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CT未見(jiàn)結(jié)石,主任憑“面相”識(shí)破奪命膽管炎!規(guī)培生直冒冷汗…

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臨床如戰(zhàn)場(chǎng),細(xì)節(jié)定乾坤!

腹痛、發(fā)熱、黃疸,CT報(bào)告“未見(jiàn)結(jié)石”——看似平穩(wěn)的老年患者,為何經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師面色驟變,力排眾議直推手術(shù)室?一次被影像學(xué)“欺騙”的急診經(jīng)歷,揭露了化膿性膽管炎最危險(xiǎn)的“面相”!規(guī)培生小迅的反思,值得所有年輕醫(yī)生警醒。


患者劉大爺,68歲,因“持續(xù)性右上腹痛1天,高熱寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染6小時(shí)”由家屬緊急送入急診科。

現(xiàn)病史:1天前無(wú)明顯誘因突發(fā)右上腹劇烈脹痛,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇,向右肩背部放射。伴惡心,嘔吐胃內(nèi)容物2次。6小時(shí)前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱(自測(cè)體溫39.8℃),同時(shí)發(fā)現(xiàn)眼白發(fā)黃、皮膚發(fā)黃,尿色深如濃茶。無(wú)嘔血、黑便。

既往史: “膽結(jié)石”病史10余年,未規(guī)律治療。“高血壓”病史8年,服藥控制尚可。無(wú)糖尿病、肝炎病史。

個(gè)人史/家族史:無(wú)煙酒嗜好。無(wú)腫瘤家族史。

入院查體:體溫 39.5℃, 脈搏 122次/分, 呼吸 26次/分, 血壓 80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) (已快速補(bǔ)液500ml NS后稍有回升至95/60 mmHg)。神志尚清,但精神萎靡,煩躁不安。全身皮膚、鞏膜重度黃染。心肺聽(tīng)診心率快,律齊,未聞及雜音;雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。腹肌緊張,右上腹及劍突下明顯壓痛、反跳痛(+),Murphy征可疑陽(yáng)性。肝區(qū)叩擊痛(+)。四肢:皮溫偏低,甲床輕度發(fā)紺。雙下肢及下腹部可見(jiàn)散在、不均勻的暗紅色花斑(皮膚大理石樣改變),部分花斑已蔓延至臍水平以上。

外院檢查(家屬提供,1小時(shí)前):

腹部強(qiáng)化CT報(bào)告:“膽囊壁稍增厚、毛糙,膽囊內(nèi)未見(jiàn)明確高密度結(jié)石影。肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張,膽總管最大徑約10mm,其內(nèi)未見(jiàn)明確高密度結(jié)石影。胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常。

印象:膽囊炎?建議結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。”

急診初步處理:開(kāi)通兩路靜脈通路快速補(bǔ)液,經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素(頭孢哌酮舒巴坦)、奧美拉唑,急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ堋⒀囵B(yǎng)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、心電圖。

高年資的康主任聞?dòng)嵹s來(lái),他并未第一時(shí)間去看CT片,而是快步走到患者床邊,掀開(kāi)被子,目光銳利地掃過(guò)患者的面容、腹部和四肢。當(dāng)看到臍水平以上蔓延的皮膚花斑時(shí),康主任臉色一沉,立即指示:“快!聯(lián)系外科急會(huì)診,準(zhǔn)備急診ERCP或PTCD引流!這是典型的化膿性膽管炎(AOSC),膽管可能全堵了,隨時(shí)會(huì)休克!” 隨后,他轉(zhuǎn)向一旁略顯困惑的規(guī)培生小迅,開(kāi)始了提問(wèn)。

問(wèn)

主任(語(yǔ)氣急促但清晰):小迅,患者腹痛、發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征都有了,CT報(bào)告沒(méi)看到結(jié)石,為什么我堅(jiān)持要立刻看外科、做緊急引流?外科處理是AOSC治療的金標(biāo)準(zhǔn),等血結(jié)果出來(lái)就晚了!說(shuō)說(shuō)你的理解。?

小迅(略緊張但思路清晰):主任,患者有典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱、黃疸),加上低血壓(已補(bǔ)液仍偏低)和精神狀態(tài)改變(萎靡煩躁),這已經(jīng)是Reynolds五聯(lián)征了,高度提示AOSC!CT沒(méi)看到結(jié)石,可能是結(jié)石太小、位于膽總管下端被腸道氣體干擾、或是膽泥、蛔蟲(chóng)等非鈣化性梗阻物。AOSC的核心是膽道梗阻+細(xì)菌感染,引起膿毒癥和感染性休克風(fēng)險(xiǎn)極高。外科急診引流(ERCP/PTCD)是解除梗阻、控制感染源的關(guān)鍵救命措施,刻不容緩,不能等所有檢查結(jié)果齊備。影像學(xué)陰性不能排除臨床高度懷疑的危重診斷!

問(wèn)

主任(點(diǎn)頭):很好,知道Reynolds五聯(lián)征。但CT沒(méi)結(jié)石,部分醫(yī)生可能猶豫。你看患者的“面相”——特別是這皮膚花斑!它已經(jīng)蔓延到肚臍以上了!僅憑這一點(diǎn),結(jié)合病史,我就能判斷膽管很可能全堵了,感染性休克就在眼前!告訴我,這花斑意味著什么?為什么位置這么關(guān)鍵?

小迅(認(rèn)真思考):主任,我…我剛才查體看到了花斑,但沒(méi)特別重視它的范圍和顏色深度!這些暗紅色、不均勻的皮膚花斑(大理石樣變)是嚴(yán)重微循環(huán)障礙、組織灌注不足的表現(xiàn),是膿毒癥、感染性休克早期的極其危險(xiǎn)的體征!當(dāng)花斑從四肢末端向近心端發(fā)展,特別是越過(guò)肚臍(臍水平)向軀干上部蔓延時(shí),強(qiáng)烈提示休克進(jìn)行性加重,全身微循環(huán)衰竭惡化,死亡率顯著升高!這說(shuō)明膽道梗阻很可能非常完全,感染極其嚴(yán)重,細(xì)菌和毒素大量入血,機(jī)體代償機(jī)制瀕臨崩潰。這是比生命體征變化更早、更直觀的‘死亡警告’!

問(wèn)

主任(追問(wèn)):血結(jié)果剛出來(lái):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 22.0x10?/L (N% 92%), 血小板 85x10?/L, 降鈣素原>100 ng/ml, CRP 320 mg/L, 血?dú)猓簆H 7.28, 乳酸 5.8 mmol/L, 血清總膽紅素 180 umol/L, 直接膽紅素 150 umol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 450 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 380 U/L, 凝血酶原時(shí)間 18秒(對(duì)照13秒)。結(jié)合這“面相”和化驗(yàn)單,你現(xiàn)在還覺(jué)得等一等、再看看行嗎?

小迅(快速調(diào)整思路):絕對(duì)不行!主任!這些結(jié)果證實(shí)了最壞的判斷:嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克(乳酸顯著升高)、彌散性血管內(nèi)凝血傾向(血小板下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng))、肝功嚴(yán)重受損。降鈣素原爆表說(shuō)明細(xì)菌感染負(fù)荷巨大。每一分鐘延誤都在增加多器官衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。必須爭(zhēng)分奪秒:(1)繼續(xù)強(qiáng)力液體復(fù)蘇+血管活性藥物維持灌注壓;(2)升級(jí)強(qiáng)效抗生素(覆蓋G-桿菌和厭氧菌);(3)最關(guān)鍵:外科/介入科必須立即行膽道減壓引流(ERCP放支架/鼻膽管或PTCD)!影像學(xué)此時(shí)是輔助定位,絕不能成為延誤決策的借口!

小迅反思:我犯了年輕醫(yī)生常犯的錯(cuò)誤:過(guò)度依賴(lài)儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,忽視了最直接、最快速的診斷工具——自己的眼睛和雙手!查體時(shí)我看到了皮膚花斑,卻只當(dāng)是“休克的一般表現(xiàn)”,沒(méi)有深入觀察其特征(暗紅、不均勻)、評(píng)估其范圍(尤其是否超過(guò)臍水平),更沒(méi)有意識(shí)到這是判斷休克嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!這個(gè)“面相”是患者在用皮膚向我們吶喊求救!

外院CT“未見(jiàn)結(jié)石”的報(bào)告讓我潛意識(shí)里放松了警惕,甚至產(chǎn)生了一絲僥幸。殊不知,影像學(xué)檢查有其局限性(分辨率、時(shí)機(jī)、操作者水平等),尤其在急診危重情況下,陰性的影像結(jié)果絕不能排除臨床高度懷疑的危重疾病。AOSC的診斷核心是臨床癥候群+Reynolds五聯(lián)征,影像學(xué)是尋找梗阻原因和定位的工具,而非診斷前提。

這次經(jīng)歷深刻教訓(xùn)我:面對(duì)高度疑似的危重癥(如AOSC),處理的核心邏輯是‘Time is Life’!必須在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)最關(guān)鍵的治療(如膽道引流、抗休克、抗感染)。穩(wěn)定生命體征、控制感染源優(yōu)先于追求完美的病因診斷。等待檢查結(jié)果齊全再處理,往往意味著錯(cuò)過(guò)黃金搶救窗口。主任的果斷決策,正是基于這種“危重癥優(yōu)先處理(Treat First)”的急診思維。

主任總結(jié)

01

“面相”即病情: 不能滿足于常見(jiàn)病,要時(shí)刻警惕惡性腫瘤、血管性疾病、全身性疾病等可能。急診醫(yī)生要有“鷹眼”!皮膚花斑(尤其是范圍、色澤、溫度)、鞏膜黃染深度、精神狀態(tài)、呼吸模式、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間…這些直觀的‘面相’蘊(yùn)含巨大的信息量,是判斷危重程度的第一手資料。花斑過(guò)臍,就是休克的“烽火臺(tái)”,必須最高級(jí)別響應(yīng)!

02

時(shí)間窗決定生死: 對(duì)Reynolds五聯(lián)征或進(jìn)展為五聯(lián)征的患者,診斷就是啟動(dòng)緊急膽道引流的指征。影像學(xué)陰性?絕不等于臨床排除!引流前穩(wěn)定生命體征和抗感染是基礎(chǔ),但解除梗阻才是治本救命的關(guān)鍵。

03

在搶救室,正確的行動(dòng)順序永遠(yuǎn)是:識(shí)別危重(ABCDE評(píng)估)→ 穩(wěn)定生命(CAB)→ 處理可逆病因(如這里的膽道引流)→ 完善檢查明確診斷。被一張CT報(bào)告絆住手腳,可能付出生命的代價(jià)。記住:“Treat First, Diagnose Later”(先處理,后診斷)是急診鐵律!

04

花斑觀察是基本功: 把皮膚花斑的范圍(是否過(guò)臍)、色澤、是否可逆(按壓后褪色情況) 納入休克患者必查、必報(bào)、必重視的核心體征!它是微循環(huán)的鏡子,是預(yù)后的風(fēng)向標(biāo)。

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