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內附實戰病例！邊學邊記

撰文丨阿范

一位中年男性，陣發性心悸6年入我院，6年前開始出現陣發心悸，記錄心電圖提示心房顫動，4年前轉為持續性房顫。

本次至我院過程中在進食2個雞蛋和2大杯水（約1L）后出現胸悶、惡心不適，伴有血壓降低，搶救過程中患者突發意識喪失，心電圖提示室速室顫，經歷了6次除顫。回顧整個過程，患者發病可以說是猝不及防，搶救過程也是驚心動魄。

病例介紹

• 現病史：

57歲男性，因陣發心悸6年入院。患者6年前出現陣發心悸，心電圖顯示心房顫動，可自行轉復；4年前轉為持續性房顫。

• 既往史：
  

高血壓病史2年，未規律診治；吸煙、飲酒30年。

• 家族史：

無暈厥、猝死家族史，無心肌病、心律失常家族史。

• 入院查體：

神志清楚，血壓161/100mmHg，心率64次/分，節律絕對不齊，呼吸18次/分，未聞及干濕啰音。

• 輔助檢查：

心臟彩超提示左房增大（44mm*39mm*55mm），其余輔助檢查包括肌鈣蛋白、電解質均未見明顯異常。

圖1：入院后心電圖提示心房顫動。

病情變化

入院第3天，上午空腹行CT、超聲檢查，11:20左右回病房午餐，進食2個雞蛋和2大杯水（約1L），約11:40訴胸悶、惡心不適，伴出汗，測BP 116/64mmHg，HR 87bpm，血糖5.9mmol/L。

約5min后心率將至45bpm，心電監護顯示房顫伴逸搏心律，并出現嘔吐胃內容物，無嘔血，復測血壓57/34mmHg。

圖2：房顫伴逸搏心律，心率約40次/bpm

圖3：心電圖提示下壁導聯ST段明顯抬高，胸導聯V1-V4t波高尖，多源室速

圖4：3分鐘后復蘇成功，恢復房顫心律，下壁ST段仍抬高

ST段明顯抬高，難道患者既往存在冠心病，進食誘發了冠心病？

為明確原因，我們緊急行冠脈造影術！冠脈造影僅見右冠近段輕度狹窄（圖5）。

圖5：冠脈造影圖片

患者發生室速室顫后第1天、第2天我們分別記錄了心電圖，心電圖提示下壁導聯ST段明顯回落。

圖6：室顫后第1天

圖7：室顫后第2天

室速室顫后心肌標志物及電解質變化。

那么問題來了！本例病情變化的原因是什么？心電圖有哪些啟示？

患者進食20min后出現胸悶、血壓降低。我們初步猜測是因為患者進食了較大量的食物和水，胃腸道消化食物的過程中，迷走神經興奮，導致系列改變。因該種患者較少見，我們查詢既往文獻，希望獲得一些啟發。

2018年日本學者在EHJ雜志上報道過一例個案。患者為一位50歲男性，行走途中突然意識喪失倒地。他既往無冠心病危險因素，無暈厥和猝死家族史。行心肺復蘇，AED連接后顯示室顫，除顫后仍反復室顫。除顫6次后室顫終止，可見ST段抬高。該患者電解質、cTnI沒有明顯異常。

圖8：室顫終止后心電圖

本病例中，作者同樣給患者做了冠脈造影檢查，冠脈造影未見異常，但在冠脈內注射20μg乙酰膽堿后左前降支（LAD）遠段出現狹窄。

圖9：注射20μg乙酰膽堿后LAD遠段出現狹窄（黑色箭頭）

綜合考慮，該患者發生室速、室顫、暈厥，極有可能為冠脈痙攣所致。對于冠脈痙攣，有以下診斷標準：

一過性冠脈狹窄>90%，伴胸痛癥狀或缺血性心電圖改變，心電圖改變：相鄰2個導聯ST段抬高或壓低>0.1mV；

輸注硝酸鹽后痙攣緩解，且心電圖變化和癥狀緩解；

激發試驗：乙酰膽堿或麥角新堿注入冠脈，出現一過性冠脈狹窄>90%伴缺血癥狀和/或心電圖改變；

關于激發試驗的劑量存在爭議，文獻中使用的劑量包括：乙酰膽堿常規20μg，還是逐漸加量20μg-50μg-80μg不超過200μg？或麥角新堿20μg，40μg，80μg。

那么該文獻對我們有什么啟示呢？或者說與我們文中的患者有什么共通之處？

患者進食后，胃腸道消化食物的過程中，迷走神經興奮，分泌乙酰膽堿增多，進而誘發了冠脈痙攣缺血！同樣，這也可以解釋患者發病時出現的房顫伴逸搏心率，因為迷走神經興奮抑制了房室結的傳導所致。

回顧這兩個病例，我們對冠脈痙攣，也就是變異型心絞痛的機理或許就有了感性的認識，也更好理解為什么變異型心絞痛大多發生在半夜或早餐靜息時，因為這些時候迷走神經支配占主導地位，而心臟迷走神經節后纖維末梢釋放的神經遞質恰恰是乙酰膽堿！

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責任編輯：銀子

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