臨床如戰場，細節定乾坤！

腹痛、發熱、黃疸，CT報告“未見結石”——看似平穩的老年患者，為何經驗豐富的帶教老師面色驟變，力排眾議直推手術室？一次被影像學“欺騙”的急診經歷，揭露了化膿性膽管炎最危險的“面相”！規培生小迅的反思，值得所有年輕醫生警醒。

患者劉大爺，68歲，因“持續性右上腹痛1天，高熱寒戰、皮膚鞏膜黃染6小時”由家屬緊急送入急診科。

現病史：1天前無明顯誘因突發右上腹劇烈脹痛，呈持續性，陣發性加劇，向右肩背部放射。伴惡心，嘔吐胃內容物2次。6小時前出現寒戰、高熱（自測體溫39.8℃），同時發現眼白發黃、皮膚發黃，尿色深如濃茶。無嘔血、黑便。

既往史： “膽結石”病史10余年，未規律治療。“高血壓”病史8年，服藥控制尚可。無糖尿病、肝炎病史。

個人史/家族史：無煙酒嗜好。無腫瘤家族史。

入院查體：體溫 39.5℃， 脈搏 122次/分， 呼吸 26次/分， 血壓 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） (已快速補液500ml NS后稍有回升至95/60 mmHg)。神志尚清，但精神萎靡，煩躁不安。全身皮膚、鞏膜重度黃染。心肺聽診心率快，律齊，未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹肌緊張，右上腹及劍突下明顯壓痛、反跳痛（+），Murphy征可疑陽性。肝區叩擊痛（+）。四肢：皮溫偏低，甲床輕度發紺。雙下肢及下腹部可見散在、不均勻的暗紅色花斑（皮膚大理石樣改變），部分花斑已蔓延至臍水平以上。

外院檢查（家屬提供，1小時前）：

腹部強化CT報告：“膽囊壁稍增厚、毛糙，膽囊內未見明確高密度結石影。肝內外膽管輕度擴張，膽總管最大徑約10mm，其內未見明確高密度結石影。胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。

印象：膽囊炎？建議結合臨床及實驗室檢查。”

急診初步處理：開通兩路靜脈通路快速補液，經驗性給予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）、奧美拉唑，急查血常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、血培養、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、心電圖。

高年資的康主任聞訊趕來，他并未第一時間去看CT片，而是快步走到患者床邊，掀開被子，目光銳利地掃過患者的面容、腹部和四肢。當看到臍水平以上蔓延的皮膚花斑時，康主任臉色一沉，立即指示：“快！聯系外科急會診，準備急診ERCP或PTCD引流！這是典型的化膿性膽管炎（AOSC），膽管可能全堵了，隨時會休克！” 隨后，他轉向一旁略顯困惑的規培生小迅，開始了提問。

問

主任（語氣急促但清晰）：小迅，患者腹痛、發熱、黃疸三聯征都有了，CT報告沒看到結石，為什么我堅持要立刻看外科、做緊急引流？外科處理是AOSC治療的金標準，等血結果出來就晚了！說說你的理解。？

答

小迅（略緊張但思路清晰）：主任，患者有典型的Charcot三聯征（腹痛、發熱、黃疸），加上低血壓（已補液仍偏低）和精神狀態改變（萎靡煩躁），這已經是Reynolds五聯征了，高度提示AOSC！CT沒看到結石，可能是結石太小、位于膽總管下端被腸道氣體干擾、或是膽泥、蛔蟲等非鈣化性梗阻物。AOSC的核心是膽道梗阻+細菌感染，引起膿毒癥和感染性休克風險極高。外科急診引流（ERCP/PTCD）是解除梗阻、控制感染源的關鍵救命措施，刻不容緩，不能等所有檢查結果齊備。影像學陰性不能排除臨床高度懷疑的危重診斷！

問

主任（點頭）：很好，知道Reynolds五聯征。但CT沒結石，部分醫生可能猶豫。你看患者的“面相”——特別是這皮膚花斑！它已經蔓延到肚臍以上了！僅憑這一點，結合病史，我就能判斷膽管很可能全堵了，感染性休克就在眼前！告訴我，這花斑意味著什么？為什么位置這么關鍵？

答

小迅（認真思考）：主任，我…我剛才查體看到了花斑，但沒特別重視它的范圍和顏色深度！這些暗紅色、不均勻的皮膚花斑（大理石樣變）是嚴重微循環障礙、組織灌注不足的表現，是膿毒癥、感染性休克早期的極其危險的體征！當花斑從四肢末端向近心端發展，特別是越過肚臍（臍水平）向軀干上部蔓延時，強烈提示休克進行性加重，全身微循環衰竭惡化，死亡率顯著升高！這說明膽道梗阻很可能非常完全，感染極其嚴重，細菌和毒素大量入血，機體代償機制瀕臨崩潰。這是比生命體征變化更早、更直觀的‘死亡警告’！

問

主任（追問）：血結果剛出來：白細胞計數 22.0x10?/L (N% 92%)， 血小板 85x10?/L， 降鈣素原>100 ng/ml， CRP 320 mg/L， 血氣：pH 7.28, 乳酸 5.8 mmol/L， 血清總膽紅素 180 umol/L, 直接膽紅素 150 umol/L, 谷丙轉氨酶 450 U/L, 谷草轉氨酶 380 U/L， 凝血酶原時間 18秒（對照13秒）。結合這“面相”和化驗單，你現在還覺得等一等、再看看行嗎？

答

小迅（快速調整思路）：絕對不行！主任！這些結果證實了最壞的判斷：嚴重膿毒癥、感染性休克（乳酸顯著升高）、彌散性血管內凝血傾向（血小板下降、凝血酶原時間延長）、肝功嚴重受損。降鈣素原爆表說明細菌感染負荷巨大。每一分鐘延誤都在增加多器官衰竭和死亡的風險。必須爭分奪秒：（1）繼續強力液體復蘇+血管活性藥物維持灌注壓；（2）升級強效抗生素（覆蓋G-桿菌和厭氧菌）；（3）最關鍵：外科/介入科必須立即行膽道減壓引流（ERCP放支架/鼻膽管或PTCD）！影像學此時是輔助定位，絕不能成為延誤決策的借口！

小迅反思：我犯了年輕醫生常犯的錯誤：過度依賴儀器檢查和實驗室報告，忽視了最直接、最快速的診斷工具——自己的眼睛和雙手！查體時我看到了皮膚花斑，卻只當是“休克的一般表現”，沒有深入觀察其特征（暗紅、不均勻）、評估其范圍（尤其是否超過臍水平），更沒有意識到這是判斷休克嚴重程度和預后的獨立危險因素！這個“面相”是患者在用皮膚向我們吶喊求救！

外院CT“未見結石”的報告讓我潛意識里放松了警惕，甚至產生了一絲僥幸。殊不知，影像學檢查有其局限性（分辨率、時機、操作者水平等），尤其在急診危重情況下，陰性的影像結果絕不能排除臨床高度懷疑的危重疾病。AOSC的診斷核心是臨床癥候群+Reynolds五聯征，影像學是尋找梗阻原因和定位的工具，而非診斷前提。

這次經歷深刻教訓我：面對高度疑似的危重癥（如AOSC），處理的核心邏輯是‘Time is Life’！必須在最短時間內啟動最關鍵的治療（如膽道引流、抗休克、抗感染）。穩定生命體征、控制感染源優先于追求完美的病因診斷。等待檢查結果齊全再處理，往往意味著錯過黃金搶救窗口。主任的果斷決策，正是基于這種“危重癥優先處理（Treat First）”的急診思維。

主任總結

01

“面相”即病情： 不能滿足于常見病，要時刻警惕惡性腫瘤、血管性疾病、全身性疾病等可能。急診醫生要有“鷹眼”！皮膚花斑（尤其是范圍、色澤、溫度）、鞏膜黃染深度、精神狀態、呼吸模式、毛細血管再充盈時間…這些直觀的‘面相’蘊含巨大的信息量，是判斷危重程度的第一手資料。花斑過臍，就是休克的“烽火臺”，必須最高級別響應！

02

時間窗決定生死： 對Reynolds五聯征或進展為五聯征的患者，診斷就是啟動緊急膽道引流的指征。影像學陰性？絕不等于臨床排除！引流前穩定生命體征和抗感染是基礎，但解除梗阻才是治本救命的關鍵。

03

在搶救室，正確的行動順序永遠是：識別危重（ABCDE評估）→ 穩定生命（CAB）→ 處理可逆病因（如這里的膽道引流）→ 完善檢查明確診斷。被一張CT報告絆住手腳，可能付出生命的代價。記住：“Treat First, Diagnose Later”（先處理，后診斷）是急診鐵律！

04

花斑觀察是基本功： 把皮膚花斑的范圍（是否過臍）、色澤、是否可逆（按壓后褪色情況） 納入休克患者必查、必報、必重視的核心體征！它是微循環的鏡子，是預后的風向標。