(wù)科；

• 外部合規(guī)對接：收集醫(yī)保行政部門通報案例（如 “串換診療項目”），更新《醫(yī)囑負面清單》，為超適應(yīng)癥用藥等復(fù)雜醫(yī)囑出具《醫(yī)保合規(guī)意見書》。

護理部：

• 執(zhí)行環(huán)節(jié)雙核對：護士執(zhí)行前需確認 “醫(yī)囑內(nèi)容 - 收費項目 - 實際操作” 一致（如胰島素注射需區(qū)分 “小劑量 / 大劑量” 收費），高值耗材（如導(dǎo)尿管）使用實行 “雙人簽字確認”；

• 患者溝通管理：每日發(fā)放《費用清單確認表》，對醫(yī)保目錄外中藥飲片等自費項目標(biāo)注提示，由患者 / 家屬簽字規(guī)避糾紛。

財務(wù)部：

• 統(tǒng)一收費編碼：禁止科室拆分收費（如 “健康宣教” 不得拆分為多項），每月校驗系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)囑金額、收費金額、醫(yī)保報銷金額 “三賬合一”；

• 違規(guī)追責(zé)機制：對醫(yī)保辦反饋的違規(guī)收費追溯至具體操作員，每筆扣發(fā)當(dāng)月績效 50 元并納入考核。

信息科：

• 系統(tǒng)功能開發(fā)：在 HIS 系統(tǒng)增加 “醫(yī)囑時效監(jiān)控”，自動標(biāo)記超 24 小時未執(zhí)行的檢查（如未執(zhí)行的胃鏡醫(yī)囑），防止空收費；對接醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，實時預(yù)警 7 天內(nèi)重復(fù)血常規(guī)等疑似違規(guī)操作；

• 數(shù)據(jù)可視化支持：為管理部門定制 “合規(guī)性分析看板”，實時展示各科室違規(guī)率、高風(fēng)險醫(yī)囑占比等指標(biāo)，輔助決策。

臨床科室：

• 科室質(zhì)控落地：各科室設(shè)醫(yī)療組長兼任 “醫(yī)囑合規(guī)管理員”，每周抽查 10 份病歷，核查抗菌藥物使用是否符合限制（如二線用藥需病原學(xué)報告）、手術(shù)醫(yī)囑是否漏開麻醉費等伴隨項目；

• 快速整改機制：對醫(yī)務(wù)科通報的違規(guī)醫(yī)囑，24 小時內(nèi)完成原因分析（如疏忽超量用藥），附經(jīng)治醫(yī)師書面整改說明。

每月由醫(yī)務(wù)科組織召開 “醫(yī)囑 - 收費合規(guī)聯(lián)席會”，跨部門通報問題案例并優(yōu)化流程；信息科搭建數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)囑開具、護理執(zhí)行、收費結(jié)算、醫(yī)保審核全流程信息實時互通，形成管理閉環(huán)。

信息來源：醫(yī)院管理論壇報

信息采集：衛(wèi)健君

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