有朋友問華子，他看到一篇資料，替格瑞洛與氯吡格雷相比，抗血小板作用要更強一些，但是為什么在實際應用的時候，替格瑞洛并不常用呢？

華子說，替格瑞洛與氯吡格雷，兩者發揮抗血小板作用的靶點相同，在發生急性冠脈綜合征時，替格瑞洛的療效優于氯吡格雷，但在長期抗血小板治療時，氯吡格雷的安全性要優于替格瑞洛，所以更為常用。

一、兩者在作用機制上的異同

替格瑞洛與氯吡格雷的作用機制，都是抑制血小板上的P2Y12受體，兩者都可以與阿司匹林聯用，組成“雙抗”方案，但替格瑞洛與氯吡格雷不能聯用。

替格瑞洛可直接發揮作用，而氯吡格雷需要經肝臟轉化才能發揮作用，所以在用于急性冠脈綜合征時，使用替格瑞洛起效更快，療效優于氯吡格雷。

替格瑞洛對血小板的抑制是可逆的，每天需要服藥2次才能保證藥效；氯吡格雷對血小板的抑制不可逆，每天只需要服藥1次，在長期抗血小板治療時，氯吡格雷的用藥依從性更好。

二、替格瑞洛的不良反應更大

替格瑞洛導致的鼻出血、皮下淤青、呼吸困難等不良反應要高于氯吡格雷。在長期用藥時，替格瑞洛的出血風險也高于氯吡格雷，但在短期用藥時，兩者的出血風險相似。

替格瑞洛會抑制紅細胞和血小板對腺苷的攝取，導致腺苷水平升高，雖然有擴張血管、抗炎、改善微循環的潛在益處，但同時也會增加呼吸困難、心動過緩、血尿酸升高的風險。

在實際用藥時，高齡老人與血小板偏低的人，選擇氯吡格雷可以減少出血風險；有腎功能不全，或是高尿酸血癥、痛風的人，選擇氯吡格雷的安全性更高。

三、氯吡格雷要注意基因多態性

氯吡格雷需要經過肝臟中的CYP2C19酶代謝，釋放出活性物質發揮抗血小板作用。不過因為基因多態性，大約有13%的中國人酶活性不足，會使藥物效果下降甚至無效，所以在使用氯吡格雷時，建議進行基因檢測以確定有效性。

如果需要使用質子泵抑制劑（拉唑類）抑制胃酸，預防藥物對胃黏膜的損傷，需要注意奧美拉唑、艾司奧美拉唑也是通過CYP2C19酶代謝，會影響氯吡格雷的活性，可以選擇雷貝拉唑、蘭索拉唑等其他的質子泵抑制劑。

替格瑞洛沒有基因多態性，所有人服用都會發揮同樣的抗血小板作用。但是替格瑞洛通過CYP3A4酶代謝，這也是很多常用藥物的代謝通路，需要注意藥物之間的相互作用。

比如大環內酯類抗生素的克拉霉素、抗真菌藥物中的伏立康唑會顯著增加替格瑞洛的血藥濃度，需避免合用。

替格瑞洛對CYP3A4酶有較弱的抑制作用，會抑制部分他汀的代謝，不能與超過40mg的辛伐他汀、洛伐他汀合用。

總結一下，替格瑞洛抗血小板的作用高于氯吡格雷，但不良反應也略大一些，與其他藥物相互作用較多，所以通常只短期用于急性冠脈綜合征，而在長期抗血小板治療時，選擇氯吡格雷的安全性更高一些。

藥物需在醫生指導下使用，對用藥有疑惑，請咨詢醫生或藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。