作者 | 樂清

來源 | 賽柏藍器械

醫保監管端口前移，從“萌芽”階段阻擊欺詐騙保。

01

醫保智能監控落地

試點醫院名單公布

7月23日，國家醫保局發布《國家醫療保障局辦公室關于公布智能監管改革試點地區和試點單位的通知》（簡稱《通知》，完整附文末）。

今年4月，國家醫保局發布《關于開展智能監管改革試點的通知》，提出將參加試點的定點醫藥機構建設成為國家醫保局“兩庫”開發建設、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標桿”。

根據最新《通知》，此次智能監管改革試點覆蓋全國92個地區（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍內試點）、試點定點醫藥機構359家。具體如下：

根據國家醫保局《關于開展智能監管改革試點的通知》，試點內容包括“兩庫”建設、事前提醒、事中審核、事后監管場景監控數據、應用和歸集等7大試點目標。

今年5月，國家醫保局發布《國家醫保局關于公開發布第一批智能監管“兩庫”規則和知識點的公告》，涉及5類規則對應明細，共計11290條（詳見：）。

7月22日，國家醫保局又公布《第二批智能監管“兩庫”規則和知識點的公告》，宣布完成了“手術項目未按規定折價收費”規則對應知識點明細（共計378條）的意見征求和修訂完善工作。

按照國家醫保局部署，此次試點單位需通過改造3101、3103兩個接口實現與醫保部門智能監管子系統的對接。

基于信息技術 路徑打通， “兩庫”和 醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊都將被置入試點單位，實現 將不合規的行為消除在“萌芽”階段。相較外部監管，該模式更能從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。

針對該類智能化監管，許多醫療機構都表示樂意積極參與。山東某公立醫院醫保秘書對賽柏藍器械表示：“近年來醫保改革在加速推進，院內醫保辦對各類新政的理解有時候難免不夠透徹，依托智能監控能夠減少因信息不對稱造成的非主觀醫保違規，除了幫助醫院主動合規發展外，也能緩解院內跨部門間的額外矛盾。”

02

醫保監管新時代來臨

醫院、企業都將受益

智能系統在醫保監管方面的能效已被驗證。

今日（7月24日），國務院新聞辦公室“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上提到，今年以來智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。

根據國家醫保局《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》，2024年全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

醫保智能監控的構想已提出多年，基于快速、高效推進的愿景，國家醫保局表示，依托醫保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點醫藥機構免費接入、調用。

另一方面，對于業務規模大、復雜程度高、信息技術實力強的大型醫療機構，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統中，進一步提高事前提醒的效率和準確性。

基于“兩條腿走路”的框架設計，在加速縮小地區間信息化建設差異的同時，也從機制上為頭部醫院保留相對獨立性和自由度。

《中國醫療保險》近期發文指出，加強醫保基金監管的角度規范醫療服務行為，并不是要消滅“個性化”，而是要促進醫療服務行為在遵循臨床路徑和診療規范的基礎上，實現“個性化”與“規范化”相結合。

以兩庫為代表的智能手段，輻射影響并不局限在基金監管層面，其能夠與醫保支付端改革形成聯動，DRG即為代表之一。

在DRG付費模式下，醫院面臨明確的費用總額控制目標。依托兩庫等智能監控，醫院醫保合規支付的困境將迎來破解， 從而保障醫院DRG付費可持續運行，而這將直接賦能醫院經營。

對于醫 院而言，最直接的影響就是結余留用空間增大。去年發布的DRG/DIP2.0方案中明確提到，要按協議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算。

而基于DRG/DIP平穩運行，其特例單議、除外支付的機制便有更大能力推動創新藥械發展，企業端也將憑此受益。

智能監控時代的來臨，宣告醫保基金監管拉升至全新維度，此次的92個試點地區（359家試點單位）將作為“試驗田”，積累的自查自糾經驗將成為后續全國推廣的基石。

附：

內容溝通：于中瑾（微信 nrzx0321